Йогатерапия. Хатха-йога как метод реабилитации

Эмболия – более широкое понятие, означающее миграцию по сосудистому руслу инородных тел (частиц, или эмболов) с последующей окклюзией сосуда и соответствующими нарушениями местного кровообращения. В роли эмбола могут выступать жир (жировая эмболия при переломах крупных костей и травмах), фрагменты опухоли (метастатическая эмболия), воздух (воздушная эмболия вследствие подсасывания воздуха в крупные вены при их повреждении). Но наиболее частым и клинически актуальным вариантом эмболии является тромбоэмболия – здесь в роли эмбола выступает тромб или его фрагменты.

Источником тромбоэмболии чаще всего являются вены нижних конечностей и малого таза (при варикозной болезни соответствующей локализации). В этом случае тромб движется из вен в правые камеры сердца и оттуда – в лёгкие, где застревает, вызывая окклюзию сосудов малого круга кровообращения. Вследствие этого часть лёгкого выключается из процесса кровообращения и подвергается некрозу с последующим воспалением (инфаркт-пневмония). Если тромбоэмболии подвергается крупная ветвь лёгочной артерии, может произойти рефлекторная остановка сердца и мгновенная смерть.

Если источником тромбоэмболии являются левые камеры сердца (что случается при серьёзной органической патологии сердца с расширением его камер, а также при некоторых нарушениях ритма сердца), то тромб мигрирует в сосуды большого круга кровообращения – чаще всего это сосуды головного мозга, что приводит к окклюзии мозговых артерий и развитию инсульта.

Варикозная болезнь может быть причиной флеботромбоза и последующей тромбоэмболии. Факторами, способствующими тромбозу, являются длительная гиподинамия (в особенности у лежачих пациентов), приём оральных контрацептивов, обширные хирургические операции, пожилой и старческий возраст, ожирение, инсульты и тромбоэмболии в анамнезе. В некоторых случаях к флеботромбозу присоединяется воспаление венозной стенки (тромбофлебит).

Если условия для тромбоэмболии сохраняются (а полностью устранить эти условия бывает уже невозможно), то ситуация может рецидивировать и тромбы из венозного русла, периодически отрываясь, попадают в сосуды лёгких, подвергая жизнь и здоровье пациента серьёзной опасности. Такие хронические осложнения принято называть тромбоэмболической болезнью. При данном заболевании для профилактики тромбоэмболий пациентам могут имплантировать «ловушки для тромбов» – сетчатые фильтры, установленные в крупные вены (чаще всего в нижнюю полую вену, поэтому такие фильтры называют «кава-фильтр», от лат. cava – «полая»). Кава-фильтр позволяет предотвратить движение эмбола к сердцу и избежать серьёзных осложнений. Пациенты с тромбоэмболической болезнью и установленными кава-фильтрами, как правило, должны принимать антикоагулянты – препараты, снижающие свёртываемость крови; поэтому у данной категории пациентов может быть повышен риск кровотечений.

Подбор йогатерапии для пациентов, страдающих тромбоэмболической болезнью, является серьёзной проблемой. С одной стороны, варикозные изменения венозной системы требуют улучшения венозного оттока, и для этого в арсенале хатха-йоги есть ряд весьма эффективных техник. С другой стороны, улучшение и стимуляция венозного оттока могут способствовать миграции тромба (при условии его наличия в венозном русле).

Поэтому пациентов с варикозной болезнью следует делить на две категории:

1. Пациенты с неосложнённой варикозной болезнью, умеренной степенью деформации вен, отсутствием тромбов в венах нижних конечностей и малого таза (по данным допплерографического исследования), отсутствием в анамнезе эпизодов тромбоэмболии. Для данной категории пациентов может применяться протокол йогатерапии, направленный на улучшение венозного оттока (подробнее см. в разделе «Йогатерапия варикозной болезни»).

2. Пациенты с осложнённой варикозной болезнью, а именно:

• с наличием грубых деформаций венозного русла (деформация по типу «виноградной кисти»);

• с наличием «свежих» тромбов в сосудах ног и малого таза по данным допплерографии;

• с наличием в анамнезе эпизодов тромбоэмболии;

• с текущим тромбофлебитом.

Для данной категории пациентов следует применять программу занятий с исключением техник, улучшающих венозный отток (перевёрнутые асаны, брюшные манипуляции, уджайи на вдохе, активные динамические техники на нижние конечности). При имплантированном кава-фильтре исключаются интенсивные механические воздействия на область живота.

К сожалению, провести границу между этими двумя категориями пациентов в практической работе бывает не всегда просто. Однако понимание изложенных принципов может уберечь от серьёзных осложнений, спровоцированных практикой хатха-йоги. Йогатерапия наиболее эффективна на ранних стадиях варикозной болезни; в этом случае практика йоги, улучшающая венозный отток, будет играть роль профилактического фактора, препятствующего прогрессированию заболевания и улучшающего качество жизни. При развитии высокого риска тромбоэмболии возможности йогатерапии резко ограничиваются.

Йогатерапия послеоперационного лимфостаза

К системе кровообращения примыкает малозаметный, но важный участник циркуляции жидкостей в нашем теле – лимфатическая система. Частью «системы кровообращения» её называть было бы не совсем правильно. По лимфатическим сосудам движется не кровь, а лимфа – биологическая жидкость, по составу сходная с кровью, но не содержащая эритроцитов. В лимфе в большом количестве присутствуют лейкоциты, белки, жиры, углеводы и различные комплексные биологически активные вещества.

Лимфатические сосуды являются дренажной системой, отводящей избыточную жидкость из тканей. Кровеносные капилляры – чрезвычайно проницаемые сосуды, и часть плазмы из кровеносного русла постоянно «пропотевает» сквозь капиллярную стенку в межклеточное, тканевое пространство. Если в силу различных причин этот процесс усиливается, жидкость накапливается в тканях, и развивается их отёк.

Для предотвращения накопления жидкости в тканях и существует лимфатическая система. Лимфатические капилляры, в отличие от кровеносных, слепо замкнуты и расположены в межклеточных пространствах тканей. В стенках лимфатических капилляров имеются фенестры – своеобразные отверстия; сквозь «дырчатые» стенки капилляров тканевая жидкость просачивается внутрь. Происходит скапливание жидкости в просвете лимфатического капилляра; а уже далее образовавшаяся лимфа движется в сторону более крупных лимфатических сосудов. Лимфатические сосуды, всё более укрупняясь, впадают в конце концов в крупные вены – и таким образом ток лимфы дренируется в общую кровеносную систему и смешивается с кровью.

Важнейшая часть лимфатической системы – лимфатические узлы, в которых базируются, активно созревают и обмениваются информацией клетки иммунной системы. Лимфатические узлы – своеобразный фильтр на пути тока лимфы, которая постоянно «анализируется» иммунной системой на предмет наличия инфекционных возбудителей и опухолевых клеток.

Лимфатическая система – один из основных путей метастазирования злокачественных опухолей. Метастатические клетки могут перемещаться с током лимфы по организму, фиксируясь в различных органах и тканях (позвоночник, лёгкие, печень, мозг), и давать рост новым опухолевым очагам. Лимфатические узлы часто бывают первым пунктом, который поражается метастазами. Поэтому при оперативном лечении злокачественных опухолей очень часто удаляются регионарные лимфоузлы, то есть находящиеся в непосредственной близости по пути лимфатического оттока.

Так, при удалении молочной железы при оперативном лечении рака удаляют также и весь пакет подмышечных лимфоузлов. При удалении рака матки или других органов малого таза удаляется паховая группа лимфоузлов.

Разумеется, изъятие части лимфатической системы (в первую очередь лимфоузлов, а также местных лимфатических сосудов) ухудшает её дренажные функции; отток лимфы нарушается, и начинается скопление жидкости в межклеточном тканевом пространстве. Отёк ткани сдавливает как лимфатические, так и венозные сосуды, что ещё больше нарушает процессы оттока по обеим дренажным системам. Формируется патологический замкнутый круг: накопление жидкости в тканях сдавливает сосуды, а сдавление сосудов способствует накоплению жидкости и отёку тканей. В результате формируется стойкий хронический отёк конечности: после оперативного лечения рака молочной железы – отекает рука со стороны удалённой железы; после операций в области малого таза – развивается лимфостаз нижней конечности. Чем дольше сохраняется эта ситуация, тем глубже развивается гипоксия, местный ацидоз тканей, приводящий к пролиферации (избыточному развитию) соединительной ткани, или фиброзу. Фиброз формирует уже необратимые изменения в тканях, глубоко нарушая работу дренажных систем на уровне микроциркуляции.

Развитие послеоперационного лимфостаза – весьма распространённая проблема среди онкологических больных, получавших хирургическое лечение. Вместе с тем данная ситуация поддаётся вполне успешному разрешению методами йогатерапии.

Улучшение венозного и лимфатического оттока достигается, по сути, включением одних и тех же механизмов (подробнее о йогатерапии варикозной болезни можно прочитать в соответствующей главе). Та же методика, значительно улучшающая венозный отток с помощью техник, включающих мышечный насос конечностей (динамическая практика, задействующая периферические мышечные группы, исключение из практики длительных фиксаций в стоячих асанах и асанах, повышающих давление в брюшной полости), а также увеличивающих присасывающее действие грудной клетки на вдохе (развитие механизмов полного дыхания, уджайи на вдохе и т. д.), может успешно применяться и при развитии послеоперационного лимфостаза.

Чем раньше начинается практика йогатерапии, направленная на улучшение работы лимфатической и венозной системы, тем лучше будут результаты. При развитии тканевого фиброза (обычно в течение нескольких лет после хирургического вмешательства) успехи йогатерапии будут уже значительно скромнее.

Случай из практики

Женщина 60 лет. Диагноз: состояние после мастэктомии справа по поводу рака молочной железы (2006), экстирпации матки, овариэктомии по поводу рака эндометрия (2010).

Послеоперационный лимфостаз правой верхней конечности, левой нижней конечности.

В возрасте 55 лет проходила комплексное лечение по поводу рака молочной железы (мастэктомия, химиотерапия). После оперативного лечения развился лимфостаз правой верхней конечности (со стороны удалённой железы и регионарных лимфоузлов).

В возрасте 59 лет диагностирован рак матки, по поводу чего проведена операция по удалению матки и яичников, проведены курсы химиотерапии. В отдалённом послеоперационном периоде развился лимфостаз левой ноги – значительный отёк стопы и голени, приём венотоников (детралекс) давал незначительный эффект.

Практика йогатерапии с февраля 2011 г. Практика ориентирована на улучшение венозного возврата из конечностей – динамическая работа мышцами голеней, стоп, кистей; существенное место в практике имели дыхательные техники, также направленные на улучшение венозного возврата – уджайи на вдохе, суставные вьяямы на грудную клетку, полное дыхание. Уджайи на выдохе исключалось. Варианты навасаны применялись только в динамических режимах. Также применялись положения тела с возвышенным положением конечностей в сочетании с динамической работой периферических мышечных групп.

В течение первого же месяца занятий отмечена положительная динамика – уменьшился отёк левой нижней конечности, несмотря на прекращение приёма венотоников. Пациентка стала использовать предметы гардероба – обувь, брюки, – которые в последний год не могла носить из-за отёка ноги.

В дальнейшем – прогрессирование положительного эффекта. В жаркий сезон летом – относительное транзиторное ухудшение, однако состояние нижней конечности и степень отёка всё равно лучше, чем до начала занятий, причём без приёма венотоников.

На протяжении всего периода занятий положительная динамика наблюдалась только со стороны нижней конечности. Со стороны правой руки существенного улучшения добиться не удалось.

Возможности йогатерапии при нарушениях венозного и лимфатического оттока многократно подтверждены практикой. Данный случай демонстрирует эффективность метода при существенных изменениях со стороны лимфодренажной системы, в том числе и после удаления всех регионарных лимфоузлов.

5. Йога при заболеваниях нервной системы

Общие понятия и принципы постинсультной реабилитации

Инсульт можно определить как нарушение функций определённой области головного мозга сосудистого генеза [48]. Инсультом также называют острое нарушение мозгового кровообращения, приводящее к повреждению тканей мозга и развитию соответствующей симптоматики.

Окклюзия – препятствие кровотоку через сосуд; артериальная окклюзия может развиваться вследствие тромбоза, эмболии или внешнего сдавления сосуда опухолью, отёком и т. п.

Инфаркт – некроз тканей вследствие артериальной окклюзии и прекращения артериального кровоснабжения. Инфаркт может развиваться в любом органе и ткани (инфаркт миокарда, инфаркт лёгкого, мозга и т. д.).

Выделяют следующие типы инсульта:

• ишемический инсульт (инфаркт мозга) – 80–83 % всех случаев;

• геморрагический инсульт (внутримозговое кровоизлияние) – 10–12 %;

• субарахноидальное кровоизлияние (кровоизлияние под паутинную оболочку) – 7–8 % случаев.

Ишемический инсульт является по сути инфарктом мозга, то есть развивается вследствие того, что прекращается артериальное кровоснабжение какой-либо зоны мозга. Это в свою очередь обусловлено одной из трёх основных причин:

1) артериальный тромбоз (образование тромба в просвете сосуда с последующей окклюзией сосуда; чаще всего тромб возникает в области атеросклеротической бляшки);

2) тромбоэмболия (образование тромба в других отделах сердечно-сосудистой системы – чаще всего в левых камерах сердца при серьёзной органической патологии сердца; миграция тромба в сосудистое русло мозга с последующей окклюзией мозговой артерии);

3) системное падение артериального давления, общее критическое снижение кровоснабжения тканей головного мозга.

Геморрагический инсульт развивается вследствие разрыва артериального сосуда, кровоизлияния и образования гематомы в ткани мозга, что приводит к сдавлению мозгового вещества и гибели соответствующей зоны мозга.