Йогатерапия. Хатха-йога как метод реабилитации

Нефрон – морфофункциональная единица почки. В каждой почке содержится около миллиона нефронов. В состав нефрона входит капсула Шумлянского – Боумена, или почечный клубочек, в котором происходит образование первичной мочи (около 180 литров в сутки) – этот процесс называется фильтрацией. Далее первичная моча поступает в извитые канальцы и петлю Ген-ле, где происходят процессы концентрации мочи – бо?льшая часть её всасывается обратно (этот процесс называется реабсорбцией). Кроме того, в петле Генле имеет место процесс секреции – выделения в просвет канальцев веществ, подлежащих удалению из организма. Итак, моча окончательно формируется за счёт трёх процессов:

• фильтрация в капсуле Шумлянского – Боумена (образование первичной мочи); здесь через почечный фильтр проходят вода и растворённые в ней микроэлементы, мелкие белковые молекулы и другие органические вещества с небольшой молекулярной массой. Почечный фильтр в норме не должен пропускать крупные белки, клетки крови и углеводы. Некоторые вещества проходят через клубочковый фильтр, но затем подвергаются обратному всасыванию в канальцах и поэтому также отсутствуют во вторичной моче;

• реабсорбция: обратному всасыванию в канальцах подвергаются вода, микроэлементы, глюкоза, аминокислоты, отдельные гормональные вещества. Таким образом происходит концентрация и образование вторичной мочи – до 1,5–2 литров в сутки;

• секреция – выделение стенками канальцев нефрона во вторичную мочу различных продуктов метаболизма.

Почечная недостаточность

Перечисленные выше функции почек могут нарушаться при ряде заболеваний. Состояние, при котором страдает экскреторная функция почек (выведение ими продуктов белкового обмена и некоторых токсичных метаболитов), а также другие функции почек, называется почечной недостаточностью (ПН).

Почечную недостаточность можно разделить на острую (ОПН) – в этом случае пациент нуждается в срочной интенсивной терапии, направленной на восстановление функции почек и на удаление из организма токсических продуктов обмена, – и на хроническую (ХПН) – в этом случае функция почек утрачивается постепенно, вследствие длительно текущих заболеваний.

В настоящее время в клинической медицине вместо термина «ХПН» применяется более широкий термин хроническая болезнь почек (ХБП).

Почечная недостаточность сопровождается накоплением в организме токсических продуктов обмена веществ, нарушениями водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия и вследствие этого – разнообразными расстройствами функций других органов и систем.

К развитию хронической почечной недостаточности могут приводить различные заболевания: гломерулонефрит, пиелонефрит, диабетическая нефропатия, системная красная волчанка, поликистоз почек, амилоидоз почек и другие. В результате длительно текущих воспалительных, склеротических и дегенеративных процессов в паренхиме (ткани) почек происходит снижение фильтрации и в конце концов гибель нефронов, которые являются основной функциональной единицей почки.

При заболеваниях почек поражаться могут как почечные клубочки, так и канальцевая система. В развитии хронической почечной недостаточности первичным и основным фактором часто выступает поражение клубочков.

Гломерулонефрит

Одним из заболеваний, наиболее часто приводящих к ХПН, является гломерулонефрит (glomerulus – клубочек, nephritis – воспаление почек) – заболевание, при котором ведущим патогенетическим фактором является иммунное воспалительное поражение почечных клубочков, постепенное снижение фильтрационной способности почек, приводящее к хронической почечной недостаточности той или иной степени.

Гломерулонефрит – заболевание, развивающееся при непосредственном участии иммунной системы. Пусковым фактором может быть инфекция, чаще стрептококковая (хотя возможны и любые другие варианты – стафилококковая, вирусная и т. д.). В ответ на инфекцию иммунная система вырабатывает антитела (специфические белковые комплексы, которые обладают сродством к структурным компонентам чужеродных микроорганизмов и за счёт этого обеспечивают их разрушение). В силу различных факторов антитела, направленные против инфекционного агента, обладают аналогичным сродством к компонентам почечных клубочков. В результате иммунный ответ, направленный против инфекции, поражает также мембраны капсулы Шумлянского – Боумена и в клубочковом аппарате почек запускается иммунное воспаление.

Механизмы иммунологических реакций, запускаемых инфекционным возбудителем и направленных на поражение почечных клубочков, в деталях могут быть различны. Однако в результате всей совокупности сложных иммуннопатологических процессов поражается фильтрационный аппарат почек. Это приводит к тому, что ухудшается и снижается фильтрация тех веществ, которые должны свободно проходить через почечные клубочки, например воды, – поэтому количество образующейся мочи уменьшается, в организме развиваются задержка жидкости и отёки. В то же время фильтрационный аппарат начинает пропускать высокомолекулярные белки, что приводит к массивным потерям белка с мочой и развитию белкового дефицита.

В клинической картине гломерулонефрита обычно выделяют три синдрома:

• отёчный – возникает вследствие задержки воды в организме, а также по причине снижения онкотического давления крови (белки удерживают воду в кровеносном русле, при потере белка с мочой и снижении количества протеинов плазмы вода переходит из крови в ткани). Прибавка массы тела из-за задержки жидкости может достигать 15 килограммов и более;

• мочевой – снижение количества выделяемой мочи (олигоурия), появление в моче патологических количеств белка (протеинурия), эритроцитов (гематурия);

• гипертензивный – повышение артериального давления, в основе чего лежит активация ряда гормональных механизмов, а также задержка жидкости.

В течении гломерулонефрита выделяют острую и хроническую стадии. В острой стадии в той или иной степени проявляются основные синдромы, описанные выше (отёчный, мочевой, гипертензивный), далее в результате лечения в большинстве случаев удаётся устранить проявления заболевания, оно входит в стадию ремиссии и течение процесса приобретает хронический характер. Острый гломерулонефрит у детей в большинстве случаев заканчивается выздоровлением – 87,1 % всех наблюдений [44]. Течение хронического гломерулонефрита на протяжении многих лет и десятилетий может быть бессимптомным, без нарушения функций почек. Однако в значительном проценте случаев хронический гломерулонефрит приводит к постепенному снижению фильтрационной способности почечных мембран и развитию хронической почечной недостаточности.

Лечение гломерулонефрита – одна из наиболее сложных проблем современной нефрологии. По словам И. Е. Тареевой, «при лечении гломерулонефрита прежде всего встаёт задача оценить, насколько велика активность процесса и возможность прогрессирования нефрита и оправдывает ли она риск тех или иных терапевтических воздействий». Под «риском терапевтических воздействий» имеются в виду осложнения и побочные эффекты от применения основных групп лекарственных средств, применяемых для лечения гломерулонефрита, – глюкокортикостероидов, цитостатиков, антикоагулянтов. Однако следует понимать, что, несмотря на потенциальную возможность развития побочных эффектов терапии, своевременно назначенное лечение позволяет быстро прервать патологический иммунный процесс, купировать клинические проявления острого гломерулонефрита, избежать развития острой почечной недостаточности и её осложнений. Поэтому тактику лечения острого и хронического гломерулонефрита, схемы и дозировки назначаемых препаратов определяет врач-нефролог.

Йогатерапия при гломерулонефрите не является основным методом и носит вспомогательный характер. Однако корректно построенная практика может значительно повысить качество жизни, улучшить функционирование сопредельных систем и органов. В острой и хронической фазе гломерулонефрита тактика йогатерапии кардинально различается.

В острую стадию гломерулонефрита практика каких-либо физических упражнений противопоказана. Пациент должен соблюдать постельный режим. Возможно использование техник релаксации (шавасана, йога-нидра), уджайи в положении лёжа.

При хроническом гломерулонефрите вне обострения арсенал доступных техник значительно расширяется. Практика йоги при хроническом гломерулонефрите будет существенно различаться в зависимости от наличия или отсутствия почечной недостаточности, её степени и сопутствующих этому методов лечения.

Йога и хроническая почечная недостаточность

В настоящее время при прогрессировании ХПН до терминальной (конечной) стадии используется два варианта заместительной почечной терапии: диализ и трансплантация донорской почки.

Случаи ХБП (хронической болезни почек) – гломерулонефрита и других заболеваний, приводящих к ХПН, можно разделить на несколько групп:

1) течение заболевания без ХПН;

2) ХПН умеренной степени, не требующая терапии диализом;

3) терминальная ХПН с диализной терапией;

4) трансплантированная почка.

Йогатерапевтический подход к пациентам из разных групп также будет различен.

При бессимптомном течении без ХПН ограничений в практике йоги не требуется – возможна практика в общей группе.

При умеренной ХПН, не требующей терапии диализом, также возможно построение разносторонней практики йоги. Часто пациенты с ХПН страдают ренальной (почечной) артериальной гипертензией, поэтому следует осмотрительно относиться к включению в практику симпатотонических техник (капалабхати, бхастрика, активные динамические виньясы, сурья-бхедана) и вводить их под контролем артериального давления и с применением адекватных компенсирующих (парасимпатических) техник. Предположения, что отдельные техники йоги (асаны на разгибание, перевёрнутые асаны) могут улучшить работу почек и процессы клубочковой фильтрации, не получили никакого достоверного подтверждения. Аутоиммунное поражение клубочковых мембран и процессы фильтрации не зависят от локального почечного кровообращения (которое, как предполагается, мы можем улучшить с помощью выполнения асан). Цель практики йогатерапии у данной категории пациентов – прежде всего улучшение качества жизни, стабилизация уровня артериального давления на нормальных цифрах. Нельзя исключать, что регулярная практика йоги способна влиять на прогноз и темпы прогрессирования ХПН.

Случай из практики

Мужчина 45 лет. Диагноз: мезангиопролиферативный гломерулонефрит с выраженным склеротическим компонентом. ХБП 3б стадии. Вторичная артериальная гипертензия. Эрозивный гастрит в стадии ремиссии. S-образный сколиоз 1 степени.

Диагноз ГН поставлен около 10 лет назад. С тех пор – постепенное прогрессирование степени ХПН. Наиболее вероятный прогноз – трансплантация почки.

Обратился для подбора йогатерапии в декабре 2012 г. Освоен протокол «Йогатерапия позвоночника», далее поэтапно – сурья-намаскар, основной блок стоячих асан, сукшма-вьяяма, базовые дыхательные техники, йога-нидра с санкальпой, в последующем – практика хатха-йоги без существенных ограничений. С сентября 2013 г. – поэтапное введение перевёрнутых асан с контролем артериального давления, с 2014 г. – ежедневное выполнение саламба-сарвангасаны по 3 минуты; существенных сдвигов в контроле артериальной гипертензии не достигнуто (пациент продолжает приём ингибиторов АПФ). После освоения базовых дыхательных техник (полное дыхание, нади-шодхана, уджайи) – постепенное освоение кумбхак в вариантах висама-вритти и сама-вритти; длительность дыхательного цикла около 30 секунд, ежедневные сеансы длительностью по 20 минут.

На фоне практики отмечается значительное улучшение самочувствия, психоэмоционального состояния, переносимости физических нагрузок.

Терминальная ХПН с терапией гемодиализом

Данная категория пациентов требует от йогатерапевта максимально внимательного и вдумчивого отношения; оптимальный вариант занятий – индивидуальный подбор практики. Сложности построения практики йоги у данной категории больных связаны с тем, что терминальная ХПН может сопровождаться широким спектром сопутствующей патологии. Нередко пациенты, получающие терапию гемодиализом (далее – «пациенты ГД»), инфицированы вирусом гепатита С и имеют хронический гепатит, иногда с исходом в цирроз печени. Снижение синтеза витамина D почками приводит к нарушениям усвоения и обмена кальция, гиперфункции паращитовидных желёз, остеопорозу, кальцификации мягких тканей (например, может иметь место кальциноз клапанов сердца, приводящий к нарушению их функций); вследствие снижения концентрации кальция в сыворотке крови нарушаются процессы нервно-мышечной передачи, развиваются судороги и мышечные подёргивания. Нарушения выведения почками пуриновых оснований способствуют развитию подагрического артрита. Уремические токсины вызывают нарушения свёртываемости крови, в связи с чем возникает склонность к кровоточивости, образованию подкожных гематом. Может иметь место серьёзная патология сердечно-сосудистой системы: аритмии сердца (связанные в том числе с нарушениями калиево-магниевого баланса), дилатация камер сердца, снижение сократительной способности миокарда и недостаточность кровообращения. В связи со сложностью состояния больных и наличия сопутствующей патологии желательно, чтобы занятия проводил врач-реабилитолог-йогатерапевт.

Пациенты ГД проходят терапию гемодиализом в среднем 3 раза в неделю по 4–5 часов. В ходе процедуры к системе кровообращения пациента подключается аппарат гемодиализа (искусственной почки), при прохождении через который из крови удаляются токсические продукты метаболизма.

Для регулярного подключения аппарата пациенту формируется артериовенозная фистула (соединение артерии и вены в области предплечья), в части случаев это делается с помощью специального протеза-импланта. В некоторых случаях фистула установлена не в предплечье, а в другом месте, например на бедре.

В связи с абсолютной зависимостью от основного метода лечения, инвалидизирующим характером основного заболевания и нередко – необходимостью опеки у пациентов ГД часто имеют место депрессия, нарушения сна, повышенная тревожность и пониженная самооценка, проблемы в социально-личностной сфере и профессиональной адаптации.

При этом пациенты ГД, как правило, испытывают дефицит двигательной активности (ввиду реальных и мнимых ограничений, связанных с основным и сопутствующими заболеваниями, пожилого возраста, вынужденной регулярной иммобилизации на время процедур гемодиализа). Пациенты ГД имеют сниженный на 50 % максимальный уровень потребления кислорода по сравнению со здоровыми людьми, ведущими сидячий образ жизни [103].

Терминальная ХПН: общее влияние физических нагрузок и йоги

В настоящее время накоплено значительное количество исследований, подтверждающих позитивное влияние адекватной и регулярной физической активности на состояние пациентов ГД. Многие из этих исследований были рандомизированы и имели контроль [16]. По мнению некоторых исследователей, регулярная физическая активность и выполняемые упражнения – такие как плавание, велотренажёр до или во время гемодиализа, йога или тай-цзы, – могут иметь много полезных эффектов для пациентов, получающих терапию системным гемодиализом; и вопрос о том, выполняет ли пациент регулярные физические упражнения, должен быть частью рутинной оценки состояния пациента [140].

В то же время выбор объёма и характера физических нагрузок требует тщательного подхода ввиду сложности данной категории больных.

Распространённым в настоящее время вариантом применения физических нагрузок в «диализной» популяции являются интрадиализные программы, то есть выполняемые непосредственно во время процедуры гемодиализа. Это имеет очевидные преимущества, так как позволяет эффективно использовать время, которое пациент неизбежно проводит возле диализного аппарата; медицинский персонал имеет возможность непрерывного контроля за правильностью выполнения упражнений пациентом. Кроме того, сложность организации групповых занятий для пациентов в недиализное время также заставляет отдать предпочтение интрадиализным методикам. С этой целью могут быть использованы адаптированные велотренажёры [16], а также силовые упражнения с утяжелением [93]. Минусом интрадиализных программ является невозможность задействовать в процессе упражнений ту верхнюю конечность, в которую имплантирована артериовенозная фистула для обеспечения внутрисосудистого доступа.

Ряд исследований посвящён влиянию хатха-йоги на состояние пациентов ГД. Так, в одно из них были включены 37 пациентов, получавших терапию системным гемодиализом и разделённых на две группы: группа, выполнявшая упражнения йоги по 30 минут дважды в неделю в течение 3 месяцев, а также контрольная группа. Оценивалась динамика таких показателей, как интенсивность боли, слабость, нарушения сна, сила захвата кисти, биохимические показатели (мочевина, креатинин, кальций сыворотки, щелочная фосфатаза, холестерин, триглицериды), а также количество эритроцитов и гематокрит. По истечении 3 месяцев в группе, выполнявшей практику йоги, зафиксировано снижение болевого синдрома на 37 %, общей слабости на 55 %, нарушений сна на 25 %, мочевины крови на 29 %, креатинина на 14 %, холестерина на 15 %, а также увеличение количества эритроцитов на 11 % и силы сжатия кистью на 15 % по сравнению с контрольной [207].