Скорая и неотложная медицинская помощь. Практикум

Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) окклюзия просвета основного ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тромбом), приводящая к резкому уменьшению кровотока в легких.

? Источники ТЭЛА:

? тромбы из вен нижних конечностей и малого таза (90 %);

? тромбы из правых отделов сердца (10 %).

? Предрасполагающие факторы:

? иммобилизация ноги в течение 12 недель или ее паралич;

? постельный режим более 3 дней;

? перенесенные операции (живот, таз), переломы нижних конечностей;

? злокачественные опухоли, ожирение, варикозная болезнь;

? мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, клапанный порок сердца;

? сепсис, нефротический синдром;

? беременность и роды;

? прием диуретиков, пероральных контрацептивов.

? Диагностика:

? основные признаки:

– симптомы зависят от калибра и количества тромбируемых артерий легкого;

– внезапно появившаяся «тихая» одышка и тахипноэ более 20 в 1 мин (самый важный признак);

– сильные боли в задне-нижних отделах груди, усиливающиеся при кашле и дыхании;

– внезапный цианоз лица, верхней части туловища и конечностей, набухание и пульсация шейных вен;

– тахикардия, снижение АД;

– кровохарканье, кашель с выделением кровянистой мокроты (появляется позже, с развитием инфаркта легкого);

– потеря сознания, судороги;

– ограничение подвижности грудной клетки;

– перкуторно – расширение границ сердца вправо;

– при аускультации сердца – акцент II тона над легочной артерией, ритм галопа;

– при аускультации легких – ослабленное дыхание, мелкопузырчатые хрипы;

– признаки флеботромбоза нижних конечностей;

– на ЭКГ – признаки перегрузки правых отделов сердца (у 80 %); блокада правой ножки пучка Гиса, в I отведении углубляется зубец S, а в III отведении появляется зубец Q, увеличивается амплитуда зубца P в отведениях II, III, aVF; эти изменения исчезают через несколько суток;

– степени окклюзии легочной артерии:

– небольшая (мелких ветвей) – одышка, тахипноэ, чувство страха;

– умеренная – боль в груди, тахикардия, снижение АД, резкая слабость, кашель;

– среднетяжелая – набухание шейных вен, кровохарканье, боли плеврального характера, хрипы при аускультации;

– массивная – потеря сознания, цианоз верхней части тела, судороги, резкое падение АД.

? Тактика:

? уложить пациента с приподнятым головным концом кровати, обеспечить венозный доступ; провести ЭКГ-мониторинг;

? провести анальгезию 1 % раствором морфина — 1 мл в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в/в по 5 10 мл каждые 5-10 мин до полного устранения боли;

? при брадикардии ввести в/в 0,1 % раствор атропина -0,5 мл в/в;

? провести оксигенотерапию, при необходимости ВИВЛ 50-100 % кислородом;

? ввести в/в болюсно гепарин — 5000-10 000 ЕД в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида;

? при прогрессировании симптомов ТЭЛА ввести стрептокиназу — 250 000 ЕД в 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в течение 30 мин под контролем АД;

? при гипотензии и шоке ввести в/в капельно допамин -200-400 мг в 200–400 мл 5 % раствора глюкозы — 2–3 мкг/кг/ мин до получения эффекта;

? при бронхоспазме и ОДН ввести в/в медленно 2,4 % раствор аминофиллина в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, 0,1 % раствор атропина — 0,5–1 мл в/в;

? ввести при необходимости амиодарон — 300 мг и 0,025 % раствор дигоксина — 0,5–0,75 мл в 200 мл 5 % раствора глюкозы в/в капельно;

? транспортировать пациента лежа на носилках с возвышенным головным концом в ОИТР торакальной хирургии (кардиохирургии) после оказания СНМП.

Гипертонический криз

Гипертонический криз — внезапное и резкое повышение АД более 180/120 мм рт. ст. с появлением церебральной (неврологической) и кардиальной симптоматики.

? Диагностика:

? церебральные (мозговые) симптомы:

– головная боль, головокружение, шум в ушах;