Йогатерапия. Хатха-йога как метод реабилитации

• «покачивание тазом». И. п. стоя. Стопы параллельно, на ширине таза. Ладонями фиксируем грудную клетку, тем самым обеспечивая её неподвижность. Движение выполняется тазом и поясничным отделом позвоночника. На вдохе ягодицы сжимаются, копчик подаётся вперёд, поясница уплощается (или кифозируется, рис. 22). На выдохе ягодицы расслабляются, копчик отводится назад и вверх, поясничный лордоз увеличивается (рис. 23). Данный элемент не используется на начальных этапах йогатерапии поясничных грыж. При гиперлордозе следует делать больший акцент на кифозирующей фазе, лордозирующую же фазу можно не форсировать вовсе, на выдохе просто возвращая таз в исходное положение;

Рис. 22

Рис. 23

• марджариасана. И. п. – ладонно-коленное. Ладони на ширине плеч, колени на ширине таза. На вдохе таз доворачивается копчиком вверх, поясничный лордоз увеличивается, голова поднимается макушкой вверх; плечи отводятся назад (так, чтобы голова не «тонула» в плечах, рис. 24). На выдохе таз доворачивается копчиком вниз, поясница кифозируется, голова опускается, шея и затылочная область расслабляется, межлопаточная зона подаётся вверх (рис. 25). В контексте рассматриваемой темы основное внимание следует уделять работе поясничного отдела; при гиперлордозе больший акцент можно делать на фазе кифозирования (выдох), на вдохе поясничный прогиб не форсируется.

Рис. 24

Рис. 25

Укрепление мышц, уменьшающих поясничный лордоз. В этом направлении используются элементы, укрепляющие ягодичные мышцы и прямые мышцы живота, но без лордозирования поясницы:

• для работы с ягодичными мышцами используется вариант ардха-шалабхасаны. И. п. – лёжа на животе. Руки лежат вдоль тела, ноги на ширине плеч. На вдохе правая нога поднимается (рис. 26), на выдохе она опускается (рис. 27). Следующий вдох – поднимается левая нога, на выдохе она плавно опускается на пол. Важно: поднимать ногу, но при этом не отрывать таз от пола; при выполнении этого условия работает в большей степени большая ягодичная мышца и лордозирования поясничного отдела не происходит. Элемент выполняется 10–40 раз в динамическом режиме на каждую ногу поочерёдно (вдох – нога поднимается, выдох – нога опускается); затем выполняется статический вариант с фиксацией длительностью от 10 до 60 секунд (нога поднята, колено прямое, стопа расслаблена, таз полностью прижат к полу, дыхание свободное). Для более активного включения ягодичной мышцы ногу можно слегка доворачивать пяткой внутрь, выполняя наружную ротацию в тазобедренном суставе; ротация бедра внутрь с поворотом пятки наружу, напротив, будет нежелательна. После этого выполняется компенсаторное растяжение ягодичной зоны в течение 10–15 секунд – нога сгибается в тазобедренном и коленном суставах, колено подтягивается к корпусу, руки расположены под головой; при согнутой правой ноге можно чуть повернуться на левый бок, и наоборот (рис. 28). В качестве компенсации может выполняться также ардха-паванамуктасана (рис. 29). Данный вариант ардха-шалабхасаны укрепляет большие ягодичные мышцы, он очень мягок и безопасен, применим практически во всех случаях поясничных грыж;

Рис. 26

Рис. 27

Рис. 28

Рис. 29

• для корректной работы с прямыми мышцами живота используются динамические и статические варианты ардха-навасаны. И. п. – лёжа на спине, ноги согнуты, стопы стоят на полу на ширине таза параллельно друг другу; выпрямленные руки расположены за головой (рис. 30). На выдохе руки перемещаются вперёд и вверх, от пола отрывается голова и лопатки (движение происходит за счёт сокращения прямых мышц живота), грудной отдел максимально скругляется, поясница остаётся прижатой к полу (рис. 31). На вдохе на пол последовательно опускаются лопатки, затылок и руки (возврат в исходное положение). Описанный динамический вариант выполняется доступное количество раз (10–50 повторений), после чего добавляется статический вариант с фиксацией – последовательно вводятся варианты с согнутыми ногами, с одной выпрямленной ногой. В дальнейшем может вводиться вариант ардха-навасаны с обеими поднятыми ногами (прямыми или согнутыми в коленях).

Рис. 30

Рис. 31

Рис. 32

С точки зрения воздействия на поясничный лордоз такие асаны, как ардха-навасана и парипурна-навасана, имеют серьёзные различия. При выполнении ардха-навасаны (грудной отдел скруглён, поясница прижата к полу) работают прямые мышцы живота, поясничный отдел прямой или скруглён. При выполнении парипурна-навасаны (рис. 32), напротив, спина прямая за счёт работы мышц – выпрямителей позвоночника; поясничный лордоз усиливается, активно работают повздошно-поясничные мышцы (за счёт включения последних бёдра приближаются ближе к туловищу). Поэтому при поясничном гиперлордозе используется только ардха-навасана. Парипурна-навасана при гиперлордозе (особенно сопровождающаяся болевым синдромом) противопоказана.

Растяжение мышц, усиливающих поясничный лордоз. Здесь особенно актуально растяжение подвздошно-поясничных мышц (ППМ), которые при фиксированном гиперлордозе могут находиться в состоянии хронического гипертонуса:

• растяжение ППМ проводится по принципам ПИР (подробнее о ПИР см. предыдущие разделы). На первом этапе выполняется изометрическое сокращение ППМ: и. п. лёжа на спине, левая нога прямая, правая согнута в тазобедренном и коленном суставах; ладонями упираемся в правое колено, коленом давим на ладони (рис. 21). Тем самым выполняем статическое напряжение правой ППМ, приводящей бедро к животу. Фиксируемся на 7–10 секунд, дышим свободно. После этого переходим ко второму этапу – растяжению ППМ в васудевасане (опора на левую ногу, расположенную впереди; правая нога сзади с опорой на колено и голень), тазом проседаем глубже вниз, растягивая ППМ справа; фиксация 15–20 секунд (рис. 20). Затем та же последовательность выполняется на другую сторону. Кроме того, растяжение ППМ может выполняться в более мягком варианте из положения ардха-паванамуктасаны – в этом случае левая нога выпрямлена и лежит на полу; правая нога сгибается и подтягивается к животу; рекомендуется зафиксировать выпрямленную левую ногу, положив на неё мешочек с песком, либо с помощью инструктора. В этом случае растяжение ППМ происходит с левой стороны [47];

• растяжение мышц – выпрямителей позвоночника, а также межостистых мышц производится в положении марджариасаны на выдохе (см. выше).

Применение элементов, «кифозирующих» поясничный отдел. В этом качестве могут применяться элементы, описанные выше («покачивание тазом», марджариасана), с фиксациями в кифозирующих положениях. Фиксация в кифозирующем положении выполняется на 5–10 дыхательных циклов, после чего следует компенсаторное движение таза в противоположном направлении на 1 дыхательный цикл.

Мягким кифозирующим воздействием обладает техника, общедоступная и широко применимая при стойких болевых синдромах, описанная ниже.

«Скотч». И. п. – лёжа на спине, ноги согнуты, стопы стоят на полу на ширине таза параллельно друг другу. Руки лежат вдоль туловища ладонями вверх. На выдохе – последовательно отрываем от пола копчик, крестец (ретроверсия таза), поясницу. Скотч невозможно оторвать от поверхности целиком, приходится отрывать его последовательно, миллиметр за миллиметром – так и при выполнении данной техники мы постепенно, сантиметр за сантиметром отрываем от пола нижние отделы позвоночника. При этом поясничный отдел позвоночника кифозируется (рис. 33). На вдохе также последовательно раскладываем поясницу по полу, опуская вначале один за другим поясничные позвонки, затем как можно дальше от лопаток укладываем крестец и последним – копчик (рис. 34). Техника является мягким, общедоступным и эффективным кифозирующим воздействием.

Рис. 33

Рис. 34

При гиперлордозе поясничного отдела порой следует полностью избегать лордозирующих положений, используя только те элементы, которые увеличивают поясничный кифоз (или, говоря иначе, уменьшают лордоз). К примеру, при выполнении марджариасаны на выдохе выполняется глубокое скругление спины, кифозирование поясницы и растяжение мышц, выпрямляющих позвоночник; на вдохе же глубокого прогиба не выполняется, таз просто возвращается в нормальное положение без формирования выраженного лордоза.

При выполнении скручивающих элементов также необходимо учитывать наличие гиперлордоза поясницы. Так, при работе с болевыми синдромами поясничного отдела в сочетании с гиперлордозом оптимальной техникой на скручивание позвоночника будет мягкий вариант джатхара-паривартанасаны с согнутыми ногами (рис. 35). При этом следует обращать внимание на то, чтобы поясничный отдел при скручивании оставался скруглённым.

Гиперлордоз поясничного отдела является той деформацией, которая может усугублять течение уже имеющейся патологии позвоночника и способная приводить к появлению новых проблем. Поэтому при построении йогатерапевтических алгоритмов необходимо учитывать наличие гиперлордоза и расставлять акценты в практике по описанным выше принципам.

Рис. 35

«Плоская поясница»

Как всякий физиологический изгиб, поясничный лордоз может увеличиваться и уменьшаться, формируя два типа отклонений. Первый вариант (гиперлордоз) рассмотрен в предыдущем разделе. Второй вариант – уменьшение поясничного лордоза, или «плоская поясница», – будет рассмотрен ниже. Уменьшение поясничного лордоза – не столь грубое отклонение по сравнению с гиперлордозом, оно встречается гораздо чаще и не всегда требует обязательной коррекции.

Сглаженность лордоза или его отсутствие выявляется при поясничных дискогенных синдромах в 96 % (!) случаев. В 11 %, в особенности у молодых с хорошо развитой поясничной мускулатурой, отмечается поясничный кифоз [57].

Такую высокую частоту симптома сглаженного поясничного лордоза многие авторы связывают с целесообразностью данной установки. Увеличение поясничного лордоза приводит к повышению давления на задние отделы межпозвонкового диска и на спинномозговые нервы; уменьшение же лордоза в этих условиях приводит к снятию давления на область нерва, а следовательно, является защитной позой.

Рентгенологические исследования показывают, что сгибание поясничного отдела (то есть его кифозирование) приводит к увеличению диаметра межпозвонкового отверстия, а разгибание (то есть увеличение лордоза) – к уменьшению диаметра межпозвонкового отверстия и спинномозгового канала [122]. Многочисленные исследования также показывают, что в позе умеренного сгибания поясницы может уменьшаться грыжевое выпячивание [10].

При возникновении грыжевого выпячивания и воздействии грыжи на нервные чувствительные образования со стороны мышечной системы происходит защитная реакция: тонус мышц перераспределяется так, чтобы уменьшить патологическое воздействие на рецепторный аппарат позвоночника – и в большинстве случаев при этом сглаживается поясничный лордоз. Уменьшение лордоза приводит к увеличению пространства, в котором располагается нерв, и сжатие последнего уменьшается. Кроме того, такая мышечная реакция призвана ограничить подвижность в поражённом двигательном сегменте. Образование грыжи в данном случае – лишь наиболее частый сценарий; воздействовать на нервные окончания могут и другие патологические образования (например костные разрастания).

Однако кифозирование поясницы может носить защитный, компенсаторный характер лишь в части случаев и до определённой степени. При кифозировании задняя часть фиброзного кольца растягивается, что ведёт к уменьшению выпячивания диска кзади. Но это возможно лишь в том случае, если разрыв кольца отсутствует или невелик. При существенных разрывах фиброзного кольца наклоны туловища вперёд усиливают выпадения пульпозного ядра [57].

Таким образом, кифозирование поясницы лишь в некоторых случаях и лишь до определённой степени может быть благоприятной реакцией; при сгибании имеет место растяжение задней продольной связки и капсул межпозвонковых суставов, что может запустить рефлекторную реакцию противодействия, приводящую к противоположному эффекту и возникновению поясничного гиперлордоза. Кроме того, сгибание поясницы в сочетании с наклоном туловища к прямым ногам – движение, которое часто провоцирует начало заболевания или ухудшение его течения.

Какая именно конфигурация поясничного отдела сформируется у конкретного больного с грыжей поясничного отдела – зависит от того, какой рефлекторный ответ будет преобладать. И в результате у большинства больных мы видим уплощение поясничного лордоза, а у меньшинства – гиперлордоз. Более благоприятной установкой следует считать выпрямление поясничного лордоза.

Возникает вопрос – нужно ли всегда преодолевать «плоскую» поясничную установку, восстанавливая нормальную степень лордоза? Поскольку «сглаживание» лордоза зачастую носит компенсаторный, приспособительный характер, здесь нет необходимости в стремлении к его абсолютной нормализации.

По словам основоположника отечественной вертебрологии Якова Юрьевича Попелянского, «большое значение имеет не столько сама конфигурация поясничного отдела позвоночника, сколько способность больного изменить её в физиологических пределах». То есть в данном случае следует стремиться не к восстановлению физиологической степени лордоза, а к восстановлению нормальной подвижности поясничного отдела.

Для этого мы можем использовать разнообразные динамические элементы, чередующие сгибание и разгибание поясничного отдела. Широкие возможности в этом смысле представляет цикл марджариасаны; применяется также элемент «покачивание тазом», техника которого описана в предыдущем разделе.

Более интенсивным воздействием представляется вариант выполнения супта-баддха-конасаны с ремнём, который в определённых вариантах выполнения усиливает поясничный лордоз. Воздействие может выполняться лёжа на спине (или с использованием болстера, рис. 36) либо в ещё более интенсивном варианте – в висе вниз головой (рис. 37). Если в положении лёжа мы можем регулировать степень воздействия за счёт натяжения ремня, то второй вариант воздействует на область поясничного лордоза всей массой тела.

Рис. 36

Рис. 37

По нашим наблюдениям, использование супта-баддха-конасаны с ремнём лёжа на спине либо в висе с целью «восстановления поясничного лордоза» далеко не всегда оправдано, так как эти техники являются более жестким вариантом воздействия, способны провоцировать обострения (и потому должны применяться лишь в стадии уверенной ремиссии).

Мягкие динамические практики, восстанавливающие в первую очередь физиологическую подвижность поясницы (и параллельно нормализующие кровообращение в области межпозвонковых дисков и других структур позвоночного столба), можно считать основой йога-терапии при уплощении поясничного лордоза в сочетании с дегенеративными состояниями позвоночника. Этого, как правило, бывает достаточно для получения положительной динамики. Если же мы получаем хороший клинический эффект – устранение болевого синдрома, восстановление чувствительности и двигательных функций, то при сохраняющейся «плоской пояснице» это не повод непременно восстанавливать идеальный физиологический лордоз, так как, согласно приведённым выше научным данным, у здорового человека физиологический поясничный лордоз нередко имеет тенденцию к сглаживанию.

Тракционные техники

Под термином «тракция» понимается приложение к позвоночному столбу (либо к отдельно взятому сегменту опорно-двигательного аппарата) двух сил, действующих в противоположных направлениях. Такими силами могут быть: сила тяжести тела, мышечная сила самого пациента или внешняя сила (воздействие грузов или ассистента). В результате тракционного воздействия на позвоночник снижается давление в межпозвонковых дисках, увеличивается диаметр межпозвонковых отверстий, в которых проходят спинномозговые нервы, растягиваются мышцы и связки позвоночного столба.

Следует понимать, что расхожий термин «вытяжение», столь широко принятый сегодня в йогической среде, далеко не всегда обозначает истинную тракцию. К примеру, так называемое вытяжение позвоночника в тадасане (рис. 38) не имеет ничего общего с тракцией; выстраивание в асане, вытягивание макушкой вверх может улучшать общую конфигурацию и геометрию позвоночника, степень его физиологических изгибов. Однако вес головы продолжает оказывать давление на шейный отдел позвоночника, плечевой пояс, шея и голова – на грудной, всё перечисленное вкупе с грудной клеткой – на поясничный отдел. Позвоночник продолжает испытывать естественную нагрузку, механического растяжения его не происходит – и потому данная техника не является тракцией.

Истинное растяжение, или тракция, может оказывать благотворное воздействие прежде всего при патологии межпозвонковых дисков. Имеется множество сообщений о вправлении пульпозного ядра при растяжении [121]. При увеличении силы, растягивающей позвоночник, или веса тянущего груза происходит пропорциональное снижение внутридискового давления. Этот процесс идёт, пока вес груза не превышает 17–20 кг; при большей нагрузке происходит рефлекторное генерализованное напряжение позвоночной мускулатуры [57]. Логично полагать, что для людей разной массы тела и разной конституции вес груза, оказывающего те или иные эффекты, будет различаться.