Йогатерапия. Хатха-йога как метод реабилитации

Напомним, что доминирование альфа-ритма характерно для медитативных состояний и глубокой релаксации с закрытыми глазами [166].

Таким образом, немалое количество исследований с той или иной степенью достоверности показывают нам, что в результате систематической практики йоги уровень кортизола снижается. Это касается здоровых практиков, а также лиц с серьёзной онкологической патологией (рак молочной железы). Как правило, исследования не приводят детального описания комплексов и преобладания в практике тех или иных элементов. Некоторые источники использовали подход конкретных школ хатха-йоги (йога Айенгара).

Однако отдельные исследования приводят иные данные относительно практики йоги и кортизола:

В данном исследовании сравнивались группа из 16 человек, практикующих йогу не менее 3 лет, и контрольная группа из 10 человек, не практикующих йогу. Исследовалось качество сна с применением Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), а также гормональный фон, характеризующий гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось: АКТГ, кортизол и дегидроэпиандростерона сульфат крови. Согласно результатам оценки по шкале PSQI, в группе практиков йоги выявлено более высокое качество сна по сравнению с контрольной. Также в группе практиков обнаружен более высокий уровень кортизола [208].

Как видим, с одной стороны, группа практиков йоги характеризуется лучшими психофизиологическими показателями и качеством работы ЦНС, с другой – более высоким уровнем кортизола, что несколько противоречит общепринятому мнению о кортизоле как «гормоне стресса» и данным других многочисленных исследований, показывающих снижение уровня кортизола в результате систематической практики йоги. Возможно, для объективной трактовки данных результатов нужен подробный анализ выполняемой практики.

Воспалительные и аутоиммунные заболевания

Ряд болезней, которыми страдает человечество, остаётся серьёзной и нерешённой проблемой. Сюда относятся многие аутоиммунные заболевания, в том числе ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). Противовоспалительные эффекты глюкокортикоидов (несмотря на их порой тяжелейшие побочные эффекты) несколько десятков лет оставались основной стратегией терапии многих аутоиммунных заболеваний. Сегодня массивная терапия глюкокортикоидами применяется редко, в случаях серьёзной необходимости и по возможности временно. В контексте обсуждаемой темы будет полезно обсудить такую тему, как изменение уровня кортизола при практике йоги на фоне хронической воспалительной патологии.

В результате короткого 10-дневного курса применения практики йоги в виде программы асан, пранаямы, а также «лекций и индивидуальных рекомендаций» у группы больных (86 человек, из них 44 женщины и 42 мужчины), страдающих хроническими воспалительными заболеваниями (конкретные нозологические формы источник не указывает), отслеживались уровни кортизола плазмы и бета-эндорфинов, а также маркеров воспаления (интерлейкин-6 и тумор-некротизирующий фактор). На 10-й день курса занятий регистрировалось снижение уровня кортизола и увеличение бета-эндорфина; кроме того, выявлено снижение ИЛ-6 и ТНФ [215].

Как видим, в данном случае практика йоги также способствовала снижению уровня кортизола. К сожалению, источник не указывает, с какими именно заболеваниями проведена работа в этом исследовании; неизвестно также, наступило ли какое-то клиническое улучшение в результате практики. Однако уровень кортизола снизился; кроме того, уменьшился уровень интерлейкина-6, который является важным медиатором воспаления и костной резорбции при ревматоидном артрите [52].

Другое исследование рассматривает влияние йоги на самочувствие и уровень кортизола при ревматоидном артрите (РА):

В исследовании принимали участие 16 женщин постменопаузального возраста, страдающих ревматоидным артритом. В течение 10 недель они выполняли 75-минутную программу практики йоги трижды в неделю. В результате было зарегистрировано снижение восприятия боли и депрессии, но практика не привела к значительным изменениям в суточных колебаниях уровня кортизола [94].

В отличие от множества процитированных выше исследований, здесь практика йоги не привела к изменениям уровня кортизола. При этом достигнут положительный клинический эффект (снижение восприятия боли и депрессии).

Здесь необходимо подчеркнуть, что проведение подобных исследований при ревматоидном артрите представляет собой особый случай. У больных РА отмечается отсутствие суточных колебаний концентрации кортизола в сыворотке крови, неадекватный синтез кортизола в ответ на стрессорные стимулы и низкий базальный уровень этого гормона, не соответствующий выраженности воспалительного процесса. У больных активным нелечённым РА отмечается ослабление базального и кортикотропин-стимулированного синтеза кортизола. Более того, примерно у 10 % больных РА выявляются признаки надпочечниковой недостаточности [51]. С учётом этих данных при РА и извращённом кортикоидном фоне нельзя ожидать от организма стандартных «кортизоловых» реакций. По-видимому, то же касается и других вариантов аутоиммунной патологии (таких как болезнь Бехтерева). Потому и практика йоги не даёт «обычных» изменений уровня кортизола, которые мы видим в исследованиях на здоровых людях. Не происходит и противоположного эффекта – увеличения уровня кортизола с последующим противовоспалительным эффектом.

Ещё менее однозначны результаты другого исследования, в котором рассматривалась такая патология, как фибромиалгия:

Группа женщин (22 человека) с диагнозом «фибромиалгия» выполняли программу практики йоги длительностью 75 минут дважды в неделю на протяжении 8 недель. Различные характеристики боли (интенсивность, принятие, распространённость), уровень депрессии, тревожности, внимательности оценивались с помощью специальных опросников. Кроме того, регистрировался уровень кортизола слюны – 3 раза в день накануне и на следующий день после практики. В результате получено достоверное улучшение характеристик боли и внимательности. Также выявлено увеличение уровня кортизола слюны [100].

В результате систематической практики йоги в течение двух месяцев получено увеличение уровня кортизола наряду с улучшением течения заболевания (улучшились характеристики боли). По-видимому, данные результаты можно трактовать следующим образом. Фибромиалгия – заболевание, этиология и патогенез которого неизвестны. Согласно научным данным, при фибромиалгии имеют место нарушения нейроэндокринной регуляции, в том числе – снижение функций гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГН) оси и гипокортицизм со снижением уровня кортизола [184]. Но в данном случае в результате практики йоги ГГН-ось реагирует повышением своей активности, что приводит к увеличению уровня кортизола (возможно – лишь до нормальных значений; исходных абсолютных цифр авторы исследования не приводят).

Таким образом, влияние общей практики йоги на уровень кортизола может значительно различаться у здоровых людей и у больных, причём в зависимости от диагноза эффекты практики могут быть противоположны.

Заключение

Как видим, влияние практики хатха-йоги на уровень кортизола может быть различным в зависимости от исходного фона. У здоровых людей общая практика йоги, как правило, приводит к снижению уровня кортизола, что коррелирует со снижением уровня депрессии, тревожности и стресса. Аналогичные результаты получены и при наличии патологии, в том числе довольно серьёзной (рак молочной железы).

Однако при заболеваниях, патогенетическим звеном которых являются отклонения в работе иммунной и эндокринной систем, йога влияет на уровень кортизола уже неоднозначно (повышение при фибромиалгии и отсутствие изменений при ревматоидном артрите).

Следует ещё раз подчеркнуть, что речь идёт о практике йоги вообще без детализации особенностей и акцентов. В связи с этим особый интерес представляет влияние отдельных техник на гормональный фон, но существующие на сегодня научные данные не позволяют дать однозначных ответов.

По-видимому, тип ответной реакции (повышение, снижение или отсутствие изменений уровня кортизола) может зависеть не только от наличия сопутствующей патологии, но и от исходного гормонального фона, к которому склонен данный индивидуум, а также от индивидуальной реактивности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

Возможно, дальнейшее изучение этого вопроса позволило бы более целенаправленно применять отдельные техники йогатерапии при некоторых группах заболеваний.

Йога и глюкокортикоидная терапия

Глюкокортикоиды (ГК) – группа гормональных веществ, реализующих в организме широкий спектр физиологических эффектов. Природные глюкокортикоиды вырабатываются корковым веществом надпочечников и относятся к категории стероидных гормонов. Стероидные гормоны обладают сходной химической структурой, так как их предшественником является холестерин. К стероидным относятся половые гормоны (эстрогены и андрогены). Стероидную структуру имеют также минералокортикоиды (основной представитель – альдостерон), регулирующие водно-солевой обмен.

Основной представитель ГК в организме – кортизол, играющий важнейшую роль в регуляции обмена веществ и многих физиологических процессов:

1) кортизол является основным катаболическим (катаболизм – распад) гормоном, усиливает распад белка мышечной, костной и соединительной ткани. Распад жиров под действием кортизола также усиливается (хотя и не во всех тканях), что повышает уровень липидов и холестерина в крови;

2) кортизол повышает уровень глюкозы в крови, задействуя для этого различные биохимические пути; кортизол часто называют контринсулярным гормоном (так как инсулин понижает уровень глюкозы и является анаболическим гормоном, а кортизол оказывает на углеводный обмен и на метаболизм в целом противоположные эффекты – таким образом, инсулин и кортизол образуют пару метаболических антагонистов);

3) кортизол стимулирует деятельность симпатической системы (за что он получил ещё одно название – «гормон стресса»). Под влиянием кортизола активируется синтез адреналина надпочечниками, повышается чувствительность тканей к адреналину, стимулируются различные пути повышения артериального давления. При хроническом длительном стрессе уровень кортизола обычно стойко повышен;

4) кортизол снижает активность иммунной системы, уменьшая количество иммунных клеток в крови и их двигательную активность, ограничивая проницаемость капиллярных стенок и выход иммунных клеток в ткани, тем самым обеспечивая противовоспалительный эффект.

У здорового человека комплекс «кортизол – симпатическая система» обеспечивает адаптацию к стрессорным воздействиям, поддерживая метаболическое равновесие за счёт конкуренции с комплексом «инсулин – парасимпатическая система».

Противовоспалительные эффекты кортизола сподвигли фармакологов к поиску и синтезу искусственных глюкокортикоидов. В 1948 г. пациенту с ревматоидным артритом была впервые сделана инъекция искусственного глюкокортикоида (кортизона), что обеспечило яркий противовоспалительный эффект. В дальнейшем фармакология разработала и ввела в клиническую практику целый ряд синтетических глюкокортикоидов, превосходящих природные аналоги по мощности (преднизолон, метипред, дексаметазон и другие).

В связи со способностью ГК быстро и эффективно подавлять воспалительные процессы (в том числе аутоиммунного и аллергического характера) данная группа препаратов иногда применяется в терапии ревматоидного артрита, системной красной волчанки и других аутоиммунных заболеваний, в основе которых лежит хроническое воспаление. ГК могут назначаться также для лечения тяжёлых форм бронхиальной астмы, опухолевых процессов головного мозга и многих других заболеваний.

Однако длительный приём ГК в лечебных, терапевтических дозировках (которые могут многократно превышать физиологические концентрации этих веществ), наряду с мощным противовоспалительным действием, способен приводить к целому ряду побочных эффектов:

1) язвенно-эрозивные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки – так называемые стероидные язвы, которые могут осложняться кровотечениями;

2) артериальная гипертензия;

3) остеопороз (в некоторых случаях – с развитием переломов);

4) «стероидный» диабет;

5) «стероидное» ожирение (преимущественное отложение жира на туловище и на лице);

6) угревая сыпь и стрии (растяжки).

Комплекс перечисленных побочных эффектов, связанный с высоким глюкокортикоидным фоном, называется синдромом Кушинга; данные побочные явления могут развиваться в разных комбинациях.

В работе с пациентами, получающими глюкокортикоидную терапию, следует учитывать возможные побочные эффекты и учитывать их при построении программ йогатерапии:

1) риск эрозивно-язвенных поражений ЖКТ – исключение или ограничение в практике техник, стимулирующих желудочную секрецию (брюшные манипуляции, варианты майюрасаны и другие интенсивные механические воздействия на брюшную полость, асаны, повышающие давление в брюшной полости, – дханурасана и т. п., исключаются вамана- и вастра-дхаути);

2) риск остеопороза – при тяжёлой степени остеопороза, по данным ДРА-денситометрии, ограничиваются осевые нагрузки на одну ногу (врикшасана, вирабхадрасана-3 и т. п.), прыжки, пробросы и т. п.;

3) при наличии «стероидной» артериальной гипертензии практика строится с соответствующими ограничениями – в первую очередь ограничиваются техники симпатотонического действия, общий режим практики парасимпатический;

4) при наличии «стероидного» сахарного диабета практика строится под контролем гликемии до, во время и после занятия, во избежание острых осложнений (гипогликемия) увеличение интенсивности нагрузок должно происходить постепенно.

Следует учитывать, что перечисленные выше побочные эффекты ГК могут развиваться при длительном их приёме (более 3 месяцев) и в высоких дозах (по мнению некоторых источников, более 7,5 мг преднизолона в сутки) при приёме через рот (таблетированные формы).

ГК, применяемые в виде ингаляций, капель в нос, трансдермальных форм (мази, крема и т. п.), чаще всего не приводят к развитию побочных эффектов и не требуют перечисленных ограничений в практике йоги.

У пациентов, принимающих таблетированные формы ГК в высоких дозах длительными курсами, построение программ реабилитации и йогатерапии может иметь серьёзные ограничения и требует высокой квалификации методиста.

Практика йоги и патология щитовидной железы