Скорая и неотложная медицинская помощь. Практикум

Это остро развивающийся, угрожающий жизни процесс, возникающий как резко выраженное проявление анафилаксии и характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности центральной нервной системы, дыхания и обмена веществ. Анафилактический шок имеет несколько клинических вариантов: типичный, гемодинамический, асфиксический, церебральный и абдоминальный.

? Причины:

? лекарственные средства: антибиотики, НПВС и др.;

? пищевые аллергены: орехи, рыба, фрукты и др.;

? ужаления насекомых;

? бытовые аллергены: латекс, химикаты.

? Диагностика:

? основные признаки:

– связь развития анафилактического шока с поступлением аллергена в организм (инъекция лекарственного препарата, ужаление осы, пчелы и др.), аллергологический анамнез; симптомы шока возникают в течение первых минут после инъекции лекарств или в течение 2 ч после приема пищи.

При нетяжелом течении шока будет иметь место «малая симптоматика», наличие продромального периода, характеризующегося:

– чувством жара с резкой гиперемией кожи;

– общим возбуждением или, наоборот, депрессией, вялостью;

– беспокойством, страхом смерти;

– пульсирующей головной болью, шумом или звоном в ушах;

– сжимающими болями за грудиной;

– кожным зудом, сыпью, отеками типа Квинке;

– гиперемией склер, слезотечением, ринореей, заложенностью носа;

– зудом и першением в горле, спастическим сухим кашлем.

При тяжелом течении шока сразу или спустя минуты без кожных проявлений (они появляются через 30–40 мин от начала реакции и как бы завершают ее) отмечаются:

– падение АД, коллапс, обморок;

– бледность, холодный липкий пот;

– крапивница, генерализованный кожный зуд;

– бронхоспазм (кашель, экспираторная одышка);

– спастические боли по всему животу, тошнота, рвота, диарея;

– спазм матки (боли в низу живота, кровянистые выделения из половых путей);

– отек слизистой гортани (асфиксия), отек пищевода (дисфагия);

– тахикардия, аритмия, не прослушиваются тоны сердца;

– жесткое дыхание, сухие, рассеянные хрипы;

– тонические и клонические судороги, парезы, параличи;

– возможно развитие 2–3 волн резкого падения АД и поздних аллергических реакций, поэтому стационарное лечение обязательно.

? Тактика:

? уложить пациента на твердую поверхность в положение Тренделенбурга, повернуть голову в сторону выдвинуть нижнюю челюсть, удалить съемные зубные протезы, обеспечить поступление свежего воздуха;

? ввести 0,18 % раствор эпинефрина — 0,5–1 мл в/в в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в/в; при отсутствии эффекта дозу повторить через 3–5 мин;

? при отеке гортани, а также при затрудненном венозном доступе ввести 0,1 % раствор эпинефрина — 2–3 мл (детям – 0,1–0,3 мл) эндотрахеально (в интубационную трубку под корень языка), разведя его в 10–20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида; можно сделать ингаляцию 0,18 % раствора эпинефрина — 1–2 мл (детям – 0,1–0,3 мл) в 2–3 мл 0,9 % раствора натрия хлорида;

? прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм (удалить жало);

? выше места инъекции или ужаления (на конечности) наложить жгут на 25 мин (каждые 10 мин ослаблять жгут на 1–2 мин);

? место инъекции (ужаления) обколоть в 5–6 точках 0,1 % раствором эпинефрина — 0,3–0,5 мл, разведя его в 3–5 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, и приложить к нему холод на 15 мин;

? если состояние не улучшается, следует перейти на в/в капельное введение 0,1 % раствора эпинефрина со скоростью 0,1 мкг/кг/мин под контролем АД;

? обеспечить венозный доступ; для восстановления ОЦК ввести в/в струйно, затем после стабилизации гемодинамики, капельно 0,9 % раствор натрия хлорида не менее 1 л (детям – 8-15 мл/кг/ч), другие плазмозаменители (коллоидные, кристаллоидные 5 % раствор глюкозы);

? для борьбы с аллергией и гипотонией ввести преднизолон в дозе 90-150 мг (детям – 2–4 мг/кг массы тела) в/в или метилпреднизолон — 30 мг/кг массы тела;

? при сохраняющейся артериальной гипотензии ввести допамин — 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы в/в капельно со скоростью 5-10 капель в минуту;

? для купирования бронхоспазма ввести 2,4 % раствор аминофиллина — 10 мл с 40 % раствором глюкозы — 10 мл в/в медленно; провести ингаляцию сальбутамола или фенотерола (детям – 1–2 ингаляционные дозы), сделать коникотомию по жизненным показаниям;

? при развитии цианоза, диспноэ показана кислородотерапия;

? при отсутствии эффекта от проводимых мероприятий следует сделать интубацию трахеи с переводом пациента на ИВЛ;

? для снятия кожных проявлений ввести антигистаминные ЛС (вводятся в/в после восстановления гемодинамики, детям в дозе 0,1 мл/год жизни); нельзя вводить хлоропирамин при аллергии на аминофиллин;

? при возбуждении, судорожном синдроме ввести 0,5 % раствор диазепама — 2–6 мл в/в (детям – 0,1 мл/год жизни в/м);

? при пищевой аллергии или аллергии на прием внутрь ЛС: промыть желудок через зонд с последующим приемом активированного угля — 0,5–1 г/кг массы тела (после стабилизации состояния пациента);