Йогатерапия. Хатха-йога как метод реабилитации

Влиянию йоги на состояние пациентов РС посвящено существенное число исследований, одно из которых проводилось на трёх рандомизированных группах больных по 30 человек, страдающих РС (йога, аэробные упражнения и контроль). В итоге качество жизни наиболее значимо улучшилось в группе йоги, аэробные упражнения также улучшили качество жизни по сравнению с контрольной группой. Исследователи настоятельно рекомендуют центрам и организациям, оказывающим помощь пациентам с РС, рассматривать вопрос о включении реабилитационных программ в постоянную работу с ними [123].

Восемь пациентов с рецидивирующе-интерметтирующей формой РС (с выраженностью заболевания до 6,0 баллов по шкале EDSS) выполняли программу упражнений йоги под руководством преподавателя дважды в неделю на протяжении 12 недель. Для оценки степени слабости и равновесия использовались шкалы Fatigue Severity Scale (FSS) и Berg Balance Scale (BBS); трёхмерный анализ походки оценивался с помощью системы Vicon 612 с шестью камерами до и после терапии. После проведения курса получены статистически значимые улучшения в равновесии, длине шага и скорости ходьбы, а также уменьшение слабости. Сила сгибателей бедра и голеностопа, подошвенного сгибателя стопы были также улучшены, но статистически незначимо. Таким образом, йогатерапия является безопасным и полезным вмешательством для уменьшения утомляемости, улучшения функций ходьбы и равновесия у больных рассеянным склерозом [119].

От 75 до 90 % больных РС отмечают повышенную утомляемость, которая существенно влияет на физическую и социальную активность, снижая качество жизни. Ряд исследований и метаанализов показывает положительное влияние практики йоги на уровень утомляемости: в рандомизированном контролируемом исследовании с участием 69 пациентов, страдающих РС (до 6 баллов по шкале EDSS), сравнивались влияние йоги Айенгара (еженедельные классы и домашние занятия), упражнений на велоэргометре и состояние контрольной группы. После 6 месяцев вмешательства выявлено отсутствие неблагоприятных событий; в обеих группах вмешательства отмечено снижение утомляемости (согласно Multi-Dimensional Fatigue Inventory) и улучшение качества жизни согласно опроснику SF-36 по сравнению с контролем. Достоверных различий между группой йоги и группой упражнений не выявлено [165].

По некоторым параметрам – таким как функция ходьбы (также часто страдающая у больных РС) – некоторые системы упражнений имеют преимущества перед йогой. В контролируемом рандомизированном исследовании показано значительное улучшение равновесия, выносливости, уменьшение утомляемости, а также улучшение показателей по шкалам депрессии и тревожности Бека в группах тредмила и йоги по сравнению с контролем; при этом группа тредмила показала улучшение теста с ходьбой на 10 метров, в то время как в группе йоги этот показатель остался неизменным [82].

Аэробные упражнения (которые могут иметь ограничения у термочувствительных пациентов) также обладают своими преимуществами. Так, аэробные возможности организма (максимальное потребление кислорода) и их развитие могут коррелировать со скоростью когнитивных процессов (оценка с помощью Symbol Digit Modalities Test); данная связь выявлена для умеренных проявлений и не выявлена для средних и тяжёлых форм рассеянного склероза [188]. Нарушения когнитивных функций при РС и методы противодействия этим нарушениям остаются актуальной проблемой неврологии и нейрореабилитации. В частности, рассеянный склероз приводит к существенной атрофии гиппокампа, что в свою очередь ведёт к мнестическим нарушениям (дефициту памяти). 50 % пациентов с РС страдают нарушениями памяти и соответствующим снижением качества жизни. На данный момент отсутствуют эффективные фармакологические методы лечения мнестических расстройств при РС. При этом аэробные упражнения улучшают память и обеспечивают развитие гиппокампа у животных (не приматов). В пилотном исследовании пациенты РС с нарушениями памяти были рандомизированы на группу неаэробных (стретчинг) и группу аэробных (велоэргометр) упражнений. Вмешательство заключалось в 30-минутных сессиях 3 раза в неделю в течение 3 месяцев. В результате в группе аэробных упражнений объём гиппокампа увеличился на 16,5 %, и на 53,7 % (!) улучшились показатели памяти; для гиппокампа также отмечено увеличение функциональной коммуникативности покоя (resting-state functional connectivity). В группе неаэробных упражнений не было изменений в объёме гиппокампа и памяти, а также не было изменений функциональной коммуникативности покоя гиппокампа. Авторы исследования делают вывод, что аэробные упражнения могут быть первым эффективным методом улучшения памяти у больных рассеянным склерозом [142].

В целом физическая активность оказывает позитивное воздействие на пластичность головного мозга, синаптическую реорганизацию и адаптацию к повреждениям мозга. Частота и интенсивность физических нагрузок – важные условия для ре-моделирования мозга и позитивного эффекта реабилитации, в связи с чем упражнения являются важным инструментом улучшения неврологических функций у пациентов с патологией нервной системы [81]. Исследования показывают, что регулярные физические упражнения могут улучшать ряд нейробиологических процессов, что позитивно сказывается на состоянии пациентов при неврологических заболеваниях, в том числе при РС. Это может быть опосредовано влиянием на выработку нейроактивных протеинов – инсулиноподобного фактора роста, который действует как нейропротективный агент; физические упражнения способны индуцировать его выработку при РС. Кроме того, физические упражнения также влияют на выработку мозгового нейротрофического фактора (brain-derived neurotrophic factor), играющего роль в формировании настроения, процессах обучения и памяти, нарушающихся при РС.

Учитывая, что дегенерация аксонов и церебральная атрофия имеют место уже в начале заболевания, применяемые с самого начала физические упражнения будут способствовать процессам нейропротекции, нейрорегенерации и нейропластичности и снижать отсроченные проявления инвалидности [212].

Таким образом, данные исследований позволяют считать, что физические упражнения в целом и хатха-йога как частный вариант реабилитации могут оказывать положительное влияние на уровень утомляемости, функции ходьбы и равновесия, уровень депрессии и качества жизни у пациентов, страдающих рассеянным склерозом. По отдельным направлениям те или иные варианты реабилитации могут иметь свои преимущества (тредмил для улучшения функции ходьбы, аэробные нагрузки для улучшения мнестических функций) и ограничения (аэробные нагрузки с повышением температуры тела для термочувствительных пациентов).

Дисфункции тазовых органов и влияние физических упражнений при РС

Расстройства функций тазовых органов – наиболее частые симптомы при рассеянном склерозе. Тазовые дисфункции можно разделить на три группы: нарушения мочеиспускания, нарушения дефекации и сексуальные дисфункции. Нарушения функции мочевого пузыря – одна из самых частых проблем при РС: почти в 10 % случаев расстройства мочеиспускания наблюдаются при дебюте заболевания как моносимптом либо в сочетании с другими проявлениями [209].

В дальнейшем, по данным разных авторов, постоянные проблемы с мочевым пузырём имеет от 50 до 90 % пациентов РС [112].

Расстройства мочеиспускания значительно снижают качество жизни пациента, его бытовую и социальную адаптацию. И хотя нарушения уродинамики при РС редко приводят к поражению почек (для чего требуется длительное и грубое нарушение оттока мочи), именно почечная патология (гидронефроз и связанная с ним почечная недостаточность, а также возникающие уроинфекции) является одной из основных причин смерти при РС [46].

Совокупность расстройств мочеиспускания при заболеваниях нервной системы принято именовать нейрогенным мочевым пузырём (НМГ). Симптоматика НМГ при РС весьма вариабельна, что связано с диффузным поражением ЦНС. Однако основные жалобы можно сгруппировать следующим образом, по мере убывания частоты встречающихся симптомов [90]:

1) императивные позывы (внезапно выраженный позыв);

2) учащённое мочеиспускание;

3) ургентное недержание мочи (внезапно выраженный позыв, сопровождающийся потерей мочи);

4) трудности при начале мочеиспускания (необходимость долгого натуживания);

5) прерывистое мочеиспускание;

6) ночной энурез.

Перечисленные жалобы характеризуют, во-первых, гиперрефлексию мочевого пузыря и чрезмерную активацию механизмов его опорожнения, во-вторых – нарушение эвакуаторной функции пузыря и несогласованную работу мышечных элементов самого пузыря и сфинктеров – так называемая пузырно-сфинктерная диссинергия [6]. Следует помнить, что все перечисленные симптомы могут быть связаны и с другими причинами, не имеющими прямого отношения к РС (воспалительные заболевания мочевого пузыря, механические препятствия оттоку мочи – такие как аденома предстательной железы, конкременты мочевыводящих путей и т. д.), то есть НМГ при рассеянном склерозе требует внимательного дифференциального диагноза для исключения состояний, которые проявляются аналогичными симптомами.

При этом отсутствие жалоб не гарантирует полноценности мочеиспускания; в исследованиях установлено, что среди 170 больных РС у 63 % больных объём остаточной мочи превышал 100 мл, однако жалобу на неполное опорожнение предъявили лишь 47 % из них; среди тех, кто утверждал, что опорожняет мочевой пузырь полностью, 83 % ошибались [90]. Это означает, что полагаться только на жалобы пациента нельзя и требуется инструментальное обследование [6].

В терапии расстройств мочеиспускания при РС помимо фармакотерапии определённую роль могут играть физические упражнения – в первую очередь задействующие мышцы тазового дна. Об эффективности подобных программ при РС говорят отдельные исследования. Так, в контролируемом исследовании продемонстрирована эффективность упражнений на мышцы тазового дна у женщин с РС и расстройствами мочеиспускания; занятия проводились дважды в неделю в течение 3 месяцев. В результате группа вмешательства продемонстрировала уменьшение количества дизурических симптомов и улучшение качества жизни по сравнению с контрольной [147].

С целью улучшения функции мышц тазового дна наряду с упражнениями могут использованы дополнительные методики (электростимуляция мышц). В контролируемом рандомизированном исследовании принимали участие 50 женщин и 30 мужчин, страдающих РС с симптомами дисфункции мочевого пузыря. Использовалось сочетание упражнений на укрепление мышц тазового дна и электрической стимуляции данной зоны. Активность мышц оценивалась с помощью поверхностной ЭМГ, выраженность симптомов дизурии – при помощи опросников. В результате дизурические симптомы были значительно уменьшены по сравнению с контролем. У мужчин улучшения были более выражены по сравнению с женщинами. Пациентам было рекомендовано продолжить выполнение упражнений на мышцы тазового дна самостоятельно [207].

В другом исследовании рассматривалось влияние упражнений хатха-йоги на функцию мочевого пузыря у пациентов РС. Кроме упражнений на мышцы тазового дна (мула-бандха) были использованы отдельные дыхательные и релаксационные техники. В программе участвовали 11 пациентов, страдающих РС и нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря; средний возраст составил 46 лет, средняя продолжительность заболевания – 17 лет. На протяжении 21 дня пациенты выполняли 2-часовую программу йогических упражнений, включая такие, как нади-шуддхи, мула-бандха, капалабхати и техники глубокой релаксации хатха-йоги. В результате программы показано значительное улучшение таких показателей, как объём остаточной мочи, частота мочеиспускания, произвольное удержание мочи и общая оценка мочеполовых расстройств. По мнению авторов, исследование демонстрирует безопасность и эффективность упражнений йоги в отношении нейрогенных расстройств мочеиспускания; подчёркивается необходимость дальнейших исследований, подтверждающих полученные результаты [172].

Изменения сексуальной функции отмечаются у пациентов РС в 35–87 % случаев, тем самым негативно влияя на качество жизни. Сексуальные дисфункции наблюдаются как в мужской популяции – эректильная дисфункция, нарушения эякуляции, реже снижение либидо, так и в женской – аноргазмия, снижение либидо, уменьшение вагинальной любрикации [101]. Патогенез сексуальных дисфункций при РС весьма сложен и, по-видимому, включает в себя как органические изменения спинного мозга, так и личностную реакцию на болезнь, изменения социальных отношений, тревожно-депрессивные расстройства.

При этом исследования показывают, что регулярное выполнение техник хатха-йоги может положительно влиять на сексуальную сферу у женщин, страдающих РС. 60 пациенток РС были рандомизированы на группу йоги и группу контроля. Группа йоги в течение 3 месяцев 2 раза в неделю выполняла программу, состоящую из медленных движений хатха-йоги, дыхательных упражнений (пранаяма) и практик сосредоточения внимания (раджа-йога). По истечении 3 месяцев обе группы были обследованы с помощью опросников для оценки и сравнения результатов с исходными данными. Исследователи обнаружили статистически достоверное улучшение физической активности и сексуальной удовлетворённости в группе йоги по сравнению с контрольной. В группе йоги было выявлено улучшение показателей, тогда как в контрольной группе были выявлены симптомы ухудшения течения болезни [160].

В приведённом исследовании не указано, какие именно техники йоги применялись и были ли использованы техники, за-действующие мышцы тазового дна. Возможно, что определённый эффект могли также оказать техники релаксации, входящие в программы хатха-йоги. Контролируемые исследования показывают, что аутогенная тренировка и мышечная релаксация, применяемые ежедневно в течение 10 недель, приводят к увеличению энергии и бодрости, а также к снижению ролевых ограничений, связанных с эмоциональными и физическими проблемами пациентов, страдающих РС [198].

Таким образом, научные исследования демонстрируют потенциал использования йогических техник при рассеянном склерозе: упражнения на мышцы тазового дна (ашвини-мудра, мула-бандха), релаксационные техники.

Практический опыт также показывает, что при дисфункциях тазовых органов положительный эффект способны оказывать упражнения йоги, задействующие диафрагму и инспираторные мышцы с созданием отрицательного давления в полостях тела и реализующие нейровисцеральную стимуляцию (уддияна-бандха, агнисара-дхаути), порой оказывая явное положительное влияние на процессы мочеиспускания. Можно предполагать модуляцию вегетативной регуляции мочеиспускания с помощью упражнений уддияна-бандха и агнисара-дхаути (ветви блуждающего нерва) и посредством техник тазового дна – мула-бандха, ашвини-мудра (крестцовое парасимпатическое сплетение).

Как видим, ряд исследований, а также практические наблюдения показывают определённую эффективность йоги при РС и положительное влияние на функции ходьбы и тазовых органов, равновесие и утомляемость, уровень депрессии и качество жизни у пациентов РС.

В одном из метаанализов была сделана попытка суммировать данные различных исследований, изучавших влияние йоги на состояние пациентов РС. Метаанализ включал 670 пациентов РС. В результате показано, что более положительные результаты по сравнению с обычным лечением краткосрочные эффекты йоги демонстрировали только в отношении утомляемости и настроения; не было найдено различий по сравнению с обычными тренировками для качества жизни, мышечных и когнитивных функций. При этом йога не была связана с серьёзными побочными эффектами [98]. Это ещё раз подтверждает, что положительное воздействие на состояние пациентов, страдающих РС, могут оказывать различные системы физических упражнений и хатха-йога является лишь одним из вариантов реабилитации – при этом не всегда самым эффективным. В определённых направлениях (такие как функции ходьбы или когнитивная сфера) другие варианты реабилитации (тредмил, упражнения на выносливость или интервальные нагрузки) могут иметь преимущества по сравнению с йогой. С другой стороны, арсенал хатха-йоги может предложить техники, отсутствующие в других системах реабилитации (такие как уддияна-бандха) и способные оказать позитивное влияние, например, на функции тазовых органов.

Ещё раз подчеркнём, что во многих исследованиях, как правило, не указывается конкретный набор применявшихся йогических техник; при этом в разных случаях РС проявления заболевания и их выраженность могут быть совершенно различными, а потому и применять одну стандартную схему к разным пациентам РС было бы неправильным. В приведённом выше метаанализе объединены разные исследования, включавшие, возможно, разные подходы к составлению йогических программ (к примеру, непонятно – содержали ли эти различные, объединённые в одном обзоре протоколы занятий только асаны и были ли туда включены техники на мышцы тазового дна, брюшные манипуляции, дыхательные упражнения и т. д.), – что со всей очевидностью нарушает принцип стандартизации метода.

Очевидно, что исследования эффективности хатха-йоги при РС должны быть направлены на изучение эффективности отдельных техник и программ, построенных по различным принципам, при тех или иных проявлениях этого заболевания, а не на применение «усреднённой йоги» при «РС вообще». Тут можно вспомнить высказывание Айриса Кимбреджа: «Поскольку рассеянный склероз влияет на каждого больного по-разному, невозможно составить единую программу упражнений, которая подходила бы для всех».

Исходя из этих соображений, следует признать, что результаты научных исследований (и даже метаанализов) порой следует воспринимать критически. В данном случае нельзя принять выводы, сделанные на основе применения разнородных йогических программ для разнородного, нестандартизованного контингента больных с различными формами РС и его разными проявлениями, – так как обобщение столь гетерогенных данных не позволяет сделать однозначные выводы.

Рассеянный склероз: общая стратегия

Подводя итог вышесказанному, можно сказать, что какой-либо стандартной общей стратегии йогатерапии при рассеянном склерозе не существует. Правильнее было бы говорить о многообразии методов физической реабилитации – хатха-йоги, аэробных нагрузок, интервального тренинга, ходьбы, – применяемых сообразно текущему состоянию пациента, термочувствительности, конкретным проявлениям заболевания. В соответствии с таким интегральным подходом из арсенала хатха-йоги может быть использован перечень техник, способных оказать влияние на функции тазовых органов, равновесие, утомляемость, уровень тревожности и депрессии.

Если всё же попытаться говорить о построении практики хатха-йоги при РС, то можно определить следующие принципы и направления:

1. Оценка термочувствительности: перед началом занятий следует выяснить, как влияют повышение температуры тела и физические нагрузки с разогревом тела на самочувствие и симптоматику РС. При наличии термочувствительности учитывать это обстоятельство при построении занятий; в помещении должно быть прохладно; выбирается режим практики, не приводящий к явному нагреву тела. У некоторых пациентов лучшей переносимости занятий способствуют предварительные холодовые процедуры (холодные обливания, обтирания).

2. При наличии атаксии (расстройств координации) имеет смысл вводить в практику упражнения на сложные сочетания простых движений (глазодвигательная гимнастика).

3. В ряде случаев существенное значение имеет освоение брюшных манипуляций (уддияна-бандха, агнисара-дхаути, наули) и техник на мышцы тазового дна (ашвини-мудра, мула-бандха), которые способны оказывать положительное воздействие при дисфункциях органов малого таза (нарушениях мочеиспускания, запорах). Данные техники имеет смысл осваивать вне зависимости от наличия явных проявлений тазовых расстройств, так как долгое время они могут протекать скрыто – например, неполное опорожнение мочевого пузыря при отсутствии каких-либо субъективных ощущений этого. Возможно, что освоение данных техник может оказывать некоторое профилактическое влияние на степень выраженности тазовых расстройств в дальнейшем.

4. При расстройствах равновесия и координации следует больше внимания уделить упражнениям на равновесие и стоячим асанам в доступных вариантах.

5. Во всех случаях в практику вводятся техники глубокой релаксации (шавасана и йога-нидра с санкальпой) для снижения уровня тревожности, улучшения качества сна и психоэмоционального состояния.

В целом практика хатха-йоги при РС подбирается исходя из текущего состояния пациента. При минимальных проявлениях заболевания (например незначительных расстройствах чувствительности) практика йоги может строиться без ограничений, возможны занятия в общей группе; помимо хатха-йоги, применим интервальный тренинг, аэробные нагрузки (велосипед, плавание, тредмил). При более выраженных и тяжёлых проявлениях РС – расстройствах координации и равновесия, головокружении, спастике мышц – программа упражнений также строится исходя из текущих возможностей: здесь может применяться цикл марджариасаны (что не всегда выполнимо для пациентов с тяжёлыми расстройствами координации), скручивания лёжа, глазодвигательную гимнастику, упражнения на мелкую моторику, брюшные манипуляции в доступных вариантах и все элементы хатха-йоги, которые пациент способен выполнять. То есть диапазон практики может быть широк: от интенсивных занятий аса-нами и пранаямой без ограничений до простейших дыхательных упражнений в положении лёжа на спине; выбор режима практики определяется проявлениями заболевания и текущим состоянием пациента.

Неврологические заболевания, нейропластичность и глазодвигательная гимнастика

Не только возможно, но даже и вероятно, что одна и та же область коры в зависимости от разносторонних связей с периферией тела может служить одновременно для различных функций.

    В. М. Бехтерев

Нервная система не является застывшей структурой, в которой одни и те же функции навсегда закреплены за конкретными отделами мозга. Нервные ткани способны к «переобучению» и освоению новых функций – как в условиях роста и созревания нервной системы, так и в условиях её повреждения при различной патологии. Данное свойство нервной системы называется пластичностью.

Нейропластичность – способность ЦНС реорганизовываться и адаптироваться к возникающим и меняющимся функциональным потребностям. Пластичность нервной системы также определяют как способность нервной ткани менять свою структурно-функциональную организацию под влиянием внешних и внутренних факторов на всех её иерархических уровнях [6].

Организация отдельных зон головного мозга меняется в соответствии с нейромоторными задачами, которые выполняются индивидуумом на данном этапе. При изучении карт головного мозга оказалось, что у скрипачей, регулярно упражняющихся в игре на инструменте, отмечается расширение зон коры, ответственных за движение пальцами левой, но не правой руки [110].

Нейропластичность является основой восстановления нарушенных функций при патологии ЦНС. Способность нервной ткани к морфологической и функциональной реорганизации, возможность какой-либо части мозга и нервной системы брать на себя другие, до того не свойственные ей функции определяет успешность реабилитации при повреждениях нервной системы.