Йогатерапия. Хатха-йога как метод реабилитации

Компьютерно-томографический контроль показал, что у половины подвергшихся тракциям грыжевое выпячивание уменьшалось в 2–2,5 раза, уменьшался отёк корешка [5].

В исследовании, сравнивающем две группы пациентов с хроническими болями в пояснице, показано, что в группе, получавшей лечение в виде упражнений, физиотерапии и тракции, были получены лучшие результаты по сравнению со второй группой, получавшей лечение в виде только упражнений и физиотерапии [106].

Рис. 38

Эффект тракционного лечения может быть хуже при секвестрированной грыже, которая является причиной клинических проявлений – так как секвестр, потерявший структурную связь с основным пульпозным ядром, уже не может «втянуться» в межпозвонковое пространство при выполнении тракции.

По свидетельству Я. Ю. Попелянского, «корешковые боли исчезают у многих больных сразу же с началом тракции… Под влиянием тракции часто исчезают шейные и поясничные боли, что связано, видимо, с уменьшением давления грыжи на заднюю продольную связку».

Можно выделить три механизма влияния тракционных воздействий. Первый – механический; наиболее очевидный логически, этот вариант лучше других изучен и подтверждён экспериментально (см. выше). Растяжение позвоночного сегмента увеличивает расстояние между телами позвонков, снижает внутридисковое давление, увеличивает градиент между «грыжевой» и основной частью межпозвонкового диска, что способствует втягиванию пролабированной части пульпозного ядра; увеличивается высота межпозвонкового пространства и диаметр межпозвонкового отверстия – а это, в свою очередь, снижает давление на спинномозговой нерв. При этом следует учитывать, что грыжевое выпячивание зачастую подвергается серьёзным морфологическим изменениям: происходит уплотнение пульпозного ядра за счёт его склерозирования, реваскуляризация (формирование сосудистой сети тканей грыжевого выпячивания); в этом случае представляется сомнительным, что ткань, подвергнувшаяся столь серьёзным изменениям, может «втянуться» обратно в межпозвонковое пространство. Существенное значение имеют сроки формирования грыжи (иначе говоря, её «возраст»), и именно поэтому считается, что нецелесообразно лечить с помощью тракционной терапии застарелые случаи дискового выпячивания [73].

Второй механизм – рефлекторный – основан на том, что растяжение действует на механорецепторы диска, связок, мышц и суставов, что во многом определяет эффект тракции [214]. Растяжение позвоночника – не только механическое растягивающее воздействие, но и влияние на рецепторный аппарат позвоночника, меняющее взаимоотношения различных звеньев нервно-мышечной системы, моторных зон спинного и головного мозга, регуляцию периферического кровоснабжения и мышечного тонуса.

Третий механизм подразумевает воздействие на межпозвонковые суставы. Капсулы суставов имеют внутренние слои – менискоиды. Изнутри суставная полость покрыта так называемой хондросиновиальной тонкой и скользкой желатиновой мембраной. Она заключает между своими сотами, как в губке, синовиальную жидкость [136, 76]. При полиартритах эта мембрана поражается первой, ещё до поражения хряща. При остеохондрозе в полостях межпозвонковых суставов может наблюдаться смещение менискоида в полость сустава, а также его отрыв, секвестрирование и ущемление этого фрагмента между суставными хрящами; это приводит к блокированию сустава и нарушению его нормальной подвижности [143]. Другие исследователи (например Yung, Bavermeister) также указывают: при тракционных воздействиях может происходить восстановление нормального положения менискоида, что ведёт к деблокированию сустава, восстановлению его нормальной подвижности, временному уменьшению болей или длительной ремиссии.

Таким образом, при выполнении тракционных техник клиническое улучшение может быть обусловлено: механическим растягивающим воздействием на структуры позвоночника, реализацией рефлекторных влияний на рецепторы мышц и связок, а также за счёт улучшения состояния (деблокирования) межпозвонковых суставов.

В современной вертебрологии тракции зачастую выполняются с помощью специальных приспособлений – тракционных столов, подвесов; они выполняются в воде в специальных ваннах и т. п. Йогатерапия ориентирована на то, чтобы человек помогал себе сам, применяя минимум специальных средств. Поэтому здесь мы рассмотрим те йогические техники, которые могут быть выполнены каждым в обычных домашних условиях.

Ардха-бхуджангасана (половинная поза кобры) – тракция грудного и поясничного отделов позвоночника (рис. 39). И. п. – лёжа на животе, руки согнуты в локтях, предплечья на полу и параллельны друг другу. Локти располагаются на полу под плечевыми суставами либо несколько дальше в сторону таза; прогиб в позвоночнике при этом практически отсутствует, и весь позвоночный столб образует пологую дугу от крестца до макушки (голова не опускается и не запрокидывается, являясь продолжением линии позвоночника). Из этого положения выполняем тянущее движение руками, как будто хотим «затянуть» пол под себя. Плечи при этом плавно подаются вперёд, позвоночник натягивается вперёд вслед за плечами. На первом этапе выполняется динамический вариант: плечи медленно движутся вперёд, позвоночник натягивается и тянет за собой таз и ноги, которые медленно ползут вслед за плечами. Протащив таз вперёд на несколько сантиметров, перемещаем руки вперёд и снова протаскиваем заднюю часть тела по полу. Последовательность повторяем несколько раз; лучше это делать не на йогическом «липком» коврике, а на относительно скользком полу. Статический вариант выполняется из того же исходного положения: «натягивая» пол под себя, подаём плечи вперёд так, чтобы позвоночник растянулся между плечами и тазом, но не развиваем такого усилия, чтобы таз пополз вперёд; сохраняя растяжение позвоночника, остаёмся в этом положении. Статический вариант могут дополнять мягкие движения плечами из стороны в сторону, позвоночник при этом остаётся растянутым (рис. 40). Фиксация в статическом варианте – 1–2 минуты, либо выполняется несколько менее продолжительных подходов.

Рис. 39

Рис. 40

В этом варианте тракции позвоночник растягивается по оси при помощи двух разнонаправленных сил – движения вперёд за счёт работы мышц плечевого пояса и силы тяжести таза и нижних конечностей.

Тракция шейного отдела лёжа на животе – изолированно воздействует на шейный отдел (рис. 41). И. п. – лёжа на животе, кисти рук расположены ладонями вниз друг на друге в области горла, большими пальцами в сторону грудной клетки. Локти симметрично выдвинуты вперёд. Подбородок упирается в рёбра ладоней. Голова не запрокидывается макушкой вверх; по возможности макушка направлена вперёд, а шея располагается параллельно полу. Иногда нос при этом упирается в пол – в этом случае ладони следует сдвинуть на 1–2 см вперёд. Точка опоры в данном случае – подбородок; слегка напрягая кивательные (грудино-ключично-сосцевидные) мышцы шеи, нужно упереться подбородком в рёбра ладоней, при этом расслабляя и растягивая заднюю поверхность шеи. Расслаблять лицо, дышать свободно. Фиксация 20–60 секунд.

После описанного выше (статического) варианта выполняется динамический: продолжая мягко упираться подбородком в рёбра ладоней, выполняются перекатывания головы из стороны в сторону. Задняя поверхность шеи при этом расслаблена. Многократные перекаты в течение 2–3 минут.

В данной тракции растягивающей силой являются: сила тяжести головы и сила кивательных мышц шеи, с одной стороны, и сила тяжести грудной клетки и всего тела – с другой.

Тракция шейного отдела также может выполняться из положения сидя или стоя за счёт надавливания подбородком на кулак, вставленный между подбородком и грудиной [67]. Возможен вариант использования вместо кулака мягкого пенополиуретанового кирпича (рис. 42 и 43).

Рис. 41

Рис. 42

Рис. 43

Тракция грудного и поясничного отдела в модификации марджариасаны – и. п. стоя на коленях и на локтях; локти упираются в колени (рис. 44, а, б). Позвоночник прямой, спина не скругляется и не прогибается. Голова не запрокидывается и не опускается, шея и голова – продолжение линии позвоночного столба. Из этого положения выполняем мягкие медленные движения, напоминающие перетягивание каната, – поочерёдно смещаем корпус то вперёд, то назад; тянемся макушкой вперёд, потом копчиком назад; руки и ноги находятся в постоянном напряжении, позвоночник растягивается между плечевым поясом и тазом. Движение выполняется медленно, почти незаметно, с постоянным самосопротивлением.

Рис. 44 а

Рис. 44 б

Динамический вариант адхо-мукха-вирасаны. И. п. пациента – адхо-мукха-вирасана (шашанкасана, ардха-курмасана): опора на колени, переднюю поверхность голеней и тыльную поверхность стоп, таз располагается на пятках, колени чуть врозь, руки чуть согнуты в локтях, лоб и предплечья лежат на полу. В том случае, если из-за тугоподвижности тазобедренных и коленных суставов таз не опускается на пятки, между ягодицами и лодыжками подкладывается болстер или одеяло; если лоб не достаёт до пола – также подкладывается подушка соответствующей высоты. На вдохе таз приподнимается над пятками (умеренно, на 20–30 сантиметров), пальцы рук переползают вперёд (рис. 45); на выдохе таз медленно опускается в исходное положение, пальцы рук при этом «вцепляются» в пол и ползут вслед за тазом, создавая лёгкое сопротивление движению (рис. 46). При этом позвоночник растягивается между плечами и тазом. Последовательность повторяется 10–12 раз.

Рис. 45

Рис. 46

Рис. 47

Рис. 48

Эффективность некоторых тракционных техник может быть увеличена с помощью ассистента (йогатерапевта):

Тракция с кифозированием поясничного отдела в адхо-мукха-вирасане. И. п. пациента – адхо-мукха-вирасана (см. описание в предыдущей технике).

В данной тракционной технике есть несколько стадий с постепенным увеличением интенсивности воздействия. Первая стадия – ассистент основанием ладони мягко (!) надавливает на нижнюю часть крестца, поясничный отдел при этом кифозируется (рис. 47). Вторая стадия – ассистент оказывает аналогичное воздействие, аккуратно присаживаясь на нижнюю часть крестца пациента; при этом не следует садиться всем весом тела, сохраняя ноги напряжёнными и за счёт этого тщательно дозируя степень воздействия (рис. 48). Первая и вторая стадии в основном осуществляют кифозирование поясничного отдела, третья стадия – тракцию в сочетании с кифозированием. Пациент сцепляет руки в замок и располагает их в области нижней трети правой голени ассистента, руки пациента при этом должны быть полностью выпрямлены в локтях. Правая нога ассистента выпрямлена в колене, пятка приподнята над полом. Левая нога выставлена вперёд и согнута в колене. Основания обеих ладоней ассистент располагает на нижней части крестца пациента. Пациент делает глубокий вдох, потом длинный растянутый выдох (лучше с помощью уджайи), ассистент в это время мягко надавливает руками на крестец, при этом опуская правую пятку на пол (рис. 49 и 50). Позвоночник пациента при этом растягивается между двумя точками – крестцом (фиксируемый руками ассистента) и плечевым поясом (который тянется за счёт движения правой ноги ассистента).

При этом тракция сочетается с кифозированием поясницы.

При наличии шведской стенки (или вбитых в стену крюков) также возможны варианты тракционных воздействий:

Адхо-мукха-шванасана в тракционном варианте на ремне – для выполнения требуется ремень, привязанный к перекладине шведской стенки на уровне дверной ручки либо к вбитому в стену крюку на том же уровне. Ремень располагается поперёк таза на уровне паховых складок, пятки пациента располагаются на полу возле плинтуса либо упираются в стену. Ноги по возможности выпрямляются в коленях, но допустимо несколько сгибать их. Руки выпрямляются и выносятся максимально вперёд; шея расслаблена. Позвоночник подвергается тракции за счёт веса тела (рис. 51). Положение фиксируется от 1 до 3 минут.

Рис. 49

Рис. 50

Рис. 51

Рис. 52

Если есть возможность, ассистент может увеличить тракцион-ное воздействие, захватив запястья пациента и мягко потянув его за руки (рис. 52); пациент при этом получает установку на полное расслабление плечевого пояса.

Уткатасана в тракционном варианте – здесь потребуется длинный ремень, закреплённый на верхней перекладине шведской стенки (или на крюке соответствующего уровня). Стопы вместе, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах; прямые руки держатся за ремень так, что руки и корпус от кистей до таза вытягиваются в одну прямую линию, продолжающую линию ремня. Колени располагаются над стопами или чуть впереди. Таз «повисает» и тянет вниз позвоночник. В дополнение к этому тракционному воздействию одновременно выполняется динамическое движение тазом на «тазобедренной оси»: копчик движется вперёд (поясница кифозируется, рис. 53), затем назад и вверх (поясница лордозируется, рис. 54), степень данных воздействий на поясничный лордоз зависит от его выраженности у конкретного практикующего и текущих задач йогатерапии.

Рис. 53

Рис. 54

В данной технике тракция поясничного и грудного отделов достигается за счёт действия силы тяжести тела практикующего. Кроме того, есть возможность сочетать растяжение с коррекцией поясничного лордоза.

На наличие тракционного воздействия и его степень может влиять активность мышц – выпрямителей позвоночника и мелких околопозвоночных мышц (межостистых, межпоперечных и др.). При включении этих мышечных групп позвонки сближаются, фиксируются относительно друг друга, и возможность растяжения позвоночника при этом уменьшается (то есть, по мнению некоторых специалистов, тракция становится менее эффективной). Из приведённых выше примеров включение мышц спины можно предполагать, например, прежде всего в адхо-мукха-шванасане или в уткатасане. Полное расслабление мышц спины более достижимо в ардха-бхуджангасане, адхо-мукха-вира-сане с ассистентом. Полная ясность в этом случае может быть внесена лишь с помощью объективных методов исследования. Во всяком случае, при подборе и выполнении всех вариантов тракций следует стремиться к максимальному расслаблению мышц позвоночника.

В приведённых примерах тракции поясничного отдела чаще всего сочетались с его кифозированием. Некоторые техники подразумевают тракцию позвоночника в сочетании с лордозированием поясницы (баддха-конасана в висе на ремне). Предполагается, что данный вариант предпочтителен при межпозвонковых грыжах в сочетании с уменьшением лордоза («плоской пояснице»). Однако практический опыт применения тракций в сочетании с лордозированием поясницы говорит о большей вероятности клинического ухудшения. Кроме того, ряд авторитетных источников [23, 57] указывают на нежелательность проведения тракций в положении разгибания позвоночника. Большинство авторов указывают на целесообразность растяжения в обычной позе больного или в позе лёгкого кифозирования поясничного отдела [38, 11].

Интересным представляется также выбор режима тракционного воздействия – постоянное растяжение либо динамическое, прерывистое, с постоянным мягким изменением силы тракций, регулярным ослаблением и увеличением силы воздействия. Некоторые данные позволяют думать, что второй вариант (прерывистое динамическое воздействие) более предпочтителен. То есть на протяжении времени тракционного воздействия следует плавно циклически менять степень вытяжения, ослабляя и усиливая его. Изменения вытяжения можно проводить в ритме дыхания пациента (усиливая его во время выдоха и ослабляя на вдохе) либо более длительными циклами. В целом же «наиболее целесообразны нацеленные на определённый отдел позвоночника относительно локальные, дозированные и непродолжительные тракции» [57].

Сила тракции нуждается в тщательном и аккуратном дозировании. В вертебрологических клиниках тракции выполняются при помощи специального оборудования, позволяющего измерять силу растяжения с точностью до килограмма. В йогатерапии чаще всего таких возможностей нет, поэтому следует начинать с наиболее мягких воздействий, постепенно увеличивая степень растяжения, и здесь основным критерием будет самочувствие пациента во время и после тракции. Время воздействия также следует наращивать постепенно, от занятия к занятию, начиная с 30–60 секунд и постепенно доводя до 4–5 минут.

Аккуратность и осмотрительность необходима в связи с тем, что тракции могут приводить и к негативным результатам. Чрезмерное по силе воздействие (например вис на турнике, в результате чего на позвоночник «вешается» сразу чрезмерно большой вес) может приводить к ответному рефлекторному спазму паравертебральных мышц, усилению компрессии корешка и болей. Более того, как показывает практика, в небольшом проценте случаев подобные негативные реакции могут вызывать и минимальные по силе тракции. Боли иногда усиливаются в начале тракции, что может быть обусловлено резкой спастической реакцией поясничных мышц; однако это требует не немедленного отказа от тракционной терапии, а более плавного наращивания нагрузки и, что очень важно, предварительной подготовки мышц позвоночника [56]; в йогатерапии такой подготовкой будет соответствующая, в первую очередь динамическая, практика. Поэтому тракционные воздействия целесообразно выполнять в конце йогатерапевтического комплекса.

Положительная оценка терапевтической эффективности различных вариантов растяжения дана большим количество авторов, которые сообщают о высоком проценте улучшений: от 67 до 98 % [203]. Однако у определённой группы больных (4 %) тракционные техники вызывают ухудшение. Худшие и отрицательные результаты чаще получают при секвестрированных грыжах.