Скорая и неотложная медицинская помощь. Практикум

? пациенту рекомендовать строгий постельный режим с приподнятым изголовьем;

? дать нитроглицерин в таблетках по 0,5–1 мг сублингвально; повторно – через 3–5 мин при отсутствии эффекта;

? ввести в/в дробно 0,005 % раствор фентанила — 1–2 мл, либо 1 % раствор морфина — 1–2 мл, либо 2 % раствор тримеперидина — 1 мл с 0,25 % раствором дроперидола — 2 мл в/в дробно в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида;

? ввести в/в струйно болюсно гепарин 5000 МЕ (60 ЕД/кг массы тела) в 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или надропарин 5700 МЕ (0,6 мл) п/к для профилактики тромбоэмболических осложнений (противопоказан при язве двенадцатиперстной кишки, хронической почечной недостаточности, гипертензивном кризе);

? ввести в/в капельно стрептокиназу 1 500 000 МЕ в течение 30 мин, после струйного введения преднизолона в дозе 90-100 мг; провести тромболитическую терапию (ТЛТ), если транспортировка пациента в стационар составляет более 30 мин; ТЛТ противопоказана при кровотечениях, операциях и травмах, бывших до 2 недель назад, ОНМК, аневризмах сосудов, патологии свертывающей системы, САД ? 180 мм рт. ст., терминальных состояниях;

? при кардиогенном шоке, САД менее 80 мм рт. ст. показано в/в введение допамина — 200 мг (добутамина — 250 мг) в 200–400 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы со скоростью 8-10 капель в 1 мин (2–3 мкг/кг/мин), доводя САД до 100 мм рт. ст.;

? при высоком АД ввести в/в клофелин — 1 мл;

? провести оксигенотерапию увлажненным кислородом со скоростью 3–5 л/мин;

? транспортировать пациента на носилках с возвышенным головным концом в отделение кардиореанимации, соблюдая строгий носилочный режим.

Кардиогенный шок

Кардиогенный шок — внезапное уменьшение сердечного выброса, сопровождающееся продолжительным снижением САД менее 90 мм рт. ст. и признаками нарушения периферической перфузии органов и тканей. Основная причина – обширный инфаркт миокарда.

? Диагностика:

? основные признаки:

– пациент адинамичен, не реагирует на окружающее;

– снижение САД менее 90 мм рт. ст. в течение 30 мин и более;

– ЧСС более 100 уд/мин или менее 40 уд/мин, нитевидный пульс, одышка;

– бледность, «мраморный» рисунок кожи, которая холодная наощупь, покрыта липким потом;

– глухие тоны сердца, влажные хрипы (отек легких), олигурия;

– на ЭКГ – признаки инфаркта миокарда: новый патологический зубец Q более 1 мм; новый подъем интервала ST более 1 мм с последующим его снижением до изолинии; новая депрессия сегмента ST более 1 мм; инверсия зубца T более 2 мм; отсутствие динамики ЭКГ.

? Тактика:

? уложить пациента с приподнятыми на 15–20° ногами;

? провести респираторную поддержку; оксигенотерапию 100 % кислородом;

? установить катетер в периферическую или центральную вену;

? провести ЭКГ мониторинг.

При рефлекторной форме шока (выраженный ангинозный приступ):

? для снятия болевого синдрома ввести 1 % раствор морфина — 1–2 мл в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в/в медленно, или 0,005 % раствор фентанила — 1–2 мл, или 2 % раствор тримепиридина — 1 мл;

? для устранения гипотонии ввести 4 % раствор допамина 5 мл (40 мг/мл) в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 10 капель в минуту, или 1 % раствор фенилэфрина 0,5 мл в 400 мл 5 % раствора глюкозы, или 0,2 % раствор норэпинефрина — 2–4 мл в 400 мл 5 % раствора глюкозы;

? при отсутствии эффекта ввести добутамин — 250 мг в 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида со скоростью 8-10 капель в минуту;

? для профилактики тромбоэмболических нарушений ввести в/в 10–15 000 ЕД гепарина в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и дать внутрь ацетилсалициловую кислоту — 0,25 г (разжевать).

При аритмической форме шока:

? при тахиаритмии ввести 2 % раствор лидокаина — 5–10 мл в/в в течение 5 мин;

? при его неэффективности ввести 10 % раствор прокаинамида — 5–10 мл (под контролем АД) или индерал из расчета 1 мг на 10 кг массы тела в/в;

? провести ЭИТ по показаниям;

? при брадиаритмии ввести 0,1 % раствор атропина — 1–2 мл в/в медленно или 0,05 % раствор изадрина (алупента) – 1 мл в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида.

При истинном шоке (снижение насосной функции левого желудочка):

? ввести наркотические анальгетики, провести НЛА;

? ввести 0,2 % раствор норэпинефрина — 1–2 мл в 200–400 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в капельно, 15–20 капель в мин (под контролем АД), не поднимая САД выше 110–115 мм рт. ст.;

? ввести допамин (разводится 25 мг в 125 мл или 200 мг в 400 мл 5 % глюкозы раствора) в/в, начиная с 15–20 капель в мин (1–5 мкг/кг/мин);

? всех пациентов транспортировать в кардиореанимационное отделение в положении лежа с приподнятым ножным концом носилок после возможной стабилизации состояния.

Острая сердечная недостаточность. Отек легких

Острая сердечная недостаточность — полиэтиологический симптомокомплекс, возникающий вследствие нарушения сократительной способности миокарда, приводящий к уменьшению кровоснабжения органов (недостаточность выброса) и относительному застою крови в венозной системе и в легочном круге кровообращения (недостаточность притока).

Отек легких — накопление жидкости в интерстициальной ткани и альвеолах в результате транссудации плазмы из сосудов малого круга кровообращения.

Острая левожелудочковая недостаточность — основная причина, приводящая к возникновению сердечной астмы и отека легких.

При острой левожелудочковой недостаточности имеется повышенное давление крови в малом круге из-за увеличенного притока крови к сердцу или из-за затрудненного оттока крови из малого круга.

Причины, приводящие к острой левожелудочковой недостаточности: клапанные пороки сердца; инфаркт миокарда; гипертоническая болезнь; постинфарктный кардиосклероз; атерокардиосклероз.

? Диагностика:

? основные признаки:

– приступ возникает внезапно, чаще ночью, продолжается от нескольких минут до нескольких часов;

– инспираторное удушье (затруднен вдох), сухой кашель;

– пациент сидит на кровати, спустив ноги;