Йогатерапия. Хатха-йога как метод реабилитации

Таким образом, оба типа инсульта – ишемический (окклюзия сосуда) и геморрагический (разрыв сосуда) приводят к повреждению и гибели определённой части мозга. Как следствие этого может развиваться нарушение целого ряда функций, за которые отвечает данный отдел ЦНС:

1) двигательные расстройства – к ним относятся парезы (частичное нарушение функций мышц) и параличи (полное нарушение функций мышц). Парезы и параличи могут быть как вялыми (снижение тонуса), так и спастическими (повышение тонуса мышц) – в обоих случаях может существенно нарушаться двигательная функция, вовлекающая одну или несколько конечностей. Из-за перекрёста нервных путей поражённая сторона тела обычно расположена противоположно по отношению к очагу поражения мозга (так, если поражено левое полушарие мозга, то двигательные нарушения чаще развиваются на правой стороне тела). Частым вариантом поражения является спастический гемипарез – повышение тонуса сгибателей руки, разгибателей колена и подошвенных сгибателей стопы (поза Вернике – Манна).

2) нарушения речеобразования и понимания речи;

3) расстройства чувствительности – тактильной, вибрационной и температурной, выпадения полей зрения и т. д.;

4) нарушения глотания;

5) нарушения координации, головокружения;

6) ухудшения функций когнитивной сферы;

7) дисфункции тазовых органов;

8) другие симптомы неврологического дефицита.

Тема постинсультной реабилитации весьма обширна и включает целый перечень вопросов, таких как сроки начала реабилитации, особенности двигательного режима, восстановление утраченных социальных и бытовых функций, взаимодействие со специалистами различного профиля. Тактика реабилитации и объём вмешательства могут существенно варьировать в зависимости от объёма поражения, вовлечения в патологический процесс различных функций, мотивированности пациента. Поэтому в рамках данной главы лишь конспективно обозначаются основные принципы и направления, которые необходимо учитывать при построении занятий с человеком, перенёсшим инсульт.

Стандартная практика йоги (включающая основные направления практики в обычном, неадаптированном варианте) не является базисным направлением реабилитации – скорее, практика йоги должна приспосабливаться под общие направления реабилитации.

1. Идеомоторная тренировка (ИТ), которая подразумевает представление движения и выполнение действия в уме. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что за счёт ИТ можно активировать соответствующие нервно-мышечные соединения [48]. При выполнении ИТ на парализованную конечность повышается активность её мышц, при этом оценка запоминания в баллах (зрительное, вербальное, кинестетическое воспроизведение движения) коррелирует с выраженностью улучшений [27].

2. Пассивная работа поражённой конечностью: выполняется с помощью инструктора, обученных членов семьи, а также с помощью здоровой конечности самого пациента. Выполняется сгибание-разгибание (и другие физиологические движения) в суставах поражённой конечности, начиная с крупных суставов и постепенно переходя к мелким; это позволяет создать поток афферентных (направленных от периферии к центру) импульсов, установить и усилить связи между ЦНС и периферическим рецепторным аппаратом, стимулировать реорганизацию воспринимающих и управляющих зон ЦНС. Регулярное движение в суставах (даже пассивное) позволяет избежать развития анкилозов (нарушений подвижности) суставов, улучшить кровообращение и обмен веществ в мышцах и других мягких тканях. Движения выполняются в медленном темпе, плавно и без рывков, число повторов по каждой из суставных осей составляет 5–10 раз.

3. Лечение положением: фиксация конечности с помощью лангет, грузов и т. п. в положении, в котором спазмированные мышечные группы подвергаются умеренному растяжению, что позволяет «перенастроить» нервно-мышечный аппарат, регулирующий тонус мышц в поражённой конечности, – начиная от корковых моторных зон, соответствующих спинальных моторных центров и периферических двигательных структур. Например, при спастическом гемипарезе верхняя конечность (имеющая тенденцию к сгибанию в локтевом и лучезапястном суставах, сгибанию пальцев кисти и внутренней ротации) фиксируется в положении разгибания локтя, кисти и пальцев; нога, имеющая тенденцию к разгибанию в колене, фиксируется в положении умеренного сгибания колена и т. д. Фиксация при лечении положением может длиться до 2 часов и сочетаться с техниками общей мышечной релаксации (шавасана, йога-нидра).

4. Проведение пассивных упражнений должно переходить в лечение положением.

5. Устранение патологических синкинезий (содружественных движений). При повреждениях ЦНС могут меняться нормальные взаимодействия между моторными зонами и различными двигательными сегментами, в силу чего при движении в одной конечности возникают неконтролируемые движения или усиления спазма мышц в другой. Например, при вращении стопы в голеностопном суставе усиливается спастическое сгибание кисти и пальцев руки. При построении комплекса упражнений следует выявлять подобные явления и по возможности работать над их устранением. На первом этапе (при описанном выше примере синкинезии) перед выполнением вращения стопой выполняется разгибание пальцев руки и запястья и их фиксация в этом положении (с помощью упора ладони в стену или в сиденье либо с помощью здоровой руки). В последующем пациент учится выполнять движение, обратное синкинетическому, а также усилием воли подавлять патологическое движение, расслабляя кисть.

6. Занятия начинают с движений в крупных суставах сначала здоровой, а затем поражённой стороны. Пациентам также показаны упражнения для симметричных мышц второй конечности.

7. Пациента обучают технике дыхания уджайи, которое выполняется мягко, без натуживаний. Удлинённый выдох с уджайи используется при движениях, направленных на растяжение спастичных мышц. Если позволяет состояние пациента, он может быть обучен технике полного дыхания в положении сидя, также в сочетании с уджайи.

8. В практике используются координированные с дыханием двигательные акты, включающие одно- и разнонаправленные движения конечностей и глаз (см. раздел «Неврологические заболевания, нейропластичность и глазодвигательная гимнастика»).

9. Упражнения на мелкую моторику (см. соответствующий раздел).

10. Следует строить курс занятий так, чтобы программа постоянно усложнялась и регулярно включала новые упражнения или комбинации движений, требующие от пациента определённых физических и когнитивных усилий, – так как регулярное повторение одних и тех же упражнений, не требующих усилий и сознательного участия пациента, менее эффективны.

11. Как в качестве отдельных техник, так и в сочетании с лечением положением используются техники релаксации – шавасана и йога-нидра.

12. В реабилитации приветствуется ранний переход от абстрактных упражнений к освоению конкретных бытовых навыков – вставания, ходьбы, открывания двери и т. п.

Начинать реабилитационные мероприятия следует лишь после того, как миновали острый период и угроза жизни пациента (сроки начала реабилитации определяются врачом-неврологом). Но при этом следует помнить, что раннее начало восстановительных упражнений способствует нейропластичности, позволяет предотвратить обусловленные гипокинезией осложнения – тромбозы, пролежни, застойные явления в лёгких, контрактуры [152].

Для лиц, перенёсших инсульт, ряд техник йоги является противопоказанным. Из практики исключаются:

1) техники, создающие перепады внутричерепного давления, – капалабхати, бхастрика, агнисара-дхаути-крийя;

2) все перевёрнутые асаны, в которых голова находится ниже области таза;

3) симпатотонические техники (сурья-бхедана);

4) глубокое запрокидывание головы назад (разгибание) и глубокий наклон головы вперёд (сгибание шейного отдела) с предельной амплитудой, а также ротация в шейном отделе (повороты головы) с предельными амплитудами;

5) силовые статические фиксации.

Существенное значение имеет модель взаимоотношений инструктора-реабилитолога с пациентом, уровень коммуникативности, доступность изложения. Излишне подробные, непонятные или неуместные инструкции могут осложнять процесс усвоения и воспроизведения материала. Чрезмерные инструкции создают представление о задании как о слишком сложном, снижая мотивацию и эффективность. На начальных этапах инструкции должны быть односоставными и короткими, содержать информацию только об одной или двух важных особенностях движения [48].

Желательно также, чтобы обучение движению включало демонстрацию инструктором или врачом, что позволяет пациенту лучше уловить смысл упражнения [148]. Исследования показали: зрительный анализатор автоматически определяет постоянные компоненты действия при попытке понять, как его воспроизводить. Сочетание визуальной демонстрации и упражнений, по всей видимости, эффективнее, чем просто практические упражнения [193].

Рассеянный склероз: общее влияние физических нагрузок

Поскольку рассеянный склероз влияет на каждого больного по-разному, невозможно составить единую программу упражнений, которая подходила бы для всех.

    Айрис Кимбредж

Рассеянный склероз (РС) – хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы аутоиммунного генеза. Основным механизмом его развития является аутоиммунная агрессия против белка миелина, приводящая к потере миелиновой оболочки нейронами центральной нервной системы (ЦНС). В ходе прогрессирования заболевания в головном и спинном мозге развиваются множественные очаги демиелинизации, что в свою очередь приводит к различным неврологическим проявлениям.

Этиология РС остаётся неясной. Вероятно, заболевание возникает в результате сочетания у конкретного индивидуума ряда неблагоприятных факторов, включая вирусные и бактериальные инфекции, особенности питания, проживание на территориях с прохладным и влажным климатом, стресс и генетическую предрасположенность [6].

Патогенез заболевания включает формирование патологического иммунного реагирования, проникновение компонентов иммунной системы через повреждённый гематоэнцефалический барьер, что приводит к образованию хорошо отграниченного очага, имеющего признаки демиелинизации и воспаления с последующим образованием рубца и нейродегенерации [22].

Клинические проявления рассеянного склероза связаны с поражением проводящих путей нервной системы в результате деструкции миелиновых оболочек, отёка и воспаления аксонов. Наиболее часто РС имеет следующие проявления: астенический синдром, нарушения чувствительности, спастичность мышц, диплопия (двоение в глазах), дисфункция органов малого таза (нарушения мочеиспускания, дефекации, сексуальной сферы), мозжечковая атаксия. Несколько реже наблюдаются расстройства когнитивной сферы, вегетативные нарушения (потоотделение, сердечно-сосудистые функциональные дисфункции), поражение черепно-мозговых нервов.

Рассеянный склероз имеет различные типы течения; в большинстве случаев наблюдается постепенное прогрессирование симптоматики и неврологического дефицита. При проведении реабилитационных программ большое значение имеет регулярная оценка состояния пациента. Для такой оценки используют различные шкалы и опросники, в первую очередь специфические для рассеянного склероза. Наиболее применяемой является шкала EDSS (Expanded Disability Status Scale), которая комплексно оценивает состояние пациента по шкале от 0 (отсутствуют проявления РС) до 10 (смерть от проявлений РС).

Лечение рассеянного склероза методами медикаментозной терапии заключается в купировании и предупреждении обострений. Для купирования обострений препаратами первого ряда являются глюкокортикоидные гормоны, которые достоверно ускоряют регресс неврологических проявлений в период обострения [176]. Для предупреждения обострения применяются препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС). Данная группа препаратов влияет на различные звенья патогенеза РС: активность аутоиммунного процесса, проницаемость гематоэнцефалического барьера и т. д. В контролируемых клинических исследованиях доказана эффективность ПИТРС в плане уменьшения частоты обострений при ремиттирующем рассеянном склерозе; ни один из препаратов данной категории не оказывает значительного влияния на больных с первично-прогрессирующим типом РС [6].

В последние годы в фармакотерапии РС достигнуты некоторые успехи, однако улучшение физиологических функций и контроль симптомов остаётся актуальной проблемой. Сегодня методы физической реабилитации занимают важное место в лечении больных РС, способствуя повышению качества жизни, социальной и бытовой адаптации. Ранее больным с РС зачастую рекомендовалось избегать физических нагрузок, так как нагрузки сопровождаются повышением температуры тела, что в свою очередь может усиливать проявления заболевания. Однако в настоящее время широко принятым является мнение, согласно которому дозированные и правильно подобранные физические нагрузки не только безопасны для пациентов РС, но и могут оказывать благоприятное воздействие на проявления заболевания. Данная точка зрения подтверждена результатами системных обзоров и метаанализов [85]. Обзор 26 исследований, включавших 1 295 участников, показал, что физические упражнения не ассоциированы с риском обострений РС и неблагоприятных событий, который оказался не выше, чем в здоровой популяции. Частота рецидивов составила 6,3 и 4,6 % для контрольных групп и групп упражнений соответственно [175].

Исследование, включавшее 632 пациента с РС, показало, что физические упражнения не провоцируют обострения заболевания. Более того, в подгруппе пациентов, наиболее активных физически, показатели количества рецидивов оказались самыми низкими [199].

При этом лица, страдающие РС, имеют значительно меньшую физическую активность по сравнению с общей популяцией, а повышение их физической активности ассоциируется с целым рядом позитивных эффектов и положительных влияний на утомляемость, подвижность и качество жизни [158].

Упражнения на выносливость в течение длительного периода (12 месяцев) приводят к устойчивому повышению максимального потребления кислорода (VO

peak) у пациентов РС; имеется также умеренное влияние на уровень утомляемости, что обнаруживается лишь после 9 месяцев занятий. Данные показатели менялись по-разному в подгруппах пациентов РС в соответствии с их базовыми уровнями утомляемости [189].

По данным метаанализа, включавшего 22 научные работы с участием 600 пациентов РС, физические упражнения умеренно улучшают функцию ходьбы в данной популяции [196].

В рандомизированном контролируемом исследовании с участием 42 пациентов РС (EDSS от 4 до 6) показано, что физические упражнения (гребля и велоэргометр), выполняемые в течение 8–10 недель, значительно улучшили аэробные возможности; выявлены также улучшение способности ходьбы, некоторых когнитивных функций и уменьшение утомляемости и депрессии [95].

Одна из особенностей физической реабилитации при РС состоит в том, что повышение температуры тела пациента может приводить к ухудшению состояния и усилению симптоматики [195]. Тепловая чувствительность свойственна 58 % больных РС и может быть причиной обострения заболевания, а также ограничением в подборе и применении физических упражнений. Исследование Skjerb?k A. G. et al. показывает, что повышение температуры тела, индуцированное упражнениями, ассоциировано с увеличением количества и тяжести воспринимаемых симптомов у лиц РС с тепловой чувствительностью. Данная категория пациентов переносит упражнения с сопротивлением лучше, чем упражнения на развитие выносливости, которые в большей степени повышают температуру тела [194].

Для пациентов с высокой тепловой чувствительностью адекватным вариантом физической реабилитации могли бы стать комплексы упражнений, включающие мягкое воздействие на опорно-двигательный аппарат и висцеральные системы, упражнения на равновесие и координацию, элементы мышечной релаксации и аутогенной тренировки, не приводящие к значительной интенсификации термогенеза. Подобной системой упражнений является хатха-йога.