Йогатерапия. Хатха-йога как метод реабилитации

Какие виды лабораторной диагностики желательны, если найден узел?

1. ТТГ-исследование недорого и информативно, позволит оценить тиреоидный фон в целом. В дальнейшем при нормальном уровне ТТГ повторять этот анализ чаще, чем 1 раз в год, не имеет смысла.

2. Кальцитонин – гормон, вырабатываемый С-клетками щитовидной железы, регулирующий обмен кальция и фосфора. В качестве профилактической меры его желательно определить при выявлении любого узла. На первом году жизни уровень кальцитонина очень высок (что является физиологической нормой). У взрослых уровень кальцитонина значительно ниже, и повышение уровня кальцитонина может говорить о развитии медуллярного рака ЩЖ (то есть злокачественной опухоли С-клеток). Поэтому определение уровня кальцитонина используется как метод ранней диагностики медуллярного рака ЩЖ, и данный анализ назначается при первичном выявлении узла в ЩЖ. При этом уровень кальцитонина может повышаться при курении, приёме таких препаратов, как ингибиторы протонной помпы (применяемых при язвенной болезни), при хронической почечной недостаточности, некоторых злокачественных опухолях.

3. Т3 и Т4 – имеет смысл определять при наличии симптомов тиреотоксикоза.

4. И наконец, ионизированный кальций и парат-гормон – их уровень исследуется при подозрении на аденому паращитовидных желёз.

Таким образом, в случае наличия коллоидного узла для первичной диагностики достаточно определения ТТГ (оценка тиреоидного фона) и кальцитонина (маркёр опухолевого процесса).

NB! В любом случае объём обследования и его необходимые пункты определяет врач-эндокринолог.

Лечебная тактика при коллоидных узлах определяется наличием симптомов, которые могут проявляться как симптомы сдавления или как косметический дефект.

То есть лечебная тактика направлена не на лечение узла, а на устранение симптомов. Для этого применяются различные способы внутритканевой деструкции – путём введения этанола, лазерной деструкции или радиочастотной аблации (а также сочетания этих методов).

По мнению ведущих специалистов, коллоидный узел щитовидной железы – не болезнь, а форма существования тканей ЩЖ. Если его можно не лечить (нет травматического сдавления окружающих тканей, изменения уровня гормонов и т. д.) – его лечить не следует.

При построении практики йоги тактика инструктора-методиста зависит от характера узла. Коллоидные узлы (которые встречаются очень широко) не требуют коррекции практики и не являются противопоказанием к любым техникам йоги.

Если же по результатам обследования узел имеет опухолевую природу (либо имеется подозрение на него и пациент проходит обследование), следует исключать из практики перевёрнутые асаны и механические воздействия на область щитовидной железы (джаландхара-бандха и аналогичные ей). В настоящее время доказательная база у подобных рекомендаций отсутствует, однако лучше придерживаться такого подхода из соображений безопасности пациента.

Акромегалия: аспекты реабилитации

Акромегалия – хроническое прогрессирующее заболевание, обусловленное гиперсекрецией соматотропного гормона (СТГ) гипофиза, развивающееся в период биологической зрелости скелета и характеризующееся диспропорциональным ростом и патологическими изменениями тканей опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. Помимо характерных изменений скелета акромегалия может приводить к развитию артропатии и остеопороза, специфической акромегалической кардиомиопатии, респираторным дисфункциям (обструктивное ночное апноэ), нарушениям углеводного обмена (инсулинорезистентность).

Акромегалия сопровождается более частым развитием неопластических процессов, сопутствующих ей эндокринной патологии (гиперпролактинемия, гипогонадизм, а также гипопитуитаризм как возможный исход нейрохирургического и радиохирургического лечения).

В основе современного лечения акромегалии лежат хирургические методы (удаление СТГ-секретирующей аденомы гипофиза) и / или фармакотерапия аналогами соматостатина, что позволяет добиваться биохимического (гормонального) контроля над течением заболевания, предотвращать его прогрессирование и развитие осложнений со стороны вовлечённых органов и систем. При этом методики физической реабилитации (в том числе йогатерапии) – потенциально способные оказывать позитивное влияние на качество жизни, эмоциональный фон, состояние опорно-двигательной, сердечно-сосудистой, респираторной и других систем – при акромегалии остаются разработанными в недостаточной степени: как в силу редкости данного заболевания, так и по причине клинической сложности этих пациентов (высокая вероятность наличия различной сопутствующей патологии).

Акромегалия и сердечно-сосудистая система

В физиологических концентрациях СТГ оказывает благоприятное действие на различные звенья кровообращения – в частности, регулируя реактивность сосудов за счёт высвобождающего действия на окись азота и снижая таким образом периферическое сосудистое сопротивление; отмечается также отсутствие развития сердечной недостаточности (СН) при кратковременной акромегалии, благотворное влияние СТГ и инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) на различные модели СН; протективные эффекты СТГ и ИФР-1 против постинфарктного ремоделирования желудочков; восстановление эндотелиальной функции у пациентов с СН, получавших СТГ; сердечные нарушения, ассоциированные с дефицитом СТГ и проходящие после терапии СТГ.

Таким образом, очевидно, что в краткосрочной перспективе СТГ и ИФР оказывают благоприятные эффекты на сердце. Но сегодня также очевидно и то, что длительный избыток СТГ приводит к гипертрофии миокарда, а в более длительной перспективе и при отсутствии лечения – к сердечной недостаточности [275]. У пациентов с акромегалией хроническое повышение СТГ и ИФР-1 может приводить к концентрической гипертрофии обоих желудочков с диастолической дисфункцией, а в нелечённых случаях – к дилатации желудочков, систолической дисфункции и сердечной недостаточности. Прочие сердечно-сосудистые осложнения могут быть представлены артериальной гипертензией, патологией клапанов, нарушениями ритма – которые совместно с дыхательными и метаболическими расстройствами могут усугублять сердечно-сосудистые риски при акромегалии. Мягкая диастолическая дисфункция без существенных клинических проявлений наблюдается, по данным разных источников, с частотой от 11 до 58 % случаев акромегалии; систолическая же дисфункция развивается редко – менее чем в 3 % случаев. Контроль над акромегалией, достигаемый хирургическими или медикаментозными методами, ограничивает прогрессирование кардиомиопатии и сердечной недостаточности, улучшая функции сердца; однако если сердечная недостаточность ассоциирована с дилатационной кардиомиопатией, то обычно эти изменения необратимы, несмотря на проводимое лечение акромегалии [240].

В целом как акромегалия, так и дефицит СТГ ассоциированы с повышением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, однако контроль секреции СТГ ведёт к кардиоваскулярной нормализации и улучшению прогноза ожидаемой продолжительности жизни [265]. Метаанализ, включающий 18 исследований, показал, что терапия аналогами соматостатина, направленная на достижение строгого контроля уровней сывороточного СТГ у пациентов с акромегалией, ассоциирована со значительными положительными изменениями морфологических и функциональных гемодинамических параметров. Улучшается толерантность к физическим нагрузкам [267]. Пятилетнее контролируемое проспективное исследование показало, что контроль акромегалии и нормализация уровня СТГ, достигнутые хирургическим путём либо хирургией в сочетании с терапией октреотидом, в равной степени (только хирургия либо хирургия и октреотид) способствуют восстановлению функций левого желудочка, в частности фракции выброса ЛЖ, в то время как среди пациентов, у которых контроль заболевания не был достигнут, наблюдалось ухудшение функций ЛЖ в 60 % случаев [239]. Таким образом, в основе профилактики кардиологических осложнений акромегалии лежат своевременная диагностика и адекватная терапия, направленная на нормализацию секреции СТГ, – что позволяет предотвратить необратимые изменения морфологии и функции сердца. При определении реабилитационного подхода и составлении программы реабилитации необходимо учитывать состояние сердечно-сосудистой системы и данные эхокардиографии (последняя входит в ежегодный диагностический минимум при акромегалии). Исходя из полученных результатов ЭхоКГ и при участии кардиолога (возможно, также при условии проведения нагрузочного ЭКГ-теста) определяется уровень интенсивности нагрузки и целесообразность включения в программу занятий аэробных нагрузок (очевидно, при отсутствии дилатации желудочков и при нормальной систолической функции), а также других вариантов реабилитации – упражнений на сопротивление, баланс и координацию, дыхательных упражнений, мышечной релаксации и аутогенной тренировки.

Акромегалия и остеопороз

В настоящее время проспективными исследованиями установлено, что при акромегалии имеется повышенный риск переломов позвонков. Переломы происходят как при активной фазе заболевания, так и в случае гормонального контроля акромегалии. Переломы чаще развиваются в грудном отделе позвоночника; самый высокий риск переломов имеется у пациентов с переломами в анамнезе, а также при сопутствующем гипогонадизме [268, 238]. Частота переломов также ассоциирована с длительностью активной фазы заболевания – но при этом высокая частота переломов наблюдается даже у пациентов с длительной ремиссией [288]. В качестве мониторинга считается обоснованным проведение рентгенографии позвоночника каждые 18–24 месяца у пациентов с акромегалией и наличием риска развития переломов позвонков (то есть у пациентов с активной стадией заболевания и/или гипогонадизмом, и/или предшествующими переломами тел позвонков) [231].

На сегодняшний день отсутствуют научные данные о влиянии физической активности на вторичный остеопороз и связанные с ним переломы при акромегалии. Однако в целом в современной научной литературе рассматривается три основных типа физических упражнений, потенциально полезных при остеопорозе: упражнения с нагрузкой весом тела; упражнения с сопротивлением; упражнения на равновесие. Подробнее о принципах построения практики йоги и реабилитационных программ в целом при остеопорозе см. соответствующий раздел данного издания.

Акромегалия и патология суставов

В литературе рассматривается две стадии акромегалической артропатии: на первой стадии повышенный уровень СТГ приводит к гипертрофии суставного хряща (что рентгенологически проявляется расширением суставной щели) и параартикулярной гипертрофии мягких тканей – клинически это проявляется ригидностью и увеличением суставов в размерах. От начала заболевания до появления клинических суставных симптомов проходит в среднем 10 лет; чаще поражаются межпозвонковые и коленные, а также плечевые, тазобедренные, локтевые суставы, суставы кисти [261]. При адекватном и своевременном лечении акромегалии ранняя стадия артропатии считается частично обратимой. При длительном избытке СТГ развивается вторая стадия артропатии: трещины хряща и его эрозии, кисты и остеофиты с дальнейшим ухудшением суставной архитектоники; на этой поздней стадии изменения становятся необратимыми [231, 262]. Акромегалическая артропатия ассоциирована как с обычными факторами риска первичного остеоартроза – женский пол, пожилой возраст, повышенный ИМТ [248], так и, по некоторым данным, с факторами, специфическими для акромегалии: длительность и тяжесть активной стадии болезни, уровень СТГ до начала лечения [231]. Влияние методов физической реабилитации на течение и клинические проявления акромегалической артропатии не изучены. Можно предполагать, что как неспецифические (ходьба, динамические суставные упражнения, адаптированная йога и т. п.), так и специфические реабилитационные воздействия (выявление и устранение мышечных дисбалансов, восстановление соосности сегментов ОДА и т. д.) могут влиять на проявления акромегалической артропатии, на её течение и прогноз; эти вопросы являются предметом дальнейших методических разработок.

Акромегалия, когнитивная и аффективная сферы

Аффективная сфера является существенной стороной самочувствия пациента, определяя как некоторые частные клинические и параклинические аспекты (болевой порог, условия хронизации боли, катастрофизация, социальная адаптация и т. д.), так и качество жизни в целом. Сегодня множество научных исследований показывают, что при многих хронических заболеваниях (рассеянный склероз, терминальная ХПН и т. д.) развивается поражение аффективной сферы (повышение уровня тревожности, депрессии), вторично влияющее на самочувствие пациента и его качество жизни. При этом, как правило, данные аффективные изменения являются модифицируемыми, поддающимися нефармакологической коррекции. Проспективное когортное исследование с участием 80 пациентов, страдающих акромегалией, оценивало влияние тревожности и депрессии на качество жизни (КЖ) с помощью общего и специфического опросников (SF-36 и AcroQoL). Оказалось, что биохимический (гормональный) профиль и его контроль в меньшей степени влияют на качество жизни, нежели уровень тревожности и депрессии. Таким образом, аффективные расстройства в популяции пациентов с акромегалией в не меньшей степени требуют оценки для прогнозирования качества жизни, являясь модифицируемыми факторами и целями для дальнейших лечебных вмешательств [242]. Тревожность и депрессия, ухудшая качество жизни сами по себе, также оказывают влияние на когнитивные функции у пациентов с акромегалией. Контролируемое исследование оценивало такие когнитивные функции, как способность к принятию решений и вербальная память, а также взаимосвязь этих параметров с уровнем тревожности и депрессии. Оценка проводилась с помощью Iowa Gambling Task (IGT), Rey Auditory Verbal Learning Test, State-Trait Anxiety Inventory и Beck Depression Inventory-II (BDI–II). Исследование показало, что пациенты с акромегалией имеют более высокий уровень депрессии и тревожности, а также нарушения в сфере вербальной памяти и стратегии принятия решений, более выраженные по сравнению с контрольной группой здоровых участников. Выявлена связь между нарушениями в вербальной памяти и сферой принятия решений с уровнем тревожности и депрессии. Авторы отмечают, что оказание эмоциональной поддержки пациентам может улучшить их когнитивные функции, а также обращают внимание на то, что тревожность и депрессия являются по существу модифицируемыми факторами [284]. Перекрёстное контролируемое исследование оценивало наличие и уровень аффективных и когнитивных расстройств у пациентов с эффективно лечённой акромегалией. Использовались Apathy Scale, Irritability Scale, Hospital Anxiety and Depression Scale, Mood and Anxiety Symptoms Questionnaire short-form, а также Dimensional Assessment of Personality Pathology short-form (DAPPs). Изменений когнитивных функций по сравнению с контролем не было выявлено; однако обнаружены значимые нарушения аффективной сферы по сравнению с контрольной группой [289].

При составлении данного обзора не удалось обнаружить исследований, рассматривающих влияние физических нагрузок на уровень аффективных расстройств при акромегалии. Однако существует немалое количество работ, демонстрирующих снижение уровня тревожности и депрессии при различных хронических заболеваниях в результате выполнения тех или иных физических упражнений, а также практики йоги [243, 258, 251], что позволяет предполагать возможный положительный эффект физических нагрузок и при акромегалии – за счёт применения как неспецифических направлений реабилитации (упражнения на выносливость, сопротивление, баланс), так и специфических техник йоги (произвольная мышечная релаксация – шавасана и йога-нидра, концентрация внимания и медитация). Влияние тех или иных методов физической реабилитации на аффективную сферу при акромегалии является предметом дальнейших исследований.

Акромегалия и влияние физических нагрузок

Как показывают контролируемые исследования, у пациентов с акромегалией выявляются нарушения различных параметров баланса в статике и динамике (особенно в заднем направлении). При этом применение 3-месячной программы упражнений значительно улучшает параметры динамического баланса [231]. У пациентов с акромегалией существенно нарушен баланс согласно Berg Balance Scale, тесту 50-метровой ходьбы и One-leg stance test (OLST), а также увеличен страх падений согласно Falls Effci acy Scale (FES-I) по сравнению с контрольной группой. На баланс не влияли наличие сопутствующих заболеваний, послеоперационные нарушения зрения и уровень контроля заболевания, однако в некоторой степени влияет продолжительность болезни [229]. Кроме того, пациенты с акромегалией имеют меньшую периферическую мышечную силу и более высокий уровень утомляемости по сравнению со здоровой контрольной группой [264]. При этом ряд источников демонстрируют улучшение качества жизни и ряда параметров в результате применения различных программ реабилитации. Домашние занятия 3 раза в неделю по 60 минут в течение 2 месяцев, включающие упражнения на растяжку и укрепление мышц, приводят к улучшению HRQoL (оценка проводилась с помощью Acromegaly Quality of Life), а также увеличению силы и улучшению 6-минутного теста ходьбы [263]. Применением упражнений при акромегалии в определённой степени можно влиять на метаболические параметры: программа упражнений, выполняемая в течение 3 месяцев, увеличивает МПК и время выполнения полного протокола Брюса, уменьшая процент и массу жировой ткани [252]. Программа упражнений с использованием разогревающей разминки, растяжки, кардионагрузки, упражнений на баланс и силу, выполняемая в течение 3 месяцев 3 раза в неделю по 75 минут, приводит к снижению ИМТ [227]. Вполне возможно, что подобные воздействия могут положительно влиять на смежные параметры обмена веществ – такие как инсулинорезистентность, а также связанные с ней нарушения метаболизма и сердечно-сосудистые риски.

Заключение

Учитывая вышеизложенное, можно заключить, что построение реабилитационных программ при акромегалии требует соблюдения следующих принципов:

1. Необходима оценка функциональных и структурных изменений сердца путём выполнения эхокардиографии; при явных структурных изменениях наиболее безопасными будут упражнения на сопротивление, а также физические нагрузки низкой и умеренной интенсивности. При наличии систолической дисфункции и дилатации камер сердца программа реабилитации проводится с предварительным нагрузочным ЭКГ-тестом и при участии кардиореабилитолога.

2. С учётом высокого риска переломов позвонков грудного отдела из программы упражнений исключаются крайние положения сгибания и разгибания позвоночника, упражнения с одновременным отрывом обеих ног от земли, прыжки и соревновательные виды спорта, основанные на подобных движениях; желательно применение упражнений с нагрузкой весом тела (дозированная ходьба, стоячие упражнения йоги, тай-цзы), упражнений на координацию и баланс.

3. Для коррекции эмоционального состояния в программу занятий могут быть использованы шавасана и йога-нидра, доступные техники концентрации внимания и медитации.

4. У пациентов, перенёсших нейрохирургическое лечение и удаление опухоли гипофиза, построение занятий йогой строятся с учётом объёма и давности вмешательства; особого внимания и осторожности потребуют техники йоги, меняющие внутричерепное давление (перевёрнутые положения тела и техники форсированного дыхания – капалабхати, бхастрика, агнисара-дхаути); в этом случае при построении реабилитации следует учитывать мнение нейрохирургов. В целом в профилактике различных осложнений акромегалии центральное место занимают своевременная диагностика и эффективное лечение, гормональный контроль и нормализация уровня СТГ. При этом физическая реабилитация и йогатерапия, будучи вспомогательными методами, потенциально способны улучшать качество жизни, смягчать воздействие коморбидных состояний на сердечно-сосудистые риски и увеличивать продолжительность жизни пациентов с акромегалией. Поэтому возможности и методики реабилитации при акромегалии требуют дальнейшего изучения и внедрения.

Йога и остеопороз

Костная ткань – динамическая и постоянно обновляющаяся система, в которой непрерывно происходят процессы резорбции (распада) и синтеза, построения новых компонентов. Регуляция обмена веществ в костной ткани в большой степени регулируется эндокринной системой. С одной стороны, значительный перечень гормонов обеспечивает синтез компонентов кости, с другой – не менее внушительный список активирует её распад. Оптимальное состояние костной ткани, способной противостоять нагрузкам и обеспечивать опорно-двигательную функцию, достигается равновесием гормональных механизмов. Многие (хотя и не все) варианты нарушений структуры костной ткани развиваются вследствие эндокринных нарушений – поэтому глава, посвящённая остеопорозу, помещена в данный раздел.

Остеопороз (ОП) – системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костной ткани и повышенной хрупкостью костей, что приводит к возникновению переломов при незначительных воздействиях.

Патологический перелом (син. низкоэнергетический перелом) – перелом кости, возникающий в результате незначительного (низкоэнергетического) воздействия, при котором нормальная костная ткань осталась бы целой. Причинами патологических переломов являются внутренние деструктивные процессы костной ткани – опухолевые процессы, а также остеопороз.

Чаще всего при ОП возникают компрессионные переломы позвонков, переломы шейки бедра, а также переломы определённых участков костей предплечья и плечевой кости [225].

Причины ОП весьма многообразны, в соответствии с которыми выделяют первичный ОП (постменопаузальный, сенильный (старческий), ювенильный и идиопатический ОП), а также вторичный ОП (связанный с различными эндокринными, лекарственными, метаболическими, токсическими и другими причинами).

Около 85 % всех случаев заболевания относится к первичному ОП, преимущественно постменопаузальному [225]. К причинам вторичного ОП относятся:

• длительный пероральный приём глюкокортикоидов (ГК);

• гипогонадизм (снижение или отсутствие функций половых желёз у мужчин и женщин);

• тиреотоксикоз и длительный приём высоких доз тиреоидных гормонов;

• хроническая почечная недостаточность;

• первичная гиперфункция паращитовидных желёз;

• ревматоидный артрит и болезнь Бехтерева;

• патология пищеварительного тракта, приводящая к нарушениям усвоения кальция;