Клиническая диагностика в неврологии

Нижняя граница продолговатого мозга соответствует нижнему краю перекреста пирамидных путей и месту выхода передних и задних корешков первой пары шейных нервов на уровне большого затылочного отверстия, а верхняя – бульбарно-мостовой борозде (вентрально) и мозговым полоскам IV желудочка (дорсально).

Ликворная система продолговатого мозга представлена IV желудочком (ventriculus quartus), который является полостью ромбовидного мозга и представляет собой продолжение центрального канала спинного мозга. Дно IV желудочка образует ромбовидная ямка (fossa romboidei), соответствующая по форме своему названию и ограниченная верхними и нижними ножками мозжечка. Полость IV желудочка внизу сообщается с центральным каналом спинного мозга, вверху – сильвиевым водопроводом. В области латеральных участков ромбовидной ямки имеется сообщение IV желудочка с подпаутинным межоболочечным пространством через парные отверстия, которые называются боковой апертурой (apertura lateralis) – отверстия Лушки. Еще одно непарное отверстие имеется в области нижнего угла ромбовидной ямки – срединная апертура (apertura mediani) – отверстие Мажанди. Через отверстия Лушки и Мажанди спинномозговая жидкость поступает в подпаутинные межоболочечные пространства головного мозга.

4.2. Ядра черепных нервов и другие образования серого вещества, располагающиеся в продолговатом мозге

В продолговатом мозге располагаются (рис. 4.2):

1. Ядра каудальной группы черепных нервов:

XII – двигательное ядро подъязычного нерва (nucl. n. hypoglossi);

XI – двигательное ядро добавочного нерва (nucl. n. acessorii);

X – двойственное ядро (nucl. ambiguus), заднее ядро блуждающего нерва (nucl. dorsalis n. vagi), ядро одиночного пути (nucl. solitarius);

IX – двойственное ядро (nucl. ambiguus), ядро одиночного пути (nucl. solitarius), парасимпатическое нижнее слюноотделительное ядро (nucl. salivatorius inferior);

V – бульбарная часть ядра спинномозгового пути (nucl. tractus spinalis n. trigemini).

2. Тонкое и клиновидное ядра (Голля и Бурдаха) (nucl. gracilis, nucl. cuneаtus).

3. Ядра олив (nucl. olivaris).

4. Ядра ретикулярной формации (nucl. formatio reticularis).

Рис. 4.2. Черепные нервы. Эфферентные волокна изображены серым цветом, афферентные – черным

4.3. Проводящие пути продолговатого мозга

Восходящие проводящие пути:

1. Задний и передний спиномозжечковые пути Флексига и Говерса (tr. spinocerebellaris posterior et anterior).

2. Спиноталамический путь (tr. spinothalamicus) (спинномозговая петля — lemniscus spinalis).

3. Бульботаламический путь (tr. bulbothalamicus) (медиальная петля — lemniscus medialis).

4. Ядерно-таламический путь (tr. nucleothalamicus) (тригеминальная петля — lemniscus trigeminalis).

Наряду с основными вышеперечисленными в продолговатом мозге описан также ряд других восходящих путей: спинооливный (tr. spinoolivaris), спинокрышечный (tr. spinotectalis), спиноретикулярный (tr. spinoreticularis), оливо- и луковично-мозжечковый (tr. olivo- et bulbocerebellaris).

Нисходящие проводящие пути:

1. Корково-спинномозговой пирамидный путь (tr. corticospinalis).

2. Корково-ядерный пирамидный путь (tr. corticonuclearis).

3. Красноядерно-спинномозговой путь (tr. rubrospinalis).

4. Крышеспинномозговой путь (tr. tectospinalis).

5. Вестибулоспинальный путь (tr. vestibulospinalis).

6. Ретикулоспинномозговой путь (tr. reticulospinalis).

7. Оливоспинномозговой путь (tr. olivospinalis).

8. Медиальный продольный пучок (fasciculus longitudinalis medialis).

9. Задний продольный пучок (fasciculus longitudinalis posterior).

4.4. Синдромы поражения продолговатого мозга

При поражении продолговатого мозга основными являются следующие синдромы:

1) синдромы изолированного поражения каудальных черепных нервов и их отдельных корешков;

2) бульбарный паралич;

3) альтернирующие синдромы продолговатого мозга;

4) синдром перекрестной гемиплегии;

5) дислокационные синдромы с вклинением продолговатого мозга в большое затылочное отверстие;

6) синдромы острой окклюзии ликворопроводящих путей Брунса и Пика;

7) синдромы острой кратковременной ишемии ствола преимущественно на уровне продолговатого мозга – синдромы Унтерхарншейдта, «дроп-атаки»;

8) нарушения витальных функций в качестве одного из клинических проявлений в структуре большинства вышеперечисленных синдромов либо при первичном поражении ствола вне связи с каким-либо из вышеперечисленных синдромов (например, при ушибе ствола без его вклинения).

4.5. Поражения подъязычного нерва

Подъязычный нерв (n. hypoglossus) (XII) является чисто двигательным. Его ядро (nucl. nervi hypoglossi) располагается почти на всем протяжении покрышки продолговатого мозга вплоть до I – II шейных сегментов (ближе к срединной борозде, впереди центрального канала). Корешки подъязычного нерва (10 – 15) выходят в борозде между пирамидой и оливой на переднелатеральной поверхности продолговатого мозга. Особенностью этого ядра является то, что в отличие от других двигательных ядер (за исключением нижней половины ядра лицевого нерва) надъядерный корково-спинномозговой путь заканчивается только на ядре противоположной стороны с его полным перекрестом непосредственно перед ядром. Другой не менее важной особенностью является формирование из этого ядра корешка для круговой мышцы рта (m. orbicularis oris) — корешка, который далее следует к вышеназванной мимической мышце лица в составе двигательной порции лицевого нерва.

Корешки группируются в два-три пучка, которые направляются вперед и латерально в подъязычный канал височной кости. В канале или сразу после выхода из него пучки соединяются в единый ствол подъязычного нерва. В костном канале подъязычный нерв окружен венозной сетью и отростком твердой мозговой оболочки. После выхода из канала нерв идет позади блуждающего нерва и внутренней сонной артерии. Далее он следует вниз и вперед, проходя между блуждающим нервом и внутренней яремной веной. Затем ствол подъязычного нерва в виде дуги, выпуклой книзу, пересекает внутреннюю сонную артерию, а также наружную сонную артерию и ее ветви, располагаясь поверхностнее их. Свои концевые ветви XII нерв отдает к мышцам соответствующей половины языка: подбородочно-язычная мышца (m. geniоglossus) выталкивает язык кпереди и вниз, подъязычно-язычная мышца (m. hypoglossus) тянет язык назад и вниз, шилоязычная мышца (m. styloglossus) оттягивает корень языка вверх и назад.

Клинические варианты поражения подъязычного нерва, его ядра и надъядерных путей

1. Одностороннее поражение корешка. Наблюдаются периферический гомолатеральный парез языка в виде его гомолатеральной атрофии, а также его девиация в сторону очага при высовывании языка вперед (см. цв. вклейку, рис. 2). Основными причинами поражения корешка нерва после его выхода из вещества мозга являются опухоли задней черепной ямки, патология в области канала подъязычного нерва, синдром яремного отверстия – сочетанное поражение IX – XII черепных нервов при опухолях и переломах в области яремного отверстия, экстракраниальные патологические процессы.

2. Одностороннее поражение ядра или начальной части корешка в большинстве случаев обусловлено острой сосудистой патологией и приводит к формированию альтернирующего синдрома Джексона. Возможны также гомолатеральные фасцикуляции языка, слабость и гипотрофия круговой мышцы рта на этой стороне.

3. Двустороннее поражение ядер или корешков XII нерва приводит к развитию двустороннего периферического пареза мышц языка в виде малоподвижности (неподвижности) языка, нарушению речи (диз- или анартрии), двусторонней слабости круговой мышцы рта (больной не может надуть щеки и посвистеть).

4. Одностороннее поражение надъядерных путей. При нем отмечается центральный парез мышц языка противоположной стороны в виде только его девиации в контралатеральную сторону. Центральный односторонний парез мышц языка обычно сочетается с центральным парезом нижней группы мимических мышц, контралатеральных очагу поражения.

5. Двустороннее поражение надъядерных путей к ядрам подъязычного нерва приводит к развитию двустороннего центрального пареза мышц языка в виде его малоподвижности, а также к нарушению речи (диз- или анартрии).