Йогатерапия. Хатха-йога как метод реабилитации

• различные заболевания крови;

• генетические нарушения;

• многие другие.

Основой диагностики ОП является ДРА-денситометрия (ДРА – двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия). При выполнении ДРА-денситометрии обычно исследуется поясничный отдел позвоночника и верхние отделы бедренной кости. Данное исследование позволяет дифференцировать начальные стадии (остеопения) и более тяжёлые стадии (остеопороз) снижения массы костной ткани; интерпретация результатов проводится согласно критериям ВОЗ.

Одним из основных показателей ДРА-денситометрии, доступных к быстрой интерпретации, является Т-критерий: показатель > –1,0 является нормой; диапазон от –1,0 до –2,5 соответствует лёгкому остеопорозу (остеопении); диапазон менее –2,5 и при наличии одного и более переломов соответствует тяжёлому остеопорозу.

Кроме ДРА-денситометрии, при подозрении на остеопороз используется рентгенологическое и лабораторные исследования. Дифференцировку с заболеваниями, имеющими схожую картину, постановку диагноза и определение последующей тактики осуществляет врач.

ОП не имеет собственных клинических проявлений, кроме симптоматики уже состоявшихся переломов. Поэтому для своевременного начала профилактики и лечения ОП важным является знание и оценка факторов риска. К факторам риска ОП относят системный приём ГК более 3 месяцев, курение, злоупотребление алкоголем, возраст старше 65 лет, женский пол, переломы в анамнезе, наследственность и другие. Отдельно стоит упомянуть такой фактор риска, как дефицит массы тела: индекс массы тела менее 20 и / или вес менее 57 кг увеличивает риск остеопороза [286]. Может иметь значение и потеря массы тела более 10 % от массы в возрасте старше 25 лет [237].

Ещё один серьёзный фактор риска – низкая физическая активность. Существует связь между физической нагрузкой и более высокой плотностью костной ткани в юношеском возрасте. Отсутствие постоянной физической нагрузки может приводить к потере костной ткани. Ряд метаанализов показал, что спортсмены имеют на 25 % более высокую минеральную плотности костей, чем люди с обычной физической активностью, а последние – на 30 % выше, чем люди с низкой физической активностью [254]. Минеральная плотность костной ткани у молодых лиц ассоциирована с физической активностью, независимо от пола и уровня витамина D [285]. Терапия ралоксифеном в сочетании с аэробными упражнениями более эффективна в отношении улучшения плотности костной ткани при сенильном остеопорозе, чем изолированная терапия ралоксифеном, как показано в РКИ с участием 70 пожилых пациентов [293]. Минимальная частота физических упражнений, влияющая на МПК в постменопаузе, соответствует 2 занятиям в неделю [259].

Однако до сих пор окончательно не ясен оптимальный тип физической активности, оказывающий положительное влияние на костную ткань.

В современной научной литературе рассматривается три основных вида физических упражнений, потенциально полезных при ОП:

• упражнения с нагрузкой весом тела;

• упражнения с сопротивлением;

• упражнения на равновесие.

Упражнения с нагрузкой весом тела при передвижении (например ходьба, игровые виды спорта и др.) характеризуются тем, что выполняются из положения стоя и преследуют цель воздействовать на отделы скелета, наиболее подверженные ОП, – позвоночник и верхние части бедра. Данные упражнения способны увеличивать минеральную плотность костей (МПК) на 1 % в год [291]. Упражнения с нагрузкой весом тела более эффективны в отношении ОП, чем упражнения на выносливость; при этом важно отметить, что бег на длинные дистанции нежелателен при ОП, а упражнения, при которых обе ноги одновременно отрываются от земли (прыжки и т. п.), противопоказаны [276]. Ходьба в отношении МПК позвоночника и бедренной кости более эффективна по сравнению с обычной физической активностью [234]. Занятия ходьбой должны быть регулярными, не менее 4 часов в неделю, оптимальная дистанция около 12 километров в неделю, она равномерно делится на 3–4 раза.

Силовые упражнения с сопротивлением (плавание, занятия на тренажерах, с эластичными лентами и т. п.) способствуют увеличению МПК позвоночника и замедлению потери МПК в бедре [281]. Есть данные о том, что силовые упражнения, направленные на мышцы верхних конечностей, могут увеличивать МПК в бедре – возможно, за счёт системного действия [256]. Упражнения с сопротивлением в большей степени, чем ходьба, понижают уровень маркёров костной резорбции у лиц с остеопорозом [250].

Третьим направлением физической активности, звучащим в руководствах и клинических рекомендациях, являются упражнения на баланс и координацию движений, которые должны снижать риск падений, хотя и не оказывают определяющего влияния на МПК [262]. Уровень риска падений, определяющий вероятность возникновения патологических переломов, является существенным аспектом при остеопорозе. Риск падений может увеличиваться вследствие разных факторов – хронических нарушений мозгового кровообращения и другой неврологической патологии, приёма препаратов, ухудшающих координацию, расстройств зрения и других. Оценка риска падений может проводиться с помощью теста «Встань и иди»: встать со стула, пройти 3 метра и вернуться обратно; время выполнения теста более 10 секунд говорит о повышенном риске падений [225].

Хатха-йога, имея в своем арсенале все перечисленные направления, может выступать в роли эффективной системы упражнений при ОП. 10-летнее исследование с участием 774 волонтеров показало, что регулярные занятия йогой увеличивают минеральную плотность костей [266]. Практика йоги с нагрузкой весом тела 3 раза в неделю в течение 3 месяцев достоверно снижает скорость резорбции костной ткани у женщин постменопаузального возраста, имеющих остеопению либо остеопороз, по сравнению с контролем [273]. 30 женщин 45–62 лет, страдающих постменопаузальным ОП, в течение 6 месяцев выполняли программу занятий йогой, включавшую асаны как с использованием, так и без использования своего веса, а также сурья-намаскар и пранаямы. В результате зарегистрировано улучшение результатов ДРА-денситометрии: –2.69 ± 0.17 до исследования, –2.55 ± 0.25 после исследования [272].

Однако до сих пор отсутствуют точные данные о том, какие именно асаны йоги несут наименьший риск и наибольшие преимущества для лиц с низкой минеральной плотностью костей. Обзор основных баз данных (PubMed, Medline и Cochrane) в период с 1966 по 2011 гг. свидетельствует, что движения на сгибание позвоночника могут повышать риск компрессионных переломов позвонков; однако комбинации мягких сгибаний и разгибаний могут иметь положительные эффекты. Умеренно интенсивные упражнения с использованием веса; укрепляющие мышцы позвоночника; улучшающие осанку и качество жизни; улучшающие равновесие представляются оптимальными для лиц с ОП. Авторы обзора подчеркивают, что йогатерапевтам не следует применять один и тот же подход ко всем пациентам, и указывают на необходимость дальнейших исследований, способных повысить понимание того, какие именно асаны наиболее подходят для пациентов с остеопорозом [278].

С одной стороны, пожилым людям, страдающим ОП, показаны программы упражнений, включающие упражнения на сопротивление и тренировку баланса; с другой – противопоказаны движения в крайней амплитуде на сгибание, разгибание и ротацию позвоночника, а также амплитудное наружное и внутреннее вращение бедра. Предпочтительны движения со средней амплитудой в положении стоя и лежа на полу [269].

При этом неправильно подобранные упражнения могут иметь негативные последствия. Sinaki M. сообщает о 3 случаях компрессионных переломов, развившихся у пациентов с остеопенией в результате выполнения сгибательных упражнений йоги; до этого остеопения имела бессимптомное течение, боли в спине и компрессионные переломы отсутствовали [277].

Таким образом, основными направлениями практики хатха-йоги при диагностированном остеопорозе могут быть:

1. Асаны стоя (в которых имеет место нагрузка веса тела на позвоночный столб и бедро). Регулярная практика основных стоячих асан (вирабхадрасана, триконасана, паршваконасана и т. д.), согласно научным данным, будет способствовать восстановлению минеральной плотности костей. Данный блок асан может применяться как в статическом, так и в динамическом варианте. Отдельным вопросом является применение стоячих балансов на одной ноге (вирабхадрасана-3, ардха-чандрасана, врикшасана), в которых существенно увеличивается осевая нагрузка на бедренную кость, и что особенно важно – на шейку бедренной кости, которая наиболее часто подвергается переломам; есть основания полагать, что при тяжёлом остеопорозе (Т-критерий = –2,5 и ниже по данным ДРА-денситометрии и переломы в анамнезе) стоячие балансы на одной ноге следует исключать из практики.

2. Асаны на укрепление мышц-разгибателей позвоночника (сарпасана, нираламба-бхуджангасана, варианты шалабхасаны, цикл марджариасаны), а также на все основные мышечные группы, в статическом и динамическом режимах, применяемые в средних амплитудах.

3. Техники на равновесие и координацию движений: динамические упражнения на стопы в положении стоя, ходьба по кирпичам, сложные координаторные задачи.

При диагностированном остеопорозе тяжёлой степени следует исключать из практики:

1) балансы на одной ноге (вирабхадрасана-3, ардха-чандрасана, врикшасана и т. п.);

2) крайние положения позвоночного столба – интенсивные сгибания (пашчимоттанасана и т. п., джаландхара-бандха и асаны, в которых она выполняется) и разгибания позвоночника (чакрасана и другие глубокие прогибы), скручивания с участием рычага рук (ардха-матсиендрасана и т. п.);

3) крайние положения тазобедренных суставов – самакона-сана и хануманасана, глубокие варианты баддха-конасаны с приложением внешнего усилия;

4) прыжки, отбросы и пробросы ног;

5) осевые нагрузки на шейный отдел (сиршасана);

6) при тяжёлых степенях остеопороза следует остерегаться осевых нагрузок на одну руку (васиштхасана) и, возможно, на обе руки (стойка на руках).

4. Йога и заболевания системы кровообращения

Артериальная гипертензия в практике йогатерапевта

Когда-то представители Homo sapiens по большей части умирали от инфекционных заболеваний и так называемых внешних причин, то есть травм и насильственных факторов. По мере развития медицинской науки и цивилизованного общества причины смертности изменились: инфекционные заболевания отступили после открытия антибиотиков, смертность от внешних причин тоже встречается не столь часто, как раньше (хотя и занимает третье место после онкологических заболеваний). Первое же место (около 60 % в общей структуре смертности!) уверенно заняли болезни системы кровообращения (БСК).

Львиная доля всех фатальных проблем в системе кровообращения – это последствия повышенного артериального давления, то есть артериальной гипертонии (или гипертензии). Наиболее грозные из них – инфаркт миокарда и инсульт, которые зачастую приводят к смерти либо глубокой инвалидизации больного; к сожалению, нередко это происходит в расцвете лет, на пике работоспособности человека. Другие серьёзные осложнения артериальной гипертензии – поражение почек и глаз, способные привести к хронической почечной недостаточности и слепоте.

Указанные обстоятельства позволяют расценивать артериальную гипертензию как важнейшую социально-медицинскую проблему, что делает необходимым поиск и разработку дополнительных путей её лечения и профилактики.

Артериальную гипертензию (АГ) принято делить на вторичные и первичную АГ. Вторичные АГ имеют конкретную причину, и поэтому их называют ещё симптоматическими АГ, то есть повышение давления в данном случае – всего лишь симптом основного заболевания. Очень частый вариант вторичной гипертензии – почечная, или ренальная (от лат. ren – «почка») АГ. Почки играют важнейшую роль в формировании артериального давления (АД), при помощи разнообразных сложнейших механизмов поддерживая АД на уровне, необходимом для почечной фильтрации. Поэтому при различных заболеваниях почек могут нарушаться механизмы поддержания нормального АД, в результате чего возникает артериальная гипертензия. Некоторые эндокринные опухоли сопровождаются повышением АД; так, опухоль мозгового вещества надпочечников – феохромоцитома – продуцирует повышенные количества адреналина, что приводит к подъёмам давления. Вторичные артериальные гипертензии очень часто имеют единственный радикальный путь лечения – хирургический, который может приводить к исчезновению гипертензии. Убрали причину – исчезло и следствие. Данная категория гипертензий встречается не так уж часто и не относится к сфере деятельности йогатерапевтов. Йогатерапия тут чаще всего, увы, неэффективна.

Первичная АГ не имеет конкретной причины. Точнее, она развивается в силу целого комплекса факторов. У нас в стране первичную артериальную гипертензию принято называть гипертонической болезнью, за рубежом – эссенциальной гипертензией.

Гипертоническая болезнь (ГБ) чрезвычайно распространена в мире. Именно это заболевание чаще всего и приводит к поражению так называемых органов-мишеней – мозга, сердца, глаз и почек. От осложнений именно гипертонической болезни и погибает более половины людей на планете.

Страдают ГБ чаще люди среднего и пожилого возраста. Если ГБ развивается в молодом возрасте, то очень часто она носит злокачественный характер и с трудом поддаётся лечению.

Вспомним, что артериальное давление (АД) формируется за счёт двух основных факторов кровообращения: сердечного выброса (СВ) и общего периферического сопротивления (ОПС):

АД = СВ ? ОПС

В данном случае АД – не арифметическое произведение, а интегральный показатель, характеризующий одновременно и сердечный выброс, и общее периферическое сопротивление.

Сердечный выброс – это тот объём крови, который выбрасывает сердце в сосудистую систему в единицу времени (в минуту).

СВ = ЧСС ? УО

ЧСС – частота сердечных сокращений, или частота ударов сердца в минуту. У здорового человека этот показатель соответствует частоте пульса. Чем чаще сокращается сердце, тем больше крови оно выбросит в артериальную систему и тем большее давление там создастся.

УО – ударный объём, то есть тот объём крови, которое сердце выбрасывает за одно сокращение. Чем больше сердце набрало крови и чем сильнее потом выбрасывает при каждом сокращении – тем больше крови будет нагнетаться в сосуды и тем большее давление в них сформируется.

Ударный объём зависит от объёма циркулирующей крови (ОЦК), а этот показатель, в свою очередь, контролируется работой почек. Чем меньше почки выводят воду из организма, тем больше ОЦК – а значит, ударный объём и в конечном итоге артериальное давление. Активизация почек приводит к потере жидкости, снижению ОЦК и АД.

Вернёмся к первой формуле и рассмотрим последний показатель, формирующий артериальное давление. Это общее периферическое сопротивление – ОПС, которое определяется как сопротивление, оказываемое кровотоку всем сосудистым руслом. Самую важную роль в этом играют мелкие артерии с развитым мышечным слоем – именно они формируют основное сопротивление кровотоку (за что они были названы резистивными сосудами). Чем выше тонус мелких артерий – тем большее сопротивление они оказывают кровотоку, тем выше ОПС и, следовательно, артериальное давление.

Благодарим читателя за терпение, проявленное при чтении этих формул. Зато теперь мы знаем, что АД формируется за счёт работы сердца (его частоты и силы сокращений – чем они больше, тем выше давление), работы мелких артерий (при повышении их тонуса повышается и давление) и почек (активная почечная фильтрация выводит воду из организма и снижает АД).