Йогатерапия. Хатха-йога как метод реабилитации

В течение полугода занятий несколько улучшилось общее самочувствие и переносимость нагрузок, хотя сохранялись одышка и слабость, очевидно, обусловленные недостаточностью кровообращения и, возможно, уремической миопатией. Наиболее заметный эффект практики – появление либидо и утренних эрекций, что отсутствовало последние 3 года. По шкале степени выраженности эректильной дисфункции IIEF-5 (International Index of Erectile Function) степень нарушений у данного пациента изменилась с 6 баллов (тяжёлая ЭД) до 18 баллов (лёгкая степень ЭД).

Для пациентов с терминальной ХПН цель йогатерапии – улучшение качества жизни и психоэмоционального фона, функционирования основных органов и физиологических систем, коррекция нутритивного статуса, снижение рисков сердечно-сосудистого риска и увеличение продолжительности жизни. Как демонстрируют вышеприведённые случаи, регулярная корректная практика способствует улучшению важнейших физиологических функций – менструального цикла у женщин и потенции у мужчин (что имеет огромное значение как в физиологическом, так и в психологическом контексте), нормализации массы тела и артериального давления, изменению качества жизни.

Случай из практики

Мужчина 1975 г. р.

Диагноз: последствия перинатальной травмы поясничного отдела спинного мозга в виде нижней параплегии. Нарушения функций тазовых органов. Нейрогенный мочевой пузырь. Двухсторонний гидронефроз. Вторичная артериальная гипертензия. Терминальная ХПН, системный гемодиализ. Надлобковая цистостома.

В перинатальном периоде перенёс травму поясничного отдела спинного мозга, вследствие которой развился практически полный паралич нижних конечностей (правая конечность частично выполняет опорную функцию, левая нефункциональна). Интеллектуально-мнестические функции полностью сохранны. Передвигается на костылях, работает программистом.

Обратился для подбора йогатерапии в 2009 г. Был составлен комплекс, включающий доступные варианты сукшма-вьяямы, марджариасаны, уддияна-бандхи и агнисара-дхаути, скручиваний лёжа, вьяям на тазобедренные суставы, супта-баддха-конасаны, идеомоторной тренировки на нижние конечности и мышцы тазового дна, базовых дыхательных и релаксационных техник. На тот момент эвакуаторная функция мочевого пузыря была относительно удовлетворительна, функции почек полностью сохранны.

Составленную программу выполнял эпизодически в течение 2 лет, потом занятия прекратил.

В 2014 г. стал отмечать утомляемость, сильные головные боли. При обследовании выявлена артериальная гипертензия 3 степени, вначале расцененная как дебют эссенциальной гипертензии. Дальнейшие обследования показали нарушение эвакуаторной функции мочевого пузыря, двухсторонний гидронефроз и признаки почечной недостаточности. Была выполнена установка надлобковой стомы мочевого пузыря с целью эвакуации мочи и начата терапия системным гемодиализом.

При повторном обращении в 2014 г.: моторная функция мочевого пузыря отсутствует, эвакуация мочи происходит через надлобковую цистостому в мочеприёмник (фиксирован в области бедра). АД регулируется медикаментозно. 3 раза в неделю проходит сеансы системного гемодиализа. Нижняя параплегия (паралич нижних конечностей).

Обратился для подбора доступной практики йоги. Построение практики проводилось с учётом наличия надлобковой цистостомы, однако оказались доступны как мягкие варианты асан на мышцы брюшного пресса (ардха-навасана), так и прогибы лёжа на животе. Практика асан и вьяям выполнялась в подобранном ранее режиме (см. выше), была добавлена практика базовых дыхательных техник в положении сидя: полное дыхание, уджайи, нади-шодхана и чандра-бхедана, освоена техника выполнения антар-кумбхаки и начата прогрессивная тренировка гиповентиляционных пранаям в режиме висама-вритти. В практику введены базовые техники медитации.

Данный случай демонстрирует возможности построения практики хатха- и раджа-йоги при наличии терминальной ХПН, обусловленной патологией спинного мозга.

Особенности практики йоги при трансплантированной почке

Трансплантация почки создаёт для пациента возможность жизни, независимой от диализного центра, и способствует увеличению продолжительности жизни. Вместе с тем в трансплантологии существует ряд серьёзных проблем – таких как вероятность отторжения трансплантата и необходимость иммуносупрессивной фармакотерапии, которая может сопровождаться побочными эффектами.

Пересадка почки обычно осуществляется в правую подвздошную область. Помимо фиксации самой почки производится присоединение почечной артерии и вены к соответствующим сосудам подвздошной области, а также имплантация мочеточника пересаженной почки в мочевой пузырь.

Йогатерапия у пациентов с трансплантированной почкой направлена на улучшение психоэмоционального фона, оптимизацию работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, профилактику остеопороза, увеличение мышечной массы. С этой целью могут быть использованы суставные вьяямы, практика сурья-намаскар и основных групп асан в доступных вариантах, базовые дыхательные техники и практика релаксации. У данной категории пациентов следует избегать активных воздействий на подвздошную область – брюшных манипуляций, капалабхати, скручиваний «закрытого» типа с прижатием бедра к животу, длительных фиксаций в асанах, повышающих давление в брюшной полости. В некоторых случаях пациенты принимают глюкокортикоидные препараты, что ограничивает построение практики йоги. Вместе с тем следует обращать внимание на укрепление мышц брюшного пресса, используя для этого мягкие варианты ардха-навасаны в динамических вариантах.

Заключение

Возможно, что сбалансированная йогическая практика способна не только улучшать текущее состояние пациентов, страдающих хроническими заболеваниями почек, но и влиять на прогноз – то есть замедлять прогрессирование ХПН, помогая избежать перехода на диализ или трансплантацию почки, увеличивать продолжительность жизни, улучшать отдалённые результаты трансплантации и так далее. Однако эти предположения требуют накопления опыта, его дальнейшего анализа и систематизации.

Мочекаменная болезнь в практике йогатерапевта

Мочекаменная болезнь (МКБ) – образование в мочевыводящих путях твёрдых конкрементов (камней), возникающих в результате нарушений обмена веществ, особенностей диеты, наследственной предрасположенности и нарушений уродинамики.

Таким образом, мочевой литогенез (образование камней) – многофакторный процесс, развивающийся и рецидивирующий в результате совокупности разных причин.

В консервативной терапии и профилактике МКБ двигательная реабилитация (и йогатерапия как её вариант) играет лишь вспомогательную роль; основное значение имеют диета и питьевой режим, а также достижение и поддержание целевых значений кислотности мочи. В данной главе рассматриваются основные принципы диеты и питьевого режима при различных типах МКБ.

В норме моча человека всегда содержит литогенные вещества (оксалаты, ураты, фосфаты), но их концентрация ниже точки кристаллизации, и они не выпадают в осадок. В литогенезе серьёзное значение имеют как нарушение концентрации литогенных веществ, так и кислотность мочи. При различных значениях кислотности мочи склонность к камнеобразованию может существенно меняться.

Кислотность мочи напрямую не связана с кислотностью крови и имеет большой диапазон – от 5,0 до 8,0. С точки зрения профилактики МКБ оптимальное значение рН мочи – 6,0–6,8, так как в этом диапазоне в наименьшей степени выражено любое кристаллообразование.

Кроме того, определённое значение в литогенезе имеет уро-динамика (процесс транспорта мочи по мочевыводящим путям). Нарушения уродинамики различного генеза (механические препятствия оттоку мочи, изменения регуляции моторики мочевыводящих путей) также способны провоцировать литогенез.

МКБ может приводить к развитию острых (почечная колика) и хронических (нарушения уродинамики, восходящая инфекция и нарушения функций почек) осложнений. При развитии осложнений и для их профилактики применяются различные варианты удаления камней – в том числе хирургические, а также ультразвуковое дробление камней, или дистанционная литотрипсия (ДЛТ).

После ДЛТ большое значение имеет профилактика повторного камнеобразования, где существенными направлениями считаются диетотерапия, а также питьевой и двигательный режим.

Мочевые камни могут иметь различный химический состав (что зависит от причин и механизмов развития заболевания). Это в значительной степени определяет тактику консервативной терапии, диеты и питьевого режима – которые при различных типах МКБ также могут быть диаметрально противоположны.

В данном случае рассматривается три основных химических типа камней: оксалатный, уратный и фосфатный.

Оксалатный тип камнеобразования (оксалатолитиаз) включает 2 разновидности кальциевых солей щавелевой кислоты (ЩК) – моно- и дигидратный оксалат кальция. Первый вид составляет 10 % от всех оксалатов, а второй – не менее 90 %. Первые – самые плотные мочевые камни с минимальным количеством органической матрицы. Эффективность ДЛТ – 7–8 %, при этом камни разрушаются лишь на крупные фрагменты с острыми углами. Главный фактор образования – повышенная вязкость среды, в которой происходит их рост. Второй вид оксалатных камней занимает первое место по эффективности ДЛТ – 90 % и более. Кроме того, они разрушаются на отдельные мелкие кристаллы до 1–3 мм, что является благоприятным фактором для дальнейшей литокинетической терапии после ДЛТ. Этиология у этих двух типов оксалатных камней общая. Разновидность их зависит от местных условий роста камней в моче.

При рассмотрении источников оксалатных камней выделяют эндогенные (внутренние) и экзогенные (внешние) факторы их образования.

Эндогенные факторы образования:

1. Толстый кишечник – некоторые микроорганизмы, в частности Aspergillius, которые в процессе своей жизнедеятельности вырабатывают ЩК. Развитию оксалогенных микроорганизмов способствуют заболевания кишечника, запоры, дисбиоз, избыточное потребление рафинированных углеводов.

2. Повышенный биосинтез ЩК из аскорбиновой кислоты (АК). В норме до 20 % оксалатов синтезируется из АК. Считается, что повышенному синтезу ЩК также способствует дефицит витаминов группы В.

3. Заболевания печени. В метаболизме, утилизации и выведении ЩК принимает участие печень. При перегрузке организма оксалатами любого происхождения часть выведения ЩК берёт на себя печень (выведение с желчью).

4. Оксалатные нефропатии наследственного характера.

Экзогенные факторы образования:

1. Продукты растительного происхождения с высоким содержанием щавелевой кислоты и её солей – оксалатов: щавель, шпинат, ревень, петрушка, чай (особенно зелёный), какао, шоколад, грейпфрут, брусника, неспелые и кислые сорта фруктов и ягод.

2. Избыточное потребление АК (более 2–3 граммов в сутки).

3. Избыток кальция в пище, так как кальциевые соли-оксалаты составляют основу оксалатных камней.

4. Дефицит в пище витаминов группы В, А, Е (витамины группы В содержат гречка, дрожжи, крупа перловая, помидоры, картофель).

5. Дефицит магния – усиливает образование оксалатов в 2–3 раза. Магний ощелачивает мочу, тем самым препятствуя оксалатогенезу. Содержание магния повышено в арбузах, гречке, овсянке, дрожжах, кальмарах, говядине.

6. Определённое значение может иметь дефицит йода (косвенно влияет на обмен кальция, а это при наличии оксалатов в моче усугубляет оксалатообразование). Продукты, содержащие йод, – морская капуста, хек серебристый, треска, креветки, соя.

Существенным направлением в профилактике оксалатолитиаза являются питьевой режим и диетотерапия, направленные на достижение целевых значений рН мочи. Как видно из таблицы, оксалатогенез активируется в кислой среде, и для профилактики оксалатолитиаза мочу нужно защелачивать.

Возможное применение техник йоги при оксалатолитиазе:

• стимуляция пищеварения и работы кишечника доступными способами (брюшные манипуляции, цикл паванамуктасаны);

• стимуляция функции печени и билиарной системы (желчегонные процедуры – вамана-дхаути, брюшные манипуляции);

• доступные способы стимуляции уродинамики (см. раздел, посвящённый пиелонефриту).

Мочекислый тип камнеобразования (уратолитиаз) является метаболическим заболеванием, связанным с нарушением обмена пуриновых оснований в организме и / или неправильным транспортом мочевой кислоты в канальцах почек.

Пуриновые основания (компоненты нуклеотидов, из которых состоит ДНК) преобразуются в мочевую кислоту, которая, в свою очередь, выводится с мочой. Кофеин также является пуриновым основанием (1-, 3-,7-триметилксантином).