Йогатерапия. Хатха-йога как метод реабилитации

Избежать негативных результатов помогает постепенное введение тракционных техник и мягкое наращивание нагрузки. И, разумеется, важным аспектом здесь будет учёт противопоказаний.

Противопоказания к применению тракционных техник:

1. Крупные гемангиомы позвонков. Эти доброкачественные сосудистые опухоли сегодня являются частой находкой на МРТ-исследовании. Чаще всего они бессимптомны, располагаются в глубине тел позвонков или крестца и, по мнению большинства вертебрологов, не являются противопоказаниями к тракционным и мануальным воздействиям. Однако в ряде случаев гемангиомы приводят к целому ряду серьёзных нарушений в работе позвоночника и спинного мозга. Я. Ю. Попелянский приводит сообщение другого известного отечественного вертебролога: «Я. Л. Цивьян сообщил о параплегии, развившейся в результате тракционного лечения, последнее было назначено физиотерапевтом по поводу остеохондроза, тогда как у больного была гемангиома поясничного позвонка». В данном сообщении не приводятся данные о локализации и размерах гемангиомы, неизвестен преморбидный фон (то есть чем страдал больной кроме остеохондроза и гемангиомы), неизвестна также и величина приложенного тракционного усилия. Возможно, имела место крупная гемангиома, расположенная близко к краю позвонка или поверхностно, возможно – на фоне остеопороза; всё это в совокупности и могло привести к столь негативным последствиям.

В практической работе обсуждаемая проблема встаёт довольно часто, когда встречается сочетание гемангиомы позвонка и грыжи диска. Грыжи являются показанием к выполнению тракций (напомним, что они оказывают положительный эффект в 96 % случаев), а вот выполнение тракций при гемангиоме – это вопрос уже не столь однозначный.

Среди противопоказаний к тракциям Попелянский прямо указывает на «деструктивные процессы в позвоночнике», после чего и приводит этот пример с гемангиомой. Любую опухоль (в том числе и гемангиому), нарушающую нормальную структуру тела позвонка, следует считать деструктивным процессом. Вспомним патологические переломы позвоночника, которые развиваются при остеопорозе, дисплазиях, метастазах в позвоночнике и при целом перечне различных заболеваний – переломы возникают спонтанно, вследствие внутренних патологических процессов. Гемангиомы тоже могут быть причиной патологических переломов и других серьёзных проблем.

Коллектив исследователей во главе с А. Roco рассматривают 5 механизмов поражения спинного мозга и корешков при гемангиоме: 1) дислокация позвонка; 2) деформация и сужение канала; 3) прорастание опухоли в эпидуральное пространство; 4) переломы позвонка; 5) формирование эпидуральных гематом.

Очевидно, что чем крупнее гемангиома (а также чем старше человек и чем больше сопутствующих заболеваний, в том числе банальных – например климактерического остеопороза), тем выше риск перечисленных осложнений. В отдельных случаях внешние вмешательства (в том числе тракционные) могут этот риск повышать.

Однако большинство гемангиом всю жизнь остаются бессимптомными, и проделанные тракции не причиняют таким больным вреда, тем более что в йогатерапии сила тракционного воздействия, как правило, весьма умеренна. Это касается мелких гемангиом, располагающихся в толще тела позвонка или крестцовой кости. Если же речь идёт о крупных гемангиомах, либо располагающихся в дужке позвонка, а также сопровождающихся существенной патологией обмена веществ и эндокринной системы, то в этих случаях решение о применении тракционных техник следует принимать совместно с врачом-вертебрологом.

Практический опыт свидетельствует: положительного клинического эффекта можно добиваться и без применения тракций. В целом данный вопрос требует дальнейшего анализа и обобщения опыта. Это позволит разработать более чёткие критерии по применению тракций и других воздействий при гемангиомах различных размеров и локализаций.

2. Секвестрированные межпозвонковые грыжи (тракция может вызвать дальнейшее смещение секвестра и ухудшение симптоматики). Данное противопоказание также не является абсолютным, но требует тщательного подбора силы и варианта тракционного воздействия.

3. Нестабильность и гипермобильность позвонков.

4. Компрессия «конского хвоста».

5. Различные жалобы, которые являются сигналами к прекращению тракций [88]: во-первых, усиление болей в первый же момент растяжения (считается, что это может происходить за счёт смещения секвестра); во-вторых, усиление боли в момент прекращения тракции (выдавливание грыжи в момент сближения тел смежных позвонков); в-третьих, появление во время тракции боли, иррадиирующей в ногу (смещение грыжи в направлении нерва).

Остеохондроз, дискоз и межпозвонковые грыжи

Дегенеративно-дистрофические процессы позвоночника – широко распространённая патология, причиняющая немало страданий человеческому роду, порой звучащая как показание к хирургическому лечению. Дегенерация межпозвонковых дисков, а также суставного, костного и связочного аппарата позвоночного столба – естественный инволюционный процесс изнашивания и утраты своих естественных физиологических свойств перечисленными тканями.

Вместе с тем дегенеративно-дистрофические процессы позвоночника – одно из состояний, наиболее отзывчивых к правильно построенному регулярному движению – в частности, к практике йогатерапии. При систематической и корректной практике в большинстве случаев удаётся добиться значительного уменьшения клинических проявлений (болевого синдрома, чувствительных и двигательных расстройств), а также получить объективные подтверждения положительной динамики (например уменьшение размеров межпозвонковых грыж по данным магнитно-резонансной томографии).

В клинической практике дегенеративные процессы позвоночника длительное время обозначались термином «остеохондроз», который обобщал все инволюционные и дистрофические процессы, происходящие в позвоночном столбе. Сейчас чаще применяется термин «дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника»; применительно к дегенерации межпозвонкового диска используется также термин «дискоз».

Поскольку термин «остеохондроз» краток и подразумевает дегенеративные изменения в основных структурных и тканевых элементах позвоночника, в дальнейшем мы будем использовать в основном этот термин.

Термин «остеохондроз» введен в клиническую литературу А. Гильденбрандтом (A. Hildenbrandt) в 1933 г. Под термином «остеохондроз позвоночника» (ОХП) понимают первичный дегенеративный процесс в межпозвонковых дисках, что в свою очередь ведёт к развитию вторичных изменений в костно-связочном аппарате позвоночника [24].

Процесс ОХП в данном случае именуется первичным, так как не имеет каких-либо конкретных, обязательных причин (которые позволили бы называть его вторичным); остеохондроз развивается в результате совокупности большого количества факторов, и в разных случаях их комплекс может быть разным. Однако к основным причинам, вызывающим остеохондроз позвоночника, следует отнести:

1) анатомические особенности кровоснабжения межпозвонкового диска – после 22–25 лет происходит облитерация и исчезновение сосудистой системы МПД, вследствие чего в дальнейшем его питание происходит путём диффузии из прилегающих тканей. Таким образом, МПД становится «заложником» кровотока в окружающих его тканях, и при снижении кровообращения нарушается процесс обеспечения тканей МПД водой (что особенно важно для поддержания его оптимальной структуры и функций) и питательными веществами. Это приводит к дегидратации МПД, снижению его эластических и амортизационных свойств, утрате им своей нормальной структуры;

2) отсутствие оптимального двигательного режима – гиподинамия приводит к снижению кровотока в окружающих МПД мышцах (и, следовательно, к нарушениям трофики МПД); избыточные же физические нагрузки (особенно связанные с чрезмерным вертикальным, осевым воздействием на позвоночник) также способствуют сдавлению, дегидратации и дегенерации диска. К этой же группе относится профессиональная деятельность с длительным вынужденным положением тела (хирурги, стоматологи, бухгалтеры и т. п.): вынужденное положение тела в течение нескольких часов приводит к нефизиологичной компрессии отдельных структур позвоночного столба и нарушению их трофики;

3) генетическая предрасположенность – особенности строения связочного аппарата (в рамках соединительнотканной дисплазии) – при чрезмерной растяжимости задней продольной связки и других связочных структур позвоночника создаются дополнительные условия для формирования «слабых анатомических мест» с последующим грыжеобразованием;

4) избыточный вес и ожирение, создающие постоянное увеличение осевой нагрузки на позвоночник;

5) травмы позвоночника;

6) различные сопутствующие изменения и деформации опорно-двигательного аппарата – плоскостопие, нарушения осанки, сколиозы;

7) нарушения обмена веществ (сахарный диабет и ряд других эндокринных заболеваний);

8) дефицит микроэлементов, витаминов и белков.

Далеко не все причины, перечисленные выше, встречаются у всех больных остеохондрозом; к развитию заболевания приводят разнообразные сочетания этиологических факторов. Таким образом, остеохондроз позвоночника следует называть мульти-факторным заболеванием.

Остеохондроз позвоночника широко распространён в популяции: в возрасте до 20 лет синдромы остеохондроза выявляются у 5,7 % населения, 21–30 лет – 17 %, 31–40 лет – 48 %, 41–50 лет – 71 %, 51–60 лет – 74 %. У лиц старше 60 лет частота различных синдромов остеохондроза достигает уже 80 % [57].

Согласно приведённому выше определению, процесс остеохондроза начинается в межпозвонковом диске: в силу различных факторов МПД утрачивает свои исходные свойства, снижается его насыщенность водой, упругость и эластичность. Пульпозное ядро высыхает, может распадаться на отдельные фрагменты; фиброзное кольцо также теряет свою исходную структуру, истончается и трескается. Пульпозное ядро проникает в дефекты диска, что способствует дальнейшим его разрывам, выпячиванию и выбуханию МПД за пределы тел позвонков.

Межпозвонковый диск сверху и снизу ограничен гиалиновой пластинкой, которая фиксирует его, сращиваясь с надкостницей позвонков; кроме того, спереди и сзади МПД ограничен передней и задней продольной связками. При смещении пульпозного ядра происходит «выдавливание» фиброзного кольца и связочного аппарата; если происходит выбухание МПД без разрыва фиброзного кольца и связок, это обычно называется протрузией.

Следующая за протрузией стадия – разрыв фиброзного кольца, продольных связок позвоночного столба и выпадение пульпозного ядра за пределы тел позвонков, в этом случае принято говорить о грыже (пролапсе) межпозвонкового диска. В случае прорыва передней продольной связки и выхода МПД вперёд грыжа будет называться передней. Если грыжевое выпячивание направлено назад (при этом происходят разрыв задней продольной связки и выпячивание пульпозного ядра в просвет спинномозгового канала), то такая грыжа называется задней (рис. 55). Поскольку задняя грыжа направлена в просвет спинномозгового канала, она может воздействовать на оболочки спинного мозга; если же грыжа направлена вбок – боковая грыжа – то в этих случаях часто наблюдаются проникновение грыжи в межпозвонковое отверстие и компрессия спинномозгового нерва (СМН). В тех случаях, когда грыжевое выпячивание направлено одновременно и назад, и вбок, говорят о задне-боковой грыже.

Рис. 55

Наиболее яркая симптоматика остеохондроза обычно обусловлена задними и заднебоковыми грыжами, которые компремируют нервный корешок, что в свою очередь приводит к возникновению корешковых синдромов: сдавление чувствительных и двигательных волокон СМН приводит к нарушениям чувствительных и двигательных функций. Чувствительные волокна расположены по периферии СМН, поэтому сдавливаются в первую очередь, что может приводить к возникновению по ходу нерва болей, онемений, чувства «затекания», мурашек и других ненормальных ощущений. Двигательные волокна раположены в глубине спинномозгового нерва и потому страдают не сразу и при более грубых воздействиях на нервный ствол; в этих случаях может иметь место слабость иннервируемых мышц, вплоть до утраты способности к движению, а также атрофии, истончения и уменьшения мышцы в объёме.

Если часть пульпозного ядра отрывается от основной его массы и уходит в просвет спинномозгового канала, такая грыжа называется секвестрированной (секвестр – отдельный фрагмент, рис. 56). Секвестрированная грыжа уже не может вернуться в межпозвонковое пространство, способна смещаться вдоль спинного мозга, оказывать длительное, стойкое давление на нервные корешки и в целом хуже поддаётся методам йогатерапии, хотя вероятность успеха имеется и в этом случае.

Рис. 56

Ещё один вид грыжи межпозвонкового диска описал G. Schmorl, и потому данный вариант называется грыжей Шморля – в этом случае часть пульпозного ядра проникает в костную ткань тела позвонка, образуя в ней дефекты и углубления.

Вследствие описанных выше процессов на уровне межпозвонкового диска (дискоз) начинаются вторичные изменения в структуре и функциях костно-связочного аппарата позвоночника.

При перемещении пульпозного ядра за пределы тел позвонков высота МПД снижается – и, как следствие, смещаются навстречу друг другу суставные отростки позвонков, меняется конфигурация межпозвонковых суставов, увеличивается осевая нагрузка на них, развивается хроническая микротравматизация и дегенерация хрящевых поверхностей. Суставные поверхности, чаще в нижележащем позвонке, становятся неровными, уменьшается их конгруэнтность, меняется внутрисуставное давление, могут образовываться внутрисуставные хрящевые тела [60]. Одновременно происходит «разбалтывание» и перерастяжение капсулы сустава, что способствует смещению позвонков относительно друг друга в горизонтальной плоскости (спондилолистез). Описанные изменения на уровне суставов именуются спондилоартрозом. Спондилоартроз также может быть причиной болевого синдрома (фасеточный синдром).

В силу изменения трофики и метаболизма в ткани суставных отростков начинается образование краевых костных разрастаний (остеофитов), которые направлены во все стороны, включая зону межпозвонкового отверстия [190].

Сужение межпозвонковых отверстий – ещё один ключевой патогенетический момент остеохондроза. Здесь располагаются спинномозговые нервы, которые обычно ущемляются в канале отверстия, и это приводит к развитию симптоматики корешкового синдрома. При снижении высоты МПД уменьшается вертикальный размер межпозвонкового отверстия [204]. За счёт разрастания верхнего суставного отростка одновременно уменьшается и горизонтальный размер отверстия [108]. В суженном отверстии сдавление СМН может осуществляться костными разрастаниями, грыжей, проникающей в межпозвонковое отверстие. Минимальное сдавление СМН воздействует прежде всего на его венозные сосуды, что приводит к локальному нарушению венозного оттока и отёку нерва, а затем отёкший нервный ствол сдавливается узким каналом межпозвонкового отверстия. При длительно текущем сдавлении развиваются фиброз нерва и, как следствие, стойкие нарушения осуществляемых им функций.

Заканчивая этот краткий обзор причин и механизмов развития остеохондроза, следует ещё раз подчеркнуть, что данное заболевание – процесс прежде всего дегенеративный, то есть связанный с естественной утратой тканями своих свойств, иначе говоря – с процессами инволюции, старения. Остеохондроз – удел всех представителей рода человеческого: он связан отчасти с прямохождением (дающим постоянную осевую нагрузку на позвонки и межпозвонковые диски), отчасти с генетическими программами (заставляющими сосудистую сеть МПД исчезнуть в определённом возрасте) и отчасти – с внешними факторами, такими как образ жизни. На последний из упомянутых мы как раз и можем повлиять, и здесь огромным подспорьем может стать йогатерапия. Построение йогатерапии болей в спине должно строиться с учётом конкретных ограничений (исключаются йогические техники, способные ухудшить состояние межпозвонковых дисков, увеличивающих давление в них) и с введением в регулярную практику тех элементов, которые прицельно способствуют улучшению питания МПД, восстановлению их структуры и положения.

Противопоказания в практике при клинически значимом остеохондрозе

Боли в спине в большинстве случаев связаны с процессами дегенерации позвоночного столба и носят название неспецифических болей. В этом случае стратегия йогатерапии обычно строится по двум направлениям: во-первых, из практики исключаются потенциально опасные элементы, способные ухудшить течение заболевания (при дегенерации дисков, например, это могут быть чрезмерные осевые нагрузки, увеличивающие давление на межпозвонковый диск); во-вторых, в практику должны быть введены элементы, целенаправленно оказывающие положительное воздействие на заболевание (например, тракционные техники).

Кроме того, практика должна быть доступной и легко воспроизводимой, чтобы пациент сразу мог взять её на вооружение. При соблюдении данных требований практика йоги может именоваться терапевтической.

Йогатерапия неспецифических болей в спине должна отвечать вышеперечисленным требованиям. Рассмотрим основные направления и принципы, по которым должна строиться программа занятий в этом случае.

Техники, противопоказанные при неспецифических болях в спине

Следует подчеркнуть, что перечисленные ниже противопоказания, как правило, носят относительный характер. В практике мы порой сталкиваемся с тем, что те или иные техники йоги (например наклоны к прямым ногам) не вызывают ухудшений и, более того, в некоторых случаях приносят облегчение. Это связано с индивидуальными биомеханическими особенностями каждого отдельного человека и его позвоночного столба: в каких-то случаях при глубоком сгибании или разгибании позвоночника пульпозное ядро смещается вперёд, а в каких-то – назад, что обусловливает вариабельность индивидуальных эффектов, которые можно выяснить только опытным путём. Некоторые современные школы двигательной реабилитации предлагают подходы, противоречащие тому, что будет изложено ниже.

Однако предлагаемая методика йогатерапии и её принципы имеет несомненное, на наш взгляд, преимущество – многолетний опыт эффективного и безопасного использования в индивидуальном и групповом формате занятий. Данный подход, включая изложенные ниже ограничения, позволяет применять метод без обострений и ухудшения состояния, добиваясь положительного эффекта при неспецифических болях в спине, в том числе в групповом формате занятий, когда индивидуальный подбор упражнений затруднён или невозможен.