Йогатерапия. Хатха-йога как метод реабилитации

Глубокие наклоны вперёд к прямым ногам. Применительно к болевым синдромам поясничного отдела – это пашчимоттанасана, уттанасана, джану-сиршасана, а также подобные им асаны, в которых прямая нога (или обе ноги) приводятся к корпусу: урдхва-мукха-пашчимоттанасана, глубокие варианты падангуштхасаны и т. п. Применительно к грыжам шейного отдела данное противопоказание касается глубоких наклонов головы вперёд, джаландхара-бандхи, а также асан, в которых она выполняется (сарвангасана, халасана и т. п.).

При сгибании позвоночника (движение, происходящее при наклоне) межпозвонковое пространство уменьшается, увеличивается давление в передних отделах диска; пульпозное ядро смещается назад и давит на задние волокна кольца [35]. В том случае, если повреждения фиброзного кольца и выпадения пульпозного ядра уже имеют место, наклоны вперёд могут увеличить или спровоцировать грыжевое выпячивание. Наклоны вперёд провоцируют дебют заболевания в 12–13 % всех случаев [57]. Это реже, чем при подъёме тяжестей (64 %), но всё же достаточно часто, чтобы считать эту позу неблагоприятной для течения остеохондроза.

При выполнении наклона к прямым ногам часть этого движения происходит за счёт поворота таза на оси тазобедренных суставов; принято считать, что в этом случае поясница остаётся прямой, положение позвонков относительно друг друга не меняется – следовательно, такой наклон для поясницы безопасен. Однако подвижность тазобедренных суставов (в том числе и в этой плоскости) у разных людей различна; в определённый момент объём этого движения исчерпывается и дальнейший наклон происходит уже за счёт сгибания поясничного отдела – со всеми вытекающими (описанными выше) последствиями. У людей с жёсткими связками и мышцами задней поверхности бёдер поворот таза может ограничиваться также натяжением этих структур. Момент, в который прекращается движение таза и начинается сгибание позвоночника, очень сложно точно уловить – речь идёт в буквальном смысле о миллиметрах, которыми измеряются соотношения тел позвонков, расположения пульпозного ядра и фиброзного кольца, и в определённый момент наклон вперёд, выполняемый, как нам кажется, за счёт поворота таза, может привести к смещению пульпозного ядра кзади.

Кроме приведённых выше биомеханических причин, наклоны к прямым ногам при поясничных грыжах могут оказывать негативные эффекты за счёт влияния на седалищный нерв и иннервируемые им структуры. Не углубляясь в анатомические подробности, отметим только, что седалищный нерв является самым крупным нервом человеческого тела, представляет собой продолжение нервного крестцового сплетения, выходит из полости таза на заднюю поверхность бедра и далее следует вниз, разделяясь в области подколенной ямки на мало- и большеберцовые ветви. По ходу седалищного нерва от него отходят двигательные и чувствительные ветви к мышцам бедра, голени и стопы.

Патология поясничного отдела позвоночника очень часто сопровождается болями по ходу седалищного нерва – жгучего, мозжащего, ломящего характера, эти боли ранее назывались «воспалением седалищного нерва». Позже стало известно, что причина этой патологической симптоматики не в воспалении, а в сдавлении спинномозговых нервов (чаще всего грыжей), что и даёт болезненные ощущения по ходу всего нерва.

При поясничном остеохондрозе и грыжах дисков используется диагностический тест, называемый симптомом Ласега: пациент в положении лёжа на спине поднимает ногу, выпрямленную в коленном суставе, при патологии поясничного отдела позвоночника обычно при этом ощущается болезненность по ходу седалищного нерва и в области поясницы (рис. 57). При сгибании ноги в коленном суставе боль исчезает (рис. 58). Данный симптом выявляется в 61 % в стадии обострения и в 55 % в стадии относительной ремиссии [14]. Появление болей связано не с растяжением седалищного нерва, как считалось ранее: среди мышц бедра нерв располагается волнообразно, а не прямолинейно; в опытах на трупах различные авторы наблюдали растяжение нерва лишь при значительном сгибании ноги в тазобедренном суставе. У больных же боли появляются нередко уже при сгибании на 10–15 градусов, когда не идёт речи о растяжении нерва [57].

Рис. 57

Рис. 58

Даже к таким на первый взгляд мягким вариантам сгибания в тазобедренном суставе с прямой ногой, как супта-падан-гуштасана-1 (рис. 59), следует относиться осторожно, особенно у больных, недавно перенёсших обострение поясничных болей. При этом следует заметить, что на практике супта-падангушта-сана-1 в ряде случаев оказывает положительный эффект – по-видимому, в этих случаях происходит рефлекторное снятие мышечных спазмов поясничного отдела.

Рис. 59

Глубокие разгибания позвоночника. Применительно к шейному отделу под этим следует понимать глубокие запрокидывания головы в любых положениях тела. Что касается поясничного отдела, то в рамках программы «Йогатерапия позвоночника» не следует выполнять все прогибы, которые могут вызвать значительное усиление поясничного лордоза, – в основном это асаны, в которых используются руки для усиления прогиба: дханурасана, бхуджангасана, урдхва-мукха-шванасана, чакрасана, раджакапотасана и множество других.

При поясничных грыжах допустимы и даже желательны неглубокие безопасные асаны на разгибание, выполняемые лишь мышцами спины из положения лёжа на животе, без опоры на руки: сарпасана, нираламба-бхуджангасана, различные варианты шалабхасаны.

Скручивающие элементы сидя и стоя. Фиброзное кольцо межпозвонкового диска состоит из соединительнотканных волокон, сращивающихся с телами позвонков и располагающихся в различных направлениях. При осевой ротации волокна, идущие по направлению движения, расслабляются, а волокна с противоположным направлением – растягиваются; натяжение волокон максимально в центральных волокнах кольца, имеющих наиболее косое направление. Пульпозное ядро за счёт этого сильно сдавливается [35]. Наличие вертикальной осевой нагрузки, а также дополнительных смещений в виде сгибания увеличивает давление на пульпозное ядро и нагрузку на фиброзные волокна кольца. Поэтому при клинически значимых грыжах дисков не выполняются скручивания сидя (ардха-матсиендрасана, маричиасана и т. д.) и стоя (все варианты стоячих асан типа «паривритта»). Категорически нежелательны сочетания скручиваний с наклонами (паривритта-джану-сиршасана, тирьяка-бхуджан-гасана и ей подобные).

В йогатерапии неспецифических болей в спине используются скручивания лёжа в динамических и статических вариантах; в данном случае отсутствует осевая вертикальная нагрузка, усиливающая давление на диск; кроме того, нет выраженных сгибаний и разгибаний. Как показывает практика, скручивающие элементы в горизонтальном положении позвоночника при болях в спине безопасны в использовании.

Осевые нагрузки на позвоночный столб. Увеличение осевой нагрузки на межпозвонковый диск способно усилить грыжевое выпячивание или спровоцировать его. Поэтому исключаются асаны, в которых возрастает осевая вертикальная нагрузка, – например сиршасана с полной или частичной опорой на голову, уттана-падасана и подобные им, при грыжах шейного отдела позвоночника.

Прыжки и резкие движения. Отбросы ног в чатуранга-дандасану, прыжки из одной асаны в другую и резкие вьяямы с аплитудными движениями корпуса могут вызвать смещение грыжевого выпячивания, рефлекторый мышечный спазм и ухудшение симптоматики.

Принципы построения практики при клинически значимом остеохондрозе

Мы переходим к разбору тех направлений, которые следует включать в практику йоги при дегенеративных изменениях позвоночного столба, так как они способны улучшать состояние позвоночного столба и самочувствие пациента.

Динамическая работа мышц, непосредственно прилегающих к позвоночному столбу, требует усиления кровоснабжения мышечной ткани. Стимуляция кровообращения в мышечной ткани создаёт условия для диффузии воды и питательных веществ в ткани межпозвонкового диска, способствует насыщению водой пульпозного ядра и восстановлению структуры межпозвонкового диска. Кроме того, регулярная работа мышц ведёт к увеличению мышечной массы и, следовательно, – усилению объёмного кровотока круглосуточно, а не только во время выполняемой практики. Применительно к шейному и грудному отделу данные задачи реализуются с помощью соответствующих сукшма-вьяям, а для поясничного отдела в роли динамических практик используется цикл марджариасаны и другие безопасные динамические связки.

Движение в межпозвонковых суставах способствует обновлению внутрисуставной жидкости, улучшению трофики суставного хряща, стимуляции венозного и лимфатического оттока. Это весьма актуально при остеохондрозе, так как существенным компонентом дегенеративных изменений позвоночника являются нарушения регенерации и нормальной работы межпозвонковых суставов (спондилоартроз).

Очень важно, чтобы динамические техники выполнялись в умеренном, безопасном диапазоне (обычно это 70–80 % от максимальной амплитуды) и без дискомфортных ощущений.

Динамические техники могут задействовать отделы позвоночника во всех плоскостях, включая сгибание (флексия), разгибание (экстензия), боковые наклоны (латерофлексия), скручивание (ротация). Скручивания выполняются преимущественно в тех положениях, где позвоночник расположен горизонтально, – лёжа на полу и в ладонно-коленном положении (марджариасана).

Статическая работа с основными группами мышц позвоночного столба позволяет, во-первых, обеспечить необходимую нагрузку и укрепление вертебрального мышечного корсета, что приводит к стабилизации позвонков относительно друг друга, а также к увеличению тканевого кровотока в мышечной ткани и, следовательно, – к улучшению диффузионного питания межпозвонковых дисков. Во-вторых, статическая работа позволяет реализовывать принципы постизометрической релаксации и снимать распространённые или локальные мышечные закрепощения.

Работа с периферическими отделами опорно-двигательного аппарата также является существенным направлением йогатерапии дисковых грыж. Вьяямы на кисти и стопы (в том числе с предельной нагрузкой) за счёт богатой иннервации этих зон создают конкурирующие потоки афферентации в ЦНС и могут применяться в период обострения. Подробнее теоретические предпосылки данного направления практики рассмотрены в соответствующем разделе.

Тракционные техники приводят к улучшению самочувствия в 96 % случаев [57]; за счёт выполнения тракций обеспечивается снижение внутридискового давления, увеличение диаметра межпозвонкового отверстия, в ряде случаев регистрировалось вправление грыжевого выпячивания во время выполнения тракций. Применению тракционных техник в йогатерапии позвоночника посвящена отдельная глава данного руководства.

Коррекция физиологических изгибов позвоночника: нарушения осанки являются дополнительным фактором, провоцирующим развитие и усугубление дегенеративных процессов, а также манифестацию клинических проявлений (болевого синдрома, расстройств чувствительности). Особенности осанки должны быть оценены доступными способами, и при необходимости алгоритм практики строится с учётом этих особенностей, то есть проводится коррекция, например поясничного гиперлордоза.

Работа со стопами также необходима – во-первых, как способ воздействия на периферические отделы ОДА, во-вторых – с целью коррекции плоскостопия и улучшения амортизационных функций стоп.

Практика релаксации в качественных и глубоких вариантах, выполняемая регулярно, будет серьёзным подспорьем успешной йогатерапии. Практика шавасаны и йога-нидры за счёт снижения общего мышечного тонуса способствует ликвидации закрепощений в проблемных зонах позвоночника; нормализация психофизиологического состояния повышает порог возбуждения и уменьшает болевую чувствительность. При работе с патологией позвоночника следует учитывать особенности осанки и использовать различные варианты шавасаны с использованием дополнительных приспособлений (пропсов) – это позволяет добиваться комфортного состояния пациента и одновременно нужным образом воздействовать на физиологические изгибы позвоночника.

Шейный отдел позвоночника. Вьяямы

Все элементы комплекса выполняются с соблюдением следующих принципов, предохраняющих от возможных обострений и ухудшения состояния, способствующих постепенному и безопасному освоению программы занятий:

• практика выполняется в режиме комфорта; при движениях не должно возникать боли, любых неприятных ощущений в области шеи, плечевого пояса, рук; не должно быть головокружений и других негативно окрашенных субъективных переживаний;

• все движения выполняются, начиная с минимального диапазона, с постепенным увеличением амплитуды, в плавном темпе, без рывков и резких движений. Никакие движения не выполняются с максимальной амплитудой, объём движений в диапазоне 60–90 % от максимального.

Предостережение. При выполнении данного комплекса вьяям на шейный отдел могут иметь место вегетативные реакции: возбуждение парасимпатически активных рецепторных зон сонных артерий, а также различных структур шейного отдела позвоночника может приводить к снижению артериального давления и частоты сердечных сокращений, следствием чего могут быть головокружение и обморок. Подобные реакции возникают редко, однако инструктор-йогатерапевт должен быть готов к ним; чаще это происходит с людьми, впервые выполняющими данные техники, определённая склонность к подобным реакциям есть у людей вата-типа (хотя это не абсолютное правило). При возникновении головокружения и обморочного состояния пациента следует аккуратно положить на спину и поднять его ноги. Как правило, при регулярной и корректно подобранной практике упражнений происходит адаптация вегетативной системы, и склонность к гипотоническим реакциям проходит.

В зависимости от клинической ситуации изложенный ниже комплекс вьяям может вводиться в полном объёме за короткий промежуток времени (иногда сразу на одном занятии) – как правило, это актуально для лиц без существенной патологии шейного отдела, нуждающихся в практике с профилактической целью. В тех случаях, когда имеются патологические изменения шейного отдела позвоночника (грыжи дисков), пациент недавно перенёс обострение либо имеет место хронический болевой синдром со склонностью к обострениям, комплекс осваивается поэтапно. Практика начинается с наиболее простых элементов (1, 2 и 3 пункты комплекса), далее перечень упражнений расширяется постепенно, с введением нового элемента с частотой в среднем раз в неделю.

Комплекс динамических вьяям для шейного отдела позвоночника выполняется в положении стоя или сидя.

1. И. п. – стоя или сидя, голова прямо, макушка направлена вверх. Плечи и руки расслаблены. Начиная с минимальной амплитуды, слегка наклоняем голову вперёд, потом также с минимальной амплитудой отводим её назад. Продолжаем, постепенно увеличивая диапазон движения. До предельной амплитуды не доходим (помним, что при грыжах и протрузиях шейного отдела противопоказаны глубокие наклоны головы вперёд и глубокие запрокидывания головы). Достигаем диапазона движений 60–90 % от максимального. Если появляется боль или дискомфорт – уменьшаем диапазон. Движения плавные, в умеренном темпе. Дыхание свободное. Количество повторений – 10–20 в каждую сторону (рис. 60, 61).

Рис. 60

Рис. 61

Рис. 62

Рис. 63

Рис. 64

Рис. 65

2. И. п. прежнее. Выполняем наклоны головы вправо и влево (то есть наклоняемся правым ухом к правому плечу, затем левым ухом к левому плечу). Затылок, плечи и спина сохраняются в одной плоскости, голова не наклоняется назад-вперёд и не скручивается. Поочерёдно сокращаются и растягиваются боковые мышцы шеи. Дыхание свободное. Движения плавные, в комфортном темпе. Количество повторений – 10–20 в каждую сторону (рис. 62, 63).

3. И. п. прежнее. Вытягиваемся макушкой вверх, сохраняя данное положение головы и шеи, поворачиваем подбородок к левому, а затем к правому плечу. Таким образом, выполняется одновременно два движения: вытяжение макушки вверх и скручивание шейного отдела позвоночника вокруг вертикальной оси. Дыхание свободное. Количество повторений – 10–20 в каждую сторону (рис. 64, 65).

4. И. п. прежнее. Подбородок лежит на воображаемой горизонтальной плоскости. Во время выполнения упражнения подбородок не отрываем от этой плоскости и не опускаем ниже неё. Начиная с минимальной амплитуды, подбородком рисуем на горизонтальной плоскости маленький кружок (диаметром около 3 см); продолжая движение, постепенно увеличиваем диаметр круга (рис. 66–69). Выполняем 10–20 движений в каждую сторону.

Внимание! При наличии спондилолистеза (смещений позвонков относительно друг друга) данный элемент исключается из практики.

Рис. 66

Рис. 67

Рис. 68

Рис. 69