Йогатерапия. Хатха-йога как метод реабилитации

Были попытки использовать упражнения йоги и в интрадиализном варианте; исследование продемонстрировало целесообразность интрадиализного применения упражнений йоги и безопасность данной методики при использовании в течение 12 недель; показана высокая приверженность пациентов и отсутствие вредных и неблагоприятных последствий, связанных с применением упражнений йоги. Авторы считают оправданным дальнейшее проведение рандомизированных клинических исследований в области влияния хатха-йоги на состояние пациентов, страдающих терминальной почечной недостаточностью [92].

Ещё одно исследование демонстрирует изменения антиоксидантной системы, уровень маркёров оксидантного стресса, обеспечивающих эндотелиальную дисфункцию и процессы атеросклероза у больных, страдающих терминальной хронической почечной недостаточностью и получающих терапию гемодиализом. Сравнивалась группа из больных, получающих терапию гемодиализом и выполняющих упражнения хатха-йоги (33 человека), и контрольная группа (35 человек). Исследовались различные маркёры оксидантного стресса; показатели окислительного стресса (малондиальдегид – MDA, уровень окисления белков – POX, активность фосфолипазы А2 – PLA2) и уровень активности супероксиддисмутазы (SOD) и каталазы определяли в образцах крови, взятых до гемодиализа, в начале исследования (0 месяцев) и после 4 месяцев выполнения упражнений хатха-йоги. Спустя 4 месяца занятий экспериментальная группа больных, выполнявшая упражнения хатха-йоги, продемонстрировала значительное снижение показателей оксидантного стресса. Авторы исследования делают вывод: практика хатха-йоги играет защитную и превентивную роль в отношении повреждающих оксидантных процессов для больных, страдающих терминальной стадией ХПН [17].

Важным показателем эффективности терапии гемодиализом является «адекватность гемодиализа» [30]. Исследование проводилось на двух группах больных, получающих терапию системным гемодиализом. Первая группа (31 человек) выполняла модифицированные упражнения хатха-йоги (после первоначального обучения инструктором) по 60 минут 2 раза в неделю в течение 2 месяцев; вторая группа численностью 31 человек – контрольная. Адекватность гемодиализа оценивалась с помощью методики Daugirdas II. В результате выявлено улучшение адекватности проводимого гемодиализа по сравнению с контрольной группой [200].

Таким образом, регулярно выполняемый комплекс физических упражнений, подобранный в соответствии с учётом текущего состояния пациента и эффективности получаемой им медикаментозной и диализной терапии, способен позитивно влиять на клинический, метаболический и психологический статус пациента ГД. Доступные результаты исследований говорят о том, что физические нагрузки, применяемые в диализной популяции, увеличивают максимальное потребление кислорода VO

peak [138], улучшают контроль повышенного АД [83] и уменьшают расход гипотензивных препаратов [156], повышают эффективность элиминации уремических токсинов при диализе [207; 219], увеличивают мышечную силу [105] и дистанцию 6-минутного теста ходьбы [168], уменьшают субъективные симптомы слабости [183], снижают тревожность [159] и депрессию [139], снижают частоту болевых ощущений [169] и увеличивают жизненную активность [168].

Принципы йогатерапии при терминальной ХПН

В стадии терминальной ХПН восстановление функций почек маловероятно, и практика йогатерапии направлена на коррекцию состояния сопредельных систем и органов и на улучшение качества жизни.

При построении практики приходится учитывать наличие фистулы или сосудистого импланта в области предплечья и соблюдать следующие предосторожности:

• избегать нагрузок на эту конечность; в этом случае арсенал доступных асан может быть существенно ограничен – чатуранга-дандасана, адхо-мукхашванасана и даже марджариасана могут оказывать негативное влияние на фистулу предплечья. Однако, как показывает практика, в большинстве случаев опоры на руки без длительных фиксаций вполне возможны и могут быть введены в практику;

• при установке сосудистого импланта некоторым больным не рекомендуется фиксировать руку в вертикально поднятом положении; в этих случаях все асаны, в которых данная рука должна быть поднята (в основном это стоячие асаны – триконасана, вирабхадрасана-1 и т. п.), выполняются в корригированном варианте – например, в триконасане достаточно согнуть верхнюю руку в локте, чтобы кисть и предплечье направлялись вниз. Эта предосторожность также не распространяется на всех пациентов;

• избегать тех асан, в которых область фистулы или сосудистого импланта подвергается сдавлению.

В связи с высокой вероятностью остеопороза следует строить практику в мягком, плавном режиме, избегая прыжков и резких движений, опоры на одну руку и балансов на одной ноге (подробнее о построении практики йоги при остеопорозе – см. соответствующий раздел данного руководства).

При наличии артериальной гипертензии ограничиваются симпатотонические техники, введение их должно проводиться с контролем АД и сопровождаться парасимпатическими компенсациями. В случае стойкого повышения АД перевёрнутые асаны также вводятся постепенно и в адаптированных вариантах.

В целом построение практики при терминальной ХПН неспецифично и во многом обусловлено текущим состоянием пациента, наличием осложнений и сопутствующей патологии.

Нутритивный статус и ХПН

В популяции больных, получающих терапию диализом, актуальна проблема нарушений нутритивного статуса, под которым понимается совокупность антропометрических, клинических и лабораторных показателей, характеризующих поступление питательных веществ в организм и способность организма их усвоить. В частности, для оценки нутритивного статуса используются индекс массы тела (ИМТ), соотношение жировой и мышечной ткани, содержание белка в крови и т. д.

Распространённость нутритивных нарушений у пациентов ГД достигает 70 % [202], что во многом определяет наличие сопутствующих проблем и летальность в данной популяции. Ассоциацию высокого индекса массы тела (ИМТ) с лучшей выживаемостью и снижением смертности у больных, получающих терапию системным ГД, именуют «парадоксом факторов риска». Недостаточность питания увеличивает опасность смерти от сопутствующих заболеваний, в то время как улучшение питания и повышение ИМТ имеет противоположный эффект. Риск смерти является наиболее высоким у пациентов с дефицитом массы тела и самым низким у пациентов, имеющих высокий ИМТ и высокий процент мышечной массы [89]. При этом ИМТ более 25 снижает выживаемость пациентов ГД [191].

По мнению Rosenberger J. et al., недостаточность питания у пациентов ГД, диагностированная с помощью мониторинга состава тела (Body composition monitoring), является независимым предиктором смертности и повышает риск смерти в 1,66 раза по сравнению с нормальным нутритивным статусом. Методы улучшения нутритивного статуса у пациентов ГД остаются целью дальнейших научных поисков [185].

На 1 346 пациентах, получающих терапию гемодиализом, E. Fleischmann et al. было продемонстрировано, что увеличение ИМТ на одну единицу сопровождается снижением летальности на 10 % [111].

Таким образом, не вызывает сомнений целесообразность ликвидации дефицита массы тела и улучшения нутритивного статуса у пациентов ГД; успешное решение этой задачи будет снижать смертность в данной популяции.

Одним из методов, способствующих улучшению нутритивного статуса, могут быть адекватные методы физической реабилитации. В исследовании PEAK (Progressive Exercise for Anabolism in Kidney Disease) с участием пациентов ГД, выполнявших интрадиализную программу физических упражнений, сообщается об увеличении чувствительности к инсулину, снижении количества интрамускулярных липидов, статистически достоверном увеличении общей силы, массы тела, ИМТ, а также окружности бедра и плеча [96]. Другие исследования показывают усиление анаболического эффекта пероральных пищевых добавок, применяемых интрадиализно, при использовании физических упражнений [150, 107].

При биопсии и морфологическом исследовании икроножной мышцы у пациентов ГД до и после 6-месячной программы аэробных упражнений значительно уменьшилась доля атрофических волокон, увеличилась площадь среднего поперечного сечения волокон, а также было найдено существенное улучшение капилляризации скелетных мышц [187].

Суммируя данные клинических и морфологических исследований, A. Cupisti et al. делают вывод: регулярная физическая активность положительно влияет на нутритивный статус и самочувствие пациентов ГД, а также может способствовать развитию анаболического эффекта проводимых нутритивных мероприятий. Физические упражнения в сочетании с адекватной нутритивной поддержкой способны предотвратить потерю мышечной массы пациентом и улучшить качество его жизни; данная стратегия является многообещающей областью для дальнейших исследований [99].

Менструальные расстройства, гормональный фон и остеопения при ХПН

Характер менструального цикла и гормональный фон у пациенток ГД являются проблемой, связанной с нутритивными, опорно-двигательными и другими расстройствами. По данным многих исследователей, у значительной части женщин, получающих терапию гемодиализом, имеется вторичная аменорея и отклонения полового гормонального спектра. R. Kawashima et al. сообщают об исследовании, которое включало 25 женщин репродуктивного возраста с терминальной ХПН, получающих терапию ГД. В результате исследования показано: большинство (20 из 25) пациенток имели нарушения менструального цикла (МЦ). Женщины с аменореей, получающие терапию гемодиализом, имеют повышение пролактина, ФСГ и ЛГ, а также снижение уровня эстрадиола [155].

Диализная остеопения (то есть потеря костной массы и остеопороз на фоне терминальной ХПН) может усугубляться отклонениями гормонального фона. Пациентки ГД с аменореей имеют значительно меньшую минеральную плотность поясничного отдела позвоночника по сравнению с пациентками ГД с сохранным МЦ. Сывороточные уровни ФСГ и маркёров костной резорбции были выше у пациенток ГД с аменореей [210].

Таким образом, нарушения менструального цикла и аменорея у пациенток ГД усугубляют явления остеопороза, характерные для данной категории больных.

Случай из практики

Женщина 1988 г. р.

Диагноз: ХБП-5. Терминальная ХПН, корригируемая хроническим программным гемодиализом с 2004 г. Хронический интерстициальный нефрит в исходе гемолитико-уремического синдрома (2004).

Вторичная артериальная гипертензия. Вторичный гиперпаратиреоз. Остеопороз. Оссифицирующий миозит. Транзиторный суставной синдром.

Вторичная аменорея с 2004 г. Дефицит массы тела (рост 171 см, вес 50,5 кг, ИМТ = 17).

Обратилась для подбора йогатерапии в январе 2011 г. Проводился подбор практики с постепенным расширением диапазона, акцентом на укреплении мышечного корсета, увеличении жизненной ёмкости лёгких, нормализации психоэмоционального тонуса.

Мягкие вьяямы, цикл марджариасаны, сарпасана, ардха-навасана, динамические скручивания лёжа, полное дыхание, уджайи, нади-шодхана. Индивидуальное занятие с освоением новых упражнений происходило еженедельно, при этом пациентка ежедневно выполняла рекомендованную программу дома.

Через 1,5 месяца практики отмечает увеличение аппетита, улучшение самочувствия, общего тонуса. Увеличение массы тела на 1 кг.

В практику йоги введены акценты, направленные на активизацию гонадной системы, – различные варианты работы с тазобедренной зоной (вьяямы на тазобедренные суставы, варианты баддха-конасаны, джану-сиршасаны, трианг-мукхаикапада-пашчимоттанасаны и т. д.), брюшные манипуляции (агнисара-дхаути, уддияна-бандха), работа с мышцами тазового дна.

Ещё через месяц – начало месячных. Выделения в течение 5 дней, обычного объёма. Осмотрена гинекологом на 20 день цикла, на УЗИ – картина функционирующего жёлтого тела (то есть признаки закономерного течения менструального цикла).

В дальнейшем менструальный цикл регулярный, со склонностью к полименорее (обильным месячным). Объём месячных успешно регулировался с помощью средств фитотерапии и гормональных препаратов.

В последующий год освоены варианты сурья-намаскар, основной блок стоячих асан (включая варианты паривритта), базовые дыхательные техники, включая практику кумбхак в соответствии с физиологическими возможностями (длительность дыхательного цикла 25–30 секунд, ежедневные сеансы по 15–20 минут).

Постепенно введены перевёрнутые асаны. Ежедневная практика саламба-сарвангасаны по 2–3 минуты. После введения перевёрнутых асан в регулярную практику – нормализация цифр АД, отмена гипотензивных препаратов.

В результате за 3 года практики отмечается улучшение общего самочувствия, выносливости, работоспособности. Увеличение массы тела с 50,5 кг до 60 кг, увеличение ИМТ с 17 до 20,5.

Приведённый клинический случай демонстрирует возможное влияние практики йоги на нутритивный статус (анаболический эффект, нормализация индекса массы тела) и менструальный цикл, что в свою очередь оказывает позитивное воздействие на общий метаболизм, состояние опорно-двигательного аппарата, продолжительность и качество жизни. Разумеется, упомянутые взаимосвязи нуждаются в дальнейших исследованиях и подтверждении путём рандомизированных и контролируемых исследований.

Эректильная дисфункция при ХПН и йогатерапия

Отдельным аспектом качества жизни при терминальной ХПН является проблема эректильной дисфункции (ЭД) у мужчин, получающих диализную терапию. Эректильная дисфункция выявляется у 91,4 % пациентов, получающих заместительную терапию методом программного гемодиализа, у 92,3 % пациентов, получающих заместительную терапию методом перитонеального диализа, у 61,5 % пациентов после пересадки почки. Показано, что наиболее сохранена эректильная функция у пациентов после трансплантации почки; частота снижения качества эрекции у пациентов, получающих заместительную терапию программным гемодиализом или перитонеальным диализом, примерно одинакова. Средняя сумма баллов эректильной функции по шкале МИЭФ составила 16,7 ± 5,2 у пациентов на гемодиализе, 19,46 ± 3,6 на перитонеальном диализе и 21,9 ± 5,6 после трансплантации почки, что относится ближе к выраженной, умеренной и лёгкой степени нарушений эрекции соответственно [29]. Авторы констатируют распространённость проблемы в данной популяции и актуальность её решения. Отдельные клинические наблюдения заставляют задуматься о роли йогатерапии как варианта физической реабилитации в коррекции ЭД у пациентов ГД.

Случай из практики

Мужчина 1965 г. р.

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит с 2005 г. Терминальная ХПН и системный гемодиализ с 2009 г. Вторичная артериальная гипертензия.

Дилатационная (уремическая?) кардиомиопатия, снижение систолической функции ЛЖ. Постоянная нормосистолическая форма фибрилляции предсердий. Недостаточность кровообращения 2 степени (NYHA).

Подбор индивидуальной программы йогатерапии с июля 2012 г. Практика занятий существенно ограничена общим состоянием пациента и низкой переносимостью физических нагрузок. Освоены цикл марджариасаны, скручивающие элементы лёжа, уджайи-вьяямы, полное дыхание, йога-нидра, супта-баддха-конасана с ашвини-мудрой. Исключались брюшные манипуляции, капалабхати, бхастрика, перевёрнутые асаны в связи с наличием фибрилляции предсердий и дилатацией камер сердца.

Индивидуальное занятие с освоением новых упражнений происходило еженедельно, при этом пациент ежедневно выполнял рекомендованную программу дома.