Клиническая диагностика в неврологии

2. Надсегментарные восходящие проводящие пути обеспечивают поступление информации о наполнении мочевого пузыря в соответствующие корковые центры, где в ответ формируется позыв на мочеиспускание.

3. Надсегментарные нисходящие проводящие пути. По ним нисходящий корковый импульс поступает в сегментарные центры парасимпатической и анимальной иннервации, контролируя функционирование дуги пузырного рефлекса и периферического нейрона анимальной иннервации мочевого пузыря. Этот импульс может быть тормозящим или стимулирующим, благодаря чему становится возможной задержка позыва или его немедленная реализация («корковый контроль»). В случае немедленной реализации позыва к центрам парасимпатической и анимальной иннервации поступает стимулирующий импульс. Если же ситуация не позволяет реализовать позыв, то нисходящий импульс приобретает тормозящий характер.

Таким образом, пути надсегментарной иннервации мочевого пузыря позволяют осуществлять корковый контроль акта мочеиспускания, т. е. немедленную реализацию позыва или его произвольную задержку (возможность терпеть).

3.14. Тазовые расстройства по центральному типу на примере мочевого пузыря

Тазовые расстройства по центральному типу – это нарушение произвольной регуляции функции мочевого пузыря (реже прямой кишки), возникающие при поражении коры (парацентральная долька) и (или) при двустороннем поражении боковых канатиков спинного мозга выше сегментарных центров дуги пузырного или ректального рефлекса. Клинически выделяют следующие виды тазовых расстройств: периодическое недержание мочи, императивные позывы на мочеиспускание, острая задержка мочи, деафферентированный мочевой пузырь.

1. Периодическое недержание мочи (incontinentio intermittens) – опорожнение мочевого пузыря происходит здесь периодически по мере его наполнения за счет функционирующего пузырного рефлекса, причем пациент не ощущает даже позыва на мочеиспускание; по образному выражению старых авторов, человек «впадает в детство», поскольку в таком режиме (автоматически) мочевой пузырь работает в младенческом возрасте, а в дальнейшем мочеиспускание становится произвольным.

2. Императивные позывы на мочеиспускание представляют собой, по существу, более мягкий вариант периодического недержания мочи, обусловленный снижением тормозных влияний коры на дугу пузырного рефлекса, – больной ощущает позыв на мочеиспускание, но часто не может удержать мочу.

3. Острая задержка мочи (retentio urinae). Развивается на начальном этапе острого поражения спинного мозга выше дуги пузырного рефлекса и является характерным проявлением спинального шока (диашиза) за счет резкого повышения тонуса сфинктеров. В случае отсутствия полного анатомического перерыва спинного мозга, например при его контузии, возможно постепенное частичное восстановление его функций через дальнейшие этапы периодического недержания мочи и (или) императивных позывов на мочеиспускание.

4. Деафферентированный мочевой пузырь. Клиническая картина в зависимости от степени выраженности аналогична таковой при периодическом недержании мочи или императивных позывах на мочеиспускание, хотя имеет принципиально иной механизм – поражение не нисходящих, а восходящих путей надсегментарной иннервации, т. е. двустороннее поражение путей Голля. Данный вид тазовых расстройств чаще всего возникает при спинной сухотке, а также при ряде других заболеваний, протекающих с изолированным или преимущественным поражением путей глубокой чувствительности.

3.15. Тазовые расстройства по периферическому типу на примере мочевого пузыря

Тазовые расстройства по периферическому типу – это нарушения непроизвольной (рефлекторной) регуляции функции мочевого пузыря (прямой кишки), возникающие вследствие непосредственного поражения самой рефлекторной дуги пузырного или ректального рефлекса. Клинически возможны их следующие варианты:

1. Истинное недержание мочи (incontinentia vera) – вследствие пареза детрузора и внутреннего сфинктера моча выделяется из мочевого пузыря постоянно по каплям, мочевой пузырь практически постоянно пуст и, по образному выражению некоторых авторов, превращается в «дырявый мешок».

2. Парадоксальное недержание мочи (ishuria paradoxa) – вотличие от истинного недержания мочи тонус внутреннего сфинктера рефлекторно повышается, однако при избыточном давлении мочи сфинктер растягивается механически. Последнее приводит к тому, что возникает парадоксальное сочетание: моча начинает выделяться по каплям, а мочевой пузырь при этом постоянно увеличивается и переполняется.

3.16. Проводящие пути спинного мозга

Проводниковый аппарат спинного мозга образуют задние, боковые, передние канатики спинного мозга (рис. 3.5).

Задние канатики спинного мозга представлены только двумя восходящими проводящими путями:

1. Тонкий пучок (Голля) (fasciculus gracilis).

Рис. 3.5. Проводящие пути спинного мозга (по П. Дуусу, 1996)

2. Клиновидный пучок (Бурдаха) (fasciculus cuneatus).

Боковые канатики спинного мозга.

Нисходящие пути:

1. Боковой корково-спинномозговой путь (tr. corticospinalis lateralis).

2. Красноядерно-спинномозговой путь (Монакова) (tr. rubrospinalis).

3. Оливоспинномозговой путь (tr. olivospinalis).

4. Часть ретикулоспинномозгового пути (tr. reticulospinalis lateralis).

5. Задний продольный пучок (Шутца) (fasc. longitudinalis posterior).

Восходящие пути:

1. Латеральный спиноталамический путь (tr. spinothalamicus lateralis).

2. Передний спиномозжечковый путь (пучок Говерса) (tr. spinocerebellaris anterior).

3. Задний спиномозжечковый путь (пучок Флексига) (tr. spinocerebellaris posterior).

4. Спинокрышечный путь (tr. spinotectalis).

5. Спинооливный путь (tr. spinoolivaris).

Передние канатики спинного мозга.

Нисходящие пути:

1. Передний корково-спинномозговой путь (Тюрка) (tractus corticospinalis anterior).

2. Преддверно-спинномозговой путь (Левенталя) (tr. vestibulospinalis).

3. Крышеспинномозговой путь (tractus tectospinalis).

4. Часть ретикулоспинномозгового пути (tractus reticulospinalis anterior).

5. Медиальный продольный пучок (fasciculus longitudinalis medialis).

Восходящие пути:

1. Передний спиноталамический путь (tractus spinothalamicus anterior).

2. Спиноретикулярный путь (tractus spinoreticularis).

Кроме того, в каждом из канатиков спинного мозга располагается собственный пучок (задний, средний, передний), благодаря которым осуществляется связь между выше- и нижерасположенными сегментами спинного мозга.

3.17. Клиническая картина заболеваний с изолированным или преимущественным поражением задних канатиков спинного мозга

Поражение задних канатиков характеризуется проводниковыми расстройствами глубокой чувствительности, которые возникают на стороне очага с уровня поражения и ниже. В случаях двустороннего поражения путей Голля (fasciculus gracilis) от 19 нижних сегментов наблюдается сенситивная атаксия, а при двустороннем поражении путей Бурдаха (fasciculus cuneatus) от 12 верхних сегментов – псевдоатетоз и ложный астереогноз.

1. Сенситивная атаксия – это синдром, характеризующийся нарушением стояния и ходьбы вследствие расстройств глубокой чувствительности в ногах. Основной жалобой таких больных являются нарушения ощущения поверхности, по которой они ходят. Пол воспринимается как толстый ковер, а любой предмет (камень и др.) может стать причиной падения. В результате человеку необходимо все время смотреть под ноги, компенсируя нарушенное суставно-мышечное чувство зрительным контролем. При его отсутствии или в темноте пациенты часто падают или ходьба становится невозможной. Для таких больных характерна «табетическая» походка: ноги при ходьбе высоко поднимаются и с силой ударяются о поверхность, а утрата зрительного контроля приводит к падению (симптом «умывальника», или «бритья»).

Объективно выявляются:

– расстройства глубокой чувствительности в ногах, падение в позе Ромберга при закрывании глаз или поднятии головы;

– нарушение походки – при ходьбе ноги чрезмерно разгибаются и выбрасываются вперед. Опуская их на пол, больной громко топает – так называемая штампующая походка. Верхняя часть туловища немного отстает, как бы остается позади ног. Глаза напряженно следят за каждым шагом. С закрытыми глазами ходьба невозможна.

Дифференциальную диагностику следует проводить с другими видами атаксий: мозжечковой, вестибулярной, корковой, истерической (особенности их клинических проявлений рассматриваются в соответствующих разделах). Кроме того, при диагностике сенситивной атаксии следует учитывать, что причиной ее развития может быть поражение не только задних канатиков, но и более периферических отделов путей глубокой чувствительности. В частности, она встречается при поражениях дистальных отделов периферических нервов ног и корешков (полиневропатии, полирадикулоневропатии, полиневриты, спинная сухотка и т. д.).