Йогатерапия. Хатха-йога как метод реабилитации

Аналогичные ограничения и предосторожности касаются и других клапанных пороков высокой степени.

Однако в настоящее время встречать клапанные пороки высоких степеней приходится довольно редко, так как чаще всего они выявляются и оперируются на ранних стадиях.

В практике приходится сталкиваться в основном с пролапсом митрального клапана, который не приводит к развитию существенной недостаточности клапана, и в этих случаях практика хатха-йоги может строиться без ограничений.

Йога и ишемическая болезнь сердца

Ишемия – несоответствие друг другу двух факторов: 1) потребности в кислороде и 2) доставки его в ткани. Потребность ткани в кислороде зависит от исходного уровня метаболизма: так, например, почки потребляют около 10 % всего кислорода, попадающего в организм, хотя их вес составляет около 0,5 % от общей массы тела; головной мозг потребляет около 25 % при весе около 2 % от общей массы. Потребность в кислороде органа также меняется при изменении его функциональной активности: в состоянии релаксации скелетная мускулатура потребляет меньшее количество кислорода, а при нагрузке потребление его увеличивается; в состоянии покоя сердце сокращается реже – а значит, потребность его в кислороде меньше, при физической нагрузке частота сердечных сокращений увеличивается – и соответственно растёт потребность миокарда в кислороде.

Доставка кислорода в ткани зависит от ряда факторов: от работы кровеносной системы (насколько активно сердце выполняет свою насосную функцию и обеспечивает движение крови по сосудистой системе), венозного возврата (который зависит от работы периферических мышц и активности дыхания), состава крови (то есть количества гемоглобина – переносчика кислорода), проходимости артериальных сосудов (по которым кровь, несущая кислород, поступает в ткани).

В норме между потребностью и доставкой кислорода имеется физиологическое соответствие, и при изменении потребности организм меняет и уровень доставки. Если же по каким-то причинам процесс доставки страдает, а повышение потребности не сопровождается более активным снабжением, возникает внутриклеточный дефицит кислорода (гипоксия), что приводит к нарушениям метаболизма и в конечном счёте может повлечь за собой нарушение функций и гибель клеток.

Состояние, при котором доставка не соответствует тканевой кислородной потребности, называется ишемией. Чаще всего ишемия обусловлена снижением доставки крови по артериальным сосудам – что, в свою очередь, обусловлено атеросклерозом (отложением липидов в стенке сосуда, формированием липидной атеросклеротической бляшки и сужением сосудистого просвета).

В части случаев под влиянием провоцирующих факторов (например гипертонического криза) происходит повреждение поверхностного слоя атеросклеротической бляшки, что инициирует образование на её поверхности тромба с последующей окклюзией (закупоркой) артерии. Это, в свою очередь, приводит к прекращению артериального кровоснабжения данного участка ткани, его повреждению и некрозу.

Некроз ткани вследствие прекращения артериального кровоснабжения называется инфарктом и может возникать в любом органе, имеющем артериальное кровоснабжение.

У взрослого человека процесс атеросклероза в той или иной степени происходит во всём артериальном русле – поэтому сужение сосудов, уменьшение артериального кровоснабжения и ишемия могут развиваться в любом органе и в любой ткани. От атеросклероза и ишемии могут страдать органы пищеварения, мочевыделительная система, скелетная мускулатура, другие системы и органы.

Однако наиболее фатальными проявления ишемии становятся в сердце и мозге. Нарушения мозгового кровообращения и принципы постинсультной реабилитации рассмотрены в соответствующем разделе.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – хроническое заболевание, чаще всего обусловленное атеросклерозом коронарных артерий, приводящее к ишемии миокарда (сердечной мышцы), в ряде случаев осложняющееся тромбозом коронарной артерии, что вызывает некроз сердечной мышцы (инфаркт миокарда).

Одним из хронических проявлений ИБС является стенокардия напряжения – синдром, возникающий при физической нагрузке. Во время нагрузки сердце начинает сокращаться чаще и сильнее (так как это необходимо для кровоснабжения мышц и других органов), что приводит к повышению потребности миокарда в кислороде. При наличии атеросклероза и сужения сосуда уровень кровотока остаётся прежним; таким образом, потребность увеличивается, а объём доставки – нет. Это приводит к дисбалансу потребности и доставки, то есть к ишемии. Ишемия миокарда вызывает развитие типичного болевого ощущения в области сердца (чаще всего за грудиной). Боль в области сердца (которая может иррадиировать также в левую половину грудной клетки, левое плечо, руку, нижнюю челюсть и другие зоны), возникающая при физической нагрузке и связанная с ишемией миокарда, и называется стенокардией напряжения.

При стабильном течении стенокардии боли в сердце возникают при одном и том же уровне физической нагрузки и, как правило, протекают однотипно (локализация, характер и интенсивность боли, иррадиация, продолжительность, реакция на препараты).

Провоцирующие факторы (такие как повышение артериального давления) способны приводить к повреждению поверхности атеросклеротической бляшки, что запускает процесс образования тромба на её поверхности. По мере увеличения тромба могут ухудшаться привычные проявления ИБС: например, стенокардия возникает при меньшем, чем обычно, уровне нагрузки; меняется локализация; продолжительность и интенсивность боли увеличиваются; снижается эффективность препаратов. Подобное ухудшение клинического течения называется нестабильная (прогрессирующая) стенокардия и является показанием к обязательной госпитализации.

Последующее увеличение тромба может привести к полной окклюзии сосуда, прекращению артериального кровоснабжения соответствующего участка миокарда и его некрозу – инфаркту миокарда (ИМ).

Инфаркт миокарда является самой частой причиной смерти в развитых странах, так как может грубо нарушать сократительную способность сердечной мышцы (в этом случае страдает насосная функция сердца), вызывать электрофизиологическую нестабильность миокарда (что приводит к нарушениям ритма сердца различной степени тяжести). Некроз мышечной ткани может осложниться её разрывом и кровоизлиянием в полость перикарда. Перечисленные выше осложнения (а также ряд других) способны необратимо нарушить работу сердца и привести к смерти.

Если человек остался жив после инфаркта миокарда, то далее в зоне некроза развивается воспаление с последующим формированием рубца (постинфарктный кардиосклероз). Рубец, состоящий из соединительной ткани, не способен сокращаться, и поэтому общая насосная способность сердца снижается. Вследствие этого, в случае значительной зоны поражения миокарда, развивается стойкое снижение насосной функции сердца – сердечная недостаточность.

Физические упражнения занимают важную нишу в лечении и реабилитации больных ИБС. При проведении масштабного метаанализа базы данных Cochrane показано, что выполнение физических упражнений пациентами с ИБС снижает общую смертность на 27 %, а смертность от сердечно-сосудистых событий – на 31 % [126].

При этом после острого сердечно-сосудистого события (инфаркт миокарда или эпизод нестабильной стенокардии) большинство пациентов не знают, какой уровень нагрузки им необходим и показан; эта неопределённость приводит к избеганию пациентом любого физического усилия и способствует малоподвижному образу жизни [53].

Для применения физических упражнений, соответствующих состоянию здоровья пациента, разрабатываются и применяются программы кардиореабилитации (ПКР). Для этого предварительно проводится нагрузочный тест (НТ) со ступенчатым увеличением уровня нагрузки, регистрацией ЭКГ и мониторингом АД. Это позволяет определить оптимальный и безопасный уровень нагрузки, выяснить возможный ишемический порог (тот уровень ЧСС, при котором возникает ишемия, субъективно не ощущаемая пациентом). В качестве нагрузки при проведении НТ обычно используется велоэргометр или тредмил (беговая дорожка).

В результате проведения нагрузочного теста по специальным методикам рассчитывается уровень ЧСС, который безопасен в отношении возникновения ишемии и одновременно обеспечивает тренировочные терапевтические эффекты. В дальнейшем при проведении ПКР необходима возможность регулярного врачебного контроля, регистрации основных параметров (ЭКГ, АД) и коррекции уровня нагрузки.

Оптимального благотворного влияния на здоровье больных ИБС можно достичь только при аэробных тренировках на выносливость, проводимых не менее 30 минут в день 3–5 раз в неделю [53]. Полезны также интервальные тренировки с чередованием коротких эпизодов высокоинтенсивных упражнений (20–30 сек) с последующими, в два раза более длительными, эпизодами восстановления. В данном случае короткие эпизоды интенсивных упражнений стимулируют адаптацию периферической сосудистой системы в мышцах ног без риска перегрузки центрального кровообращения. При этом заключение о безопасности и эффективности данного вида тренировок является лишь предварительным и должно быть подтверждено в рандомизированных контролируемых исследованиях [53].

Тренировки в рамках ПКР следует проводить под медицинским наблюдением и под руководством врача-реабилитолога! Для отдельных категорий больных (тяжёлая ИБС, желудочковые аритмии, трансплантация сердца) рекомендуется разрабатывать программы кардиореабилитации в условиях стационара.

В результате правильно подобранной тренирующей ЧСС и проведения программы кардиореабилитации происходит увеличение физической выносливости, повышение ишемического порога (то есть увеличение уровня ЧСС, на котором возникает ишемия), уменьшение частоты и интенсивности приступов стенокардии, увеличение периода выживаемости [113]. У больных с сердечной недостаточностью структурированные программы физических упражнений улучшают качество жизни (уменьшая одышку и усталость), а также снижают смертность и частоту госпитализаций [174].

Хатха-йога не является вариантом аэробной нагрузки и не может обеспечить весь спектр положительных эффектов, регистрируемых для программ кардиореабилитации при ИБС. Однако, применяемая как часть комплексной реабилитации, практика йоги способна привнести ряд положительных эффектов.

Так, в рандомизированном контролируемом исследовании показано, что занятия йогой в течение 18 месяцев 5 раз в неделю по 45 минут приводят к статистически достоверному снижению ЧСС, систолического и диастолического АД у больных ИБС [170]. Другое исследование с участием 80 больных стабильной ИБС показывает улучшение функций внешнего дыхания и диффузионной способности лёгких в результате 3-месячной практики асан и пранаямы по сравнению с контролем [217].

Многочисленные исследования показывают модуляцию вегетативного тонуса в результате практики йоги и усиление активности парасимпатической нервной системы, что является немаловажным при ИБС.

Построение практики хатха-йоги при ИБС (как и любой вариант применения физических упражнений при данном заболевании) должно опираться на результаты нагрузочных тестов, определяющих безопасность применения физических упражнений у конкретного больного и пороговые величины ЧСС, которые не следует превышать. Кроме того, следует учитывать текущие данные ультразвуковых исследований (ЭхоКГ). Лучше, если характер и интенсивность нагрузок определяет врач-кардиологреабилитолог с учётом всех данных.

Если же сформулировать общие принципы практики йоги при ИБС, то в первую очередь следует упомянуть техники, которые следует ограничивать или исключать:

1. Симпатотонические техники: капалабхати, бхастрика, сурья-бхедана, активные динамические виньясы, разогревающие техники с активным укороченным выдохом. Повышение тонуса симпатической системы способствует увеличению ЧСС и силы сокращений миокарда, что в свою очередь повышает потребность миокарда в кислороде и способствует ишемии. Увеличение симпатической активности также повышает вероятность развития тяжёлых нарушений ритма сердца. Одним из направлений фармакологического лечения ИБС является назначение бета-блокаторов – препаратов, избирательно блокирующих адреналовые рецепторы сердца и за счёт этого снижающих чувствительность к симпатическим влияниям. Поэтому целесообразно ограничивать применение техник, усиливающих симпатические влияния, – либо убирая их из программы занятий вообще, либо применяя их в сочетании с парасимпатическими компенсациями. Отдельные исследования при этом показывают, что применение капалабхати по 10 минут дважды в день в течение двух недель больными стабильной ИБС в сочетании с практикой анулома-вилома (попеременное дыхание) в том же объёме не привело к каким-либо негативным результатам; при этом отмечено статистически достоверное улучшение функций внешнего дыхания [215]. Можно предполагать, что замедленный тип дыхания (анулома-вилома) играл роль компенсирующей, парасимпатической техники по отношению к симпатотонической технике (капалабхати). Не исключено, что использование капалабхати у пациентов со стабильным течением ИБС, получающих стандартную фармакотерапию, не приводит к нежелательным эффектам даже при изолированном применении; однако для уточнения этого вопроса требуется проведение контролируемых исследований; до этого следует придерживаться озвученных выше предосторожностей, исключая симпатотонические техники либо применяя их с достаточными парасимпатическими компенсациями.

2. Перевёрнутые асаны. Исследования о влиянии перевёрнутых положений тела на течение ИБС отсутствуют, однако можно предполагать, что длительные фиксации в перевёрнутом положении тела, повышая давление в полостях сердца, будут способствовать усилению сократительной функции сердца (согласно закону Франка – Старлинга[4 - Закон Франка-Старлинга – физиологический закон, согласно которому сила сокращения волокон миокарда пропорциональна первоначальной величине их растяжения; то есть при увеличении наполнения камер сердца сила сокращения миокарда также увеличивается.]) и повышать потребность миокарда в кислороде. Кроме того, перевёрнутые положения при органической патологии сердца вообще могут оказывать негативное влияние на внутрисердечную гемодинамику, поэтому вопрос о применении перевёрнутых асан лучше решать с привлечением врача-кардиолога;

3. Длительные статические фиксации с вовлечением значительных групп скелетных мышц (паршваконасана, вирабхадрасана 1 и 2, чатуранга-дандасана и т. п.). Статическое сокращение мышц увеличивает общее периферическое сосудистое сопротивление и тем самым повышает нагрузку на левый желудочек сердца, увеличивая потребность миокарда в кислороде.

В целом при ИБС наиболее безопасен режим практики с преобладанием парасимпатических элементов: практика асан без длительных фиксаций в релаксационном режиме, промежуточные короткие шавасаны, уджайи в пропорции висама-вритти (1:2), уддияна-бандха, брамари, нади-шодхана (анулома-вилома), брамари, шавасана и йога-нидра.

При этом более активный режим практики возможен, но для его построения необходимо заручиться результатами нагрузочного теста с определением пороговой частоты сердечных сокращений. Во время занятий следует контролировать ЧСС (проводя периодический подсчёт пульса либо используя спортивные приспособления для текущего контроля), не превышая ту частоту сердечных сокращений, которая определена как безопасная при проведении нагрузочных тестов.

Практика йоги при наличии имплантированного кардиостимулятора

В отношении генерации собственного ритма сердце является автономным органом. Внешние вегетативные и эндокринные воздействия, разумеется, влияют на ритм сердца, однако это сводится лишь к модуляции его собственной активности.

В сердце имеются специфические группы клеток, называемые пейсмейкеры (от англ. pacemaker – «водитель ритма»). Они способны генерировать собственную автоматическую активность, которая по проводящей системе сердца передаётся на миокард, заставляя его возбуждаться и сокращаться. Таким образом, маленькие группы клеток-пейсмейкеров формируют ритм всего сердца на протяжении всей человеческой жизни.

Водители ритма, имея симпатическую и парасимпатическую иннервацию, меняют свою активность в соответствии с уровнем физической и эмоциональной нагрузки. Однако сердце, изолированное от нервных и гуморальных воздействий (в том числе и извлечённое из грудной клетки), продолжает сокращаться, подчиняясь своему внутреннему ритму.

В человеческом сердце выделяют водители ритма трёх уровней: у здорового человека всю жизнь работает водитель ритма первого порядка, который способен развивать максимальную частоту и потому обеспечивает адекватную работу сердца при физической нагрузке. В случае нарушений работы пейсмейкеров первого порядка включаются резервные группы клеток второго и третьего порядка – они работают уже в аварийном режиме, обеспечивая лишь небольшую частоту ритма для поддержания кровоснабжения жизненно важных органов.

При различных заболеваниях сердца может нарушаться работа водителей ритма любого уровня либо изменяться проведение нормальных импульсов по сердцу. При этом частота сердечных сокращений (ЧСС) может снижаться до экстремальных значений. В этом случае сердце может либо вовсе останавливаться, либо работает с частотой 10–20–30 ударов в минуту, и тогда пациент нуждается в имплантации искусственного водителя ритма.

Электрокардиостимулятор (ЭКС) – это, по сути, протез водителей ритма сердца. Он генерирует импульсы с заданной частотой, обеспечивая сокращения сердца в том ритме, который необходим для нормального кровообращения. В настоящее время ЭКС – это высокотехнологичное компьютерное устройство, имплантируемое в тело пациента. ЭКС состоит из двух основных частей: собственно кардиостимулятор и электрод, проводящий импульсы от стимулятора к миокарду.

Кардиостимулятор подшивается под большую грудную мышцу, чаще слева. Электрод вводится в подключичную вену и через неё – в правые камеры сердца. В зависимости от клинической ситуации электрод фиксируется в правом предсердии либо (чаще) в правом желудочке. Кончик электрода внедряется в эндокард (внутренний слой сердца) и закрепляется там с помощью миниатюрных фиксаторов.

ЭКС запрограммирован на определённую частоту импульсов, которые по электроду поступают в эндокард, вызывая возбуждение и сокращение сердечной мышцы. Обычно стимулятор запрограммирован на частоту 60–65 импульсов в минуту.

Кроме функции стимуляции, ЭКС имеет также функцию детекции – устройство непрерывно отслеживает собственную деятельность сердца. Если естественные водители ритма «просыпаются» и начинают работать в обычном режиме, ЭКС замолкает и прекращает стимуляцию сердца. Как только пейсмейкеры сердца останавливаются, появляется пауза в работе сердца – ЭКС регистрирует эту паузу и наносит стимул. То есть стимулятор включается только в тех случаях, если прекращают работу собственные центры автоматизма.

Одной из проблем кардиостимуляции можно назвать частотную адаптацию. Естественный ритм сердца постоянно приспосабливается к уровню активности организма, его положению в пространстве, уровню бодрствования. Конструкторами ЭКС предпринимались многократные попытки «научить» стимулятор приспосабливаться к текущей ситуации и менять свою частоту соответственно физической нагрузке. Однако на данный момент многие модели ЭКС не имеют функции частотной адаптации и работают с частотой 60–70 импульсов в минуту вне зависимости от уровня физической активности пациента.

ЭКС работает за счёт батареи, заряд которой рассчитан на несколько лет. В зависимости от модели стимулятора (и, соответственно, его стоимости), а также от режима его работы заряда батареи может хватать на 8–10 лет. После этого требуется замена и повторная имплантация кардиостимулятора.

Частая проблема, возникающая у пациентов с ЭКС, – это дефект соединения стимулятора и электрода (напомним, что соединение располагается под большой грудной мышцей). Отсоединение электрода приводит к тому, что стимуляция становится неэффективной, – сам ЭКС работает, но импульсы не проводятся по электроду; в этом случае сердце может прекратить свою работу. Прекращение постоянной стимуляции сердца может иметь самые серьёзные последствия вплоть до летального исхода.

Другая проблема связана с уже упоминавшейся функцией детекции, то есть способностью стимулятора отслеживать собственные сокращения сердца и в этом случае приостанавливать свою работу. Связанная с этим проблема называется миоингибирование (мио – мышечный, ингибирование – подавление). В этих случаях ЭКС принимает за работу сердца сокращения каких-либо других скелетных мышц, расположенных рядом со стимулятором. При выполнении некоторых бытовых усилий, связанных с напряжением мышц плечевого пояса (например резки хлеба) стимулятор принимает сокращение большой грудной мышцы за сокращение миокарда, прекращает свои стимулы – в результате этого сердце останавливается, мозговое кровообращение прекращается, и человек может потерять сознание. Как правило, после прекращения напряжения мышц плечевого пояса работа ЭКС восстанавливается.