Йогатерапия. Хатха-йога как метод реабилитации

Рис. 2

Таким образом, расширение ЧЛС (рис. 2) может свидетельствовать об аномалиях развития, а также о повышении давления в мочевыводящих путях (вследствие разнообразных причин, изложенных выше). У пациентов с расширением ЧЛС, как правило, изменена уродинамика и давление в разных отделах МВП отличается от нормального.

Нарушения уродинамики в сочетании с мочекаменной болезнью могут вызывать резкое расширение ЧЛС; при этом повышение давления в чашечках и лоханках приводит к сдавлению ткани почки, её атрофии и прекращению нормального функционирования. Такое состояние называется гидронефрозом.

Йогатерапия хронического пиелонефрита приобретает актуальное значение в стадии ремиссии. При течении острого пиелонефрита либо при обострении хронического необходимо проводить лечение медикаментозно, под руководством врача-специалиста.

Основная стратегия йогатерапии направлена на профилактику обострений и должна достигать перечисленных ниже целей:

• улучшение уродинамики и стимуляция нормального пассажа мочи;

• нормализация регуляции деятельности мочевыводящих путей;

• профилактика восходящей инфекции;

• улучшение общего и местного иммунитета;

• нормализация общего психофизиологического тонуса.

При построении безопасной практики следует учитывать уже имеющиеся осложнения или сопутствующие проблемы в мочевыводящей системе. Это необходимо для понимания того, какие техники могут быть противопоказаны.

Работая с пациентами, страдающими заболеваниями мочевыводящей системы, всегда необходимо поставить вопрос о целесообразности применения перевёрнутых асан. У пациентов с пиелонефритом, мочекаменной болезнью, деформациями и расширениями мочевыводящих путей (а подобные сочетания встречаются в практике довольно часто) изменение гравитационных условий в разных отделах МВП может ухудшить и без того нарушенные процессы уродинамики. Предугадать, какое именно в каждом конкретном случае влияние окажут перевёрнутые положения на уже нарушенную уродинамику, очень сложно.

Поэтому, приступая к составлению программы занятий для урологического больного, следует учитывать данные ультразвукового исследования почек и мочевыводящей системы. Расширение чашечно-лоханочной системы, гидронефроз, конкременты (мочевые камни), а также аномалии развития мочевыводящей системы могут быть противопоказаниями к выполнению перевёрнутых асан. В данном случае решение о применении перевёрнутых асан должно приниматься совместно с врачом-специалистом.

Для улучшения уродинамики могут быть полезны все основные категории асан: прогибы (бхуджангасана, сарпасана, уштрасана, матсиасана и т. п.) – сжатие и повышение давления на забрюшинное пространство, в котором располагаются почки и мочевыводящие пути; наклоны (уттанасана, пашчимоттана-сана, джану-сиршасана и т. п.) – мягкое растяжение забрюшинного пространства и клетчатки, окружающей мочевыводящие пути; скручивания (маричиасана, ардха-матсиендрасана, варианты «паривритта» стоячих асан) – также поочерёдно сжимающие и растягивающие область мочевыводящей системы, – будут стимулировать моторику МВП и способствовать более активному пассажу мочи.

При отсутствии органических изменений мочевыводящих путей и в стадии ремиссии пиелонефрита выполнение перевёрнутых асан с умеренным временем фиксации (от 1 до 5 минут) также могут способствовать улучшению уродинамики.

Для профилактики восходящей инфекции (в особенности это касается женского пола) следует вводить в практику техники, работающие с мышцами тазового дна (ашвини-мудра и мула-бандха) – что позволит поддерживать оптимальный тонус мышц тазового дна, положение тазовой диафрагмы и органов малого таза.

Для нормализации давления в брюшной полости и улучшения уродинамики обязательно следует использовать техники, улучшающие работу кишечника и ликвидирующие запоры: брюшные манипуляции, цикл паванамуктасаны. Нормализация работы кишечника будет также способствовать восстановлению его микрофлоры и улучшению состояния общего и местного иммунитета.

Таким образом, в стадии ремиссии хронического пиелонефрита применяется сбалансированная практика асан, включающая все основные направления: прогибы, наклоны, скручивания в статическом и динамическом режимах; брюшные манипуляции; мула-бандху в статическом и динамическом режимах. Обязательно рассматривается целесообразность применения перевёрнутых асан при условии отсутствия органических изменений ЧЛС. Для сбалансированной работы вегетативной и эндокринной систем в регулярную практику вводятся базовые дыхательные и релаксационные техники.

При хроническом воспалительном процессе мочевыводящих путей весьма существенным является вопрос о проведении курсов противомикробной и мочегонной терапии; в этом случае оптимальным является комплексный подход, сочетающий методы йогатерапии и фитотерапии.

Йога и нефроптоз

Термин «нефроптоз» происходит от слов nephros – «почка» и ptosis – «опущение». То есть «нефроптоз» дословно можно перевести как «опущенная почка». В клинической практике применяются и другие термины – такие как «блуждающая почка», поскольку при перемене положения тела (сидя и лёжа) расположение почек меняется, и при патологии нормальная, физиологическая подвижность почек может увеличиваться.

Почка – парный орган, расположенный в забрюшинном пространстве (то есть вне брюшной полости, ближе к задней поверхности тела), в области XI–XII грудных и I–IV поясничных позвонков. Правая почка обычно находится несколько ниже левой, так как тесно контактирует с печенью.

В задачи данной главы не входит детальный обзор анатомии и функций почек – при необходимости эти данные можно найти в соответствующих руководствах. Следует лишь заметить, что от расположения почек зависит работа мочевыводящих путей и ряд других физиологических процессов, поэтому нефроптоз может быть причиной разнообразных проблем и в этих случаях требует коррекции.

Перечислим факторы, за счёт которых осуществляется фиксация почки:

• жировая капсула почки, или паранефральная клетчатка, – жировая ткань, окружающая почку, способствует её фиксации;

• мышечное ложе почки, включающее большую поясничную мышцу (musculus psoas major, которая начинается от XII грудного и I–IV поясничных позвонков и, направляясь вниз, соединяется с повздошной мышцей) и квадратную мышцу поясницы (musculus quadratus lumborum, которая начинается от нижних краёв рёбер сзади и направляется вниз, заканчиваясь на гребнях подвздошных костей сзади);

• связочно-фасциальный аппарат почки – почечная фасция обхватывает почку и фиксирует её к задней брюшной стенке, а также соединяется со связками, обеспечивающими фиксацию почки относительно других внутренних органов (справа – печёночно-почечная связка, слева – селезёночно-почечная связка и другие);

• внутрибрюшное давление, формируемое мышцами брюшного пресса;

• почечные сосуды (почечная артерия и почечная вена, входящие в «ворота почки»).

Из перечисленных факторов, фиксирующих почку, в развитии нефроптоза наибольшее значение имеют: дефицит жировой ткани в организме и уменьшение объёма жировой паранефральной клетчатки, снижение внутрибрюшного давления вследствие слабости мышц брюшного пресса, врождённые особенности соединительной ткани, приводящие к слабости связочного аппарата почки. Определённое значение может также иметь относительная слабость и уменьшение в объёме элементов «мышечного ложа» почки (большая поясничная и квадратная мышца поясницы).

В своём развитии нефроптоз может претерпевать 3 стадии, сопровождающиеся определённой симптоматикой:

1. Первая стадия нефроптоза может быть бессимптомной или проявляться тупыми болями в поясничной области, усиливающимися при движении, физической нагрузке и исчезающими в горизонтальном положении тела. По мере прогрессирования заболевания боли могут принимать более распространённый характер, сопровождаясь иррадиацией в живот, в поясничную область.

2. Вторая стадия нефроптоза, помимо болевого синдрома, сопровождается патологическими изменениями анализов мочи, что связано с нарушением венозного оттока из почки, переполнением её сосудистого русла и проникновением в мочу клеточных элементов крови (эритроцитов и лейкоцитов). При смещении почки вниз меняется расположение почечных сосудов, происходит изменение их нормального диаметра и проходимости; это ведёт к венозному застою в почке, а также к нарушению её артериального кровоснабжения. Почка очень чувствительна к уровню собственного артериального кровоснабжения и в случае его снижения увеличивает выработку собственного гормона (ренина), запускающего синтез гуморальных веществ, повышающих тонус артерий (ангиотензина-2) и способствующих задержке почками натрия и воды (альдостерона); всё это в итоге приводит к повышению артериального давления.

3. Третья стадия нефроптоза характеризуется постоянными болями, не проходящими в положении лёжа. Кроме того, вследствие ротации почки и глубокого смещения её вниз (в область таза) могут иметь место перегибы и перекруты не только почечных сосудов, но и мочеточника. Это способно приводить к серьёзным нарушениям оттока мочи, стойкому повышению давления в чашечно-лоханочной системе, её расширению, сдавлению почечной паренхимы и снижению нормальной функции почки.

Вследствие венозного и лимфатического застоя, а также по причине нарушений уродинамики наиболее частым осложнением нефроптоза является пиелонефрит – восходящая инфекция мочевыводящих путей и почечной паренхимы. Кроме того, препятствия на пути оттока и застой мочи предрасполагают к кристаллизации солей и прогрессированию мочекаменной болезни.

В далеко зашедших стадиях нефроптоза методом выбора может быть оперативное вмешательство (нефропексия, или подшивание почки). На начальных стадиях нефроптоза методом выбора будут различные варианты физической реабилитации, включая йогатерапию.

Тактика йогатерапии определяется следующими направлениями.

Укрепление мышц, формирующих ложе почки, – в первую очередь большой поясничной и квадратной мышцы поясницы. Есть данные, свидетельствующие о том, что у пациентов с нефроптозом, сопровождающимся болевыми поясничными синдромами, в 98 % случаев диагностируется гипотонус подвздошно-поясничной мышцы со стороны нефроптоза [50]. Для укрепления подвздошно-поясничной мышцы следует вводить в практику парипурна-навасану, урдхва-прасарита-падасану, уттхита-хастападангхуштасану, дандасану, а также ардха-паванамуктасану в «силовом» варианте с упором рук в согнутое колено. Квадратная мышца поясницы, приближающая нижние края задних отделов рёбер к задним гребням подвздошных костей таза, будет активно задействоваться в силовых прогибах лёжа на животе (сарпасана, нираламба-бхуджангасана, шалабхасана), при глубоком выдохе с уджайи (так как это одна из экспираторных мышц), а также одностороннее включение квадратной мышцы поясницы будет иметь место при выполнении боковых наклонов (тирьяка-тадасана) и боковых упоров (васиштхасана). Следует помнить о том, что асаны, задействующие подвздошно-поясничную мышцу, способны увеличивать поясничный лордоз и потому должны с осторожностью применяться у лиц с патологией поясничного отдела позвоночника. При применении асимметричных положений, задействующих квадратную мышцу поясницы, необходимо учитывать наличие и степень сколиотических искривлений. Все пациенты с нефроптозом имеют рефлекторный дисбаланс мышц поясничной области [50], что может быть причиной нервно-мышечных болевых синдромов, функциональных сколиотических искривлений поясничного и грудного отделов; это обстоятельство следует учитывать при построении практики. Облегчение болевого синдрома может обеспечиваться не только нормализацией положения почки, но и за счёт устранения патологических рефлекторных, висцеро-моторных связей. Поэтому поясничная группа мышц, включая глубокие (подвздошно-поясничные), может нуждаться не только в укреплении, но и во всесторонней проработке, в том числе методами постизометрической релаксации; в некоторых случаях оптимальный эффект могут оказывать и асимметричные воздействия.

Укрепление мышц брюшного пресса – с целью повышения внутрибрюшного давления и большей фиксации почек. Используются варианты ардха-навасаны, васиштхасаны в статическом и динамическом вариантах.

Восстановление нормального положения почек – перевёрнутые асаны в различных вариантах. Данное направление не является определяющим в успехе йогатерапии, однако гравитационные воздействия помогают на время вернуть органы в их естественное положение, улучшить венозный и артериальный кровоток, снять нагрузку со связочного аппарата на время фиксации асаны. Следует помнить, что перевёрнутые асаны могут быть противопоказаны при расширениях чашечно-лоханочной системы и явных нарушениях уродинамики.

Устранение дефицита жировой ткани с целью формирования жировой капсулы почки может быть достигнуто коррекцией йогической практики с устранением чрезмерно нагрузочных, энергозатратных элементов – предпочтительна статическая практика асан с акцентом на релаксацию, короткими компенсирующими шавасанами, регулярной глубокой релаксацией; из дыхательных техник следует отдать предпочтением таким, как чандра-бхедана, уджайи в варианте висама-вритти (1:2, то есть с удлинённым выдохом), брамари. Из вспомогательных средств при дефиците жировой ткани могут применяться ежедневный масляный самомассаж, фитотерапевтические назначения с использованием анаболических растений. Большое значение имеют нормализация ночного сна, рациональный распорядок труда и отдыха, полноценное питание.

Возможности йогатерапии при хронической почечной недостаточности

Краткий анатомо-физиологический обзор.

В норме почки выполняют ряд важнейших физиологических функций:

• экскреторная (экскреция – выделение во внешнюю среду). Почки фильтруют из плазмы крови и выделяют в мочу многие конечные продукты метаболизма, в том числе азотсодержащие продукты белкового обмена (креатинин и мочевину), продукты распада гормонов, лекарственных и многих других веществ. Это важнейшая функция почек, обеспечивающая выведение из организма множества токсичных веществ, накопление которых в течение одних-двух суток может привести к тяжелейшей интоксикации и впоследствии к смерти;

• инкреторная – функция выделения во внутреннюю среду организма биологически важных и активных веществ – к примеру, почка чувствительна к уровню эритроцитов – переносчиков кислорода, так как почки потребляют много кислорода по сравнению с другими органами; при снижении количества эритроцитов почка выделяет эритропоэтин, стимулирующий работу костного мозга, образование и выход в кровеносное русло эритроцитов;

• гемодинамическая функция почек – регуляция и поддержание артериального давления. Это происходит различными путями – при снижении почечного кровотока активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС): за счёт выделения почками ренина включаются эндокринные механизмы, повышающие системное артериальное давление (в том числе в почечных артериях);

• регуляция водно-солевого баланса: за счёт сложных механизмов нервной и гуморальной регуляции почки способны менять процессы выведения воды и натрия, калия и других электролитов из организма, тем самым меняя объём циркулирующей крови и уровень артериального давления;

• функция поддержания кислотно-щелочного равновесия. За счёт избирательного выделения и задержки веществ, меняющих кислотность внутренней среды, почки регулируют и поддерживают одну из важнейших внутренних констант – кислотность крови;

• функция поддержания ионного равновесия. Сложное соотношение концентрации в крови и других биологических жидкостях различных ионов – калия, натрия, кальция, магния, хлора и прочих микроэлементов – поддерживается за счёт выделения или задержки их почками. Кроме того, выработка почками активного метаболита витамина D обеспечивает усвоение кальция в кишечнике.