Клиническая диагностика в неврологии

Конус спинного мозга (S

– S

):

1) двигательные расстройства практически не определяются, утрачен анальный рефлекс;

2) параанестезия в перианальной зоне;

3) расстройство функций тазовых органов по периферическому типу;

4) вегетативно-трофические расстройства (быстро развивается цистит).

Конский хвост (корешки от сегментов L

и ниже):

1) корешковые боли в ногах, промежности, области крестца;

2) нижняя параанестезия по корешковому типу с уровня L

и ниже («седловидная»);

3) расстройства функции тазовых органов по периферическому типу;

4) вегетативно-трофические расстройства на внутренней поверхности бедер, крестце, голеностопных суставах.

3.22. Дифференциальная диагностика поражения конского хвоста и конуса спинного мозга

Дифференциальную диагностику поражения конуса и конского хвоста следует проводить на основании наличия, характера и стадийности целого ряда клинических признаков (табл. 3.2).

Таблица 3.2

Диагностические критерии поражения конуса спинного мозга и конского хвоста

3.23. Дифференциальная диагностика экстрамедуллярных и интрамедуллярных опухолей спинного мозга

Из общего числа опухолей спинного мозга около 20 % составляют интрамедуллярные и 80 % – экстрамедуллярные. Их общая симптоматология включает сочетание сегментарных и проводниковых расстройств с частыми «корешковыми болями положения». В то же время экстра- и интрамедуллярные опухоли спинного мозга имеют существенные различия в клинической картине, что важно учитывать при анализе данных неврологического осмотра (табл. 3.3). Не следует забывать, что экстра- и интрамедуллярные опухоли могут протекать под маской другой спинальной патологии: спинальной формы рассеянного склероза, миелитов, сосудистой миелопатии, радикулитов, особенно грудной локализации. Во всех этих случаях для установления окончательного диагноза рекомендуется выполнять люмбальную пункцию, МРТ, миелографию.

Таблица 3.3

Диагностические критерии экстра- и интрамедуллярных опухолей спинного мозга

3.24. Дифференциальная диагностика различных травм спинного мозга и спинального шока

Среди закрытых травм спинного мозга принято выделять сотрясение, ушиб, сдавление, травматическую гематомиелию, повреждение корешков спинного мозга и полный анатомический перерыв. В течение травматической болезни спинного мозга выделяют четыре периода: острый (1 – 2-е сутки после травмы), ранний (с 1 – 2-х суток до 2 – 3-й недели), промежуточный или восстановительный (до 1 года после травмы) и поздний (1 год и более).

Спинальный шок (диашиз) возникает непосредственно после травмы и представляет собой неспецифическую реакцию нервных клеток и проводников спинного мозга в ответ на остро развивающуюся спинальную травму, проявляющуюся в виде ограничения их функций до рамок поддержания основных процессов жизнеобеспечения при обратимом блокировании других свойств нервной ткани (возбудимость, проводимость). Клинически вне зависимости от тяжести травмы и уровня повреждения спинальный шок проявляется следующим симптомокомплексом:

– периферический паралич или глубокий парез с уровня поражения и ниже, несмотря на поражение пирамидных путей;

– глубокие расстройства чувствительности с уровня поражения и ниже;

– острая задержка мочи и кала;

– при длительном (7 дней и более) спинальном шоке могут развиваться пролежни в области крестца, пяток, локтей и т. д.

Клиническая картина спинального шока характерна для острого периода, но может сохраняться и на более поздних этапах травматической болезни спинного мозга, что является признаком более тяжелой спинальной травмы и продолжающегося сдавления спинного мозга. Только по мере купирования явлений диашиза в раннем, а также в восстановительном периодах становится возможным определение истинного объема поражения спинного мозга и перспективы восстановления имеющегося морфофункционального дефекта, что во многом зависит не только от тяжести спинномозговой травмы, но также от уровня его повреждения и наличия повреждения позвоночника.

Сотрясение спинного мозга. Спинальный шок для этого вида поражения не характерен. Клиническая картина складывается из двигательных, чувствительных и рефлекторных расстройств длительностью от нескольких часов до нескольких дней.

1. Двигательные расстройства часто отсутствуют. Возможны нерезко выраженные парезы, обычно симметричные, выявляющиеся ниже уровня поражения, сочетающиеся с мышечной атонией и гипо- или арефлексией. На фоне быстрого регресса парезов рефлексы восстанавливаются или даже повышаются. Появление патологических рефлексов является важным дифференциально-диагностическим критерием, позволяющим отличить ушиб спинного мозга от его сотрясения.

2. Чувствительные расстройства обычно проявляются в варианте снижения всех видов чувствительности ниже повреждения на 2 – 3 сегмента, корешковые расстройства чувствительности не характерны.

3. Тазовые расстройства в виде острой задержки мочи возможны, но при этом они кратковременны, функции тазовых органов впоследствии полностью восстанавливаются.

Ушиб спинного мозга. При этом виде поражения вследствие некроза ограниченных участков спинного мозга вслед за травмой всегда развивается спинальный шок, причем его сохранение в течение длительного периода времени (2 недели и более), как правило, является высокоинформативным симптомом сдавления спинного мозга.

1. Двигательные расстройства: характерны симметричные глубокие парезы или параличи ниже уровня поражения в сочетании с мышечной гипотонией, арефлексией, патологическими знаками (появляются после периода спинального шока). Даже при тяжелых ушибах движения начинают восстанавливаться в отдельных группах мышц через 3 – 4 недели после травмы.

2. Чувствительные расстройства: глубокая гипо- или анестезия всех видов чувствительности по проводниковому типу. Их верхняя граница может быть ниже уровня повреждения от 2 – 3 до 5 – 6 сегментов. Важным диагностическим критерием являются корешковые боли, которые могут определяться на уровне повреждения. Восстановление обычно происходит в направлении сверху вниз.

3. Тазовые расстройства являются более грубыми и стойкими. В период спинального шока наблюдается задержка мочи и кала, сменяющаяся в дальнейшем другими расстройствами по центральному типу.

4. Результаты дополнительных методов исследования. Возможна примесь крови в спинномозговой жидкости (СМЖ) при отсутствии нарушений проходимости ликворных пространств, косвенным признаком ушиба могут быть переломы дужек и тел позвонков.

Сдавление спинного мозга возникает вследствие воздействия фрагментами тел позвонков, межпозвоночных дисков или гематомы. Оно может быть острым (в момент травмы), ранним (спустя часы или дни после травмы), поздним (спустя месяцы), а по локализации – задним, передним, внутренним, полным и частичным. О сдавлении спинного мозга могут свидетельствовать в остром периоде грубые травматические повреждения позвонков с их смещением при клинической картине спинального шока, нарастание выраженности двигательных нарушений в первые часы и сутки после травмы (чаще при гематоме), длительный спинальный шок (более 2 – 3 недель), внезапное нарастание спинальной симптоматики вплоть до спинального шока на фоне клинической картины предшествовавшего восстановления неврологического дефицита. В зависимости от локализации сдавления возникают неврологические синдромы, позволяющие поставить топический диагноз. Ликвородинамические пробы нередко свидетельствуют о блокаде субарахноидального пространства. Высокоинформативным является рентгенологическое исследование с введением водорастворимого контрастирующего вещества (омнипак и др.), а также КТ, МРТ.

Полный анатомический перерыв спинного мозга. Его важными диагностическими критериями являются отсутствие движений и болезненности при сильном сдавлении кожно-мышечной складки ниже уровня повреждения и раннее развитие пролежней (уже в первые дни). Необходимо помнить, что наличие хотя бы одного рефлекса, раннее появление симптома Бабинского, сохранность чувствительности в области промежности позволяют исключить полный перерыв спинного мозга.

Травматическая гематомиелия развивается в момент травмы или (реже) через несколько часов после нее. Обычно возникает так называемая трубчатая гематомиелия (кровоизлияние в серое вещество спинного мозга). Основным клиническим признаком, позволяющим отличить гематомиелию от ушиба спинного мозга, являются диссоциированные расстройства чувствительности в зоне пострадавших сегментов. Кроме того, часто определяются резкая опоясывающая боль на уровне поражения и преимущественно периферические парезы или параличи (чаще асимметричные), нередко выявляются проводниковые расстройства чувствительности и движений. Для постановки окончательного диагноза необходимо проведение нейровизуализации (КТ, МРТ).

Повреждения корешков спинного мозга вызываются чаще всего фрагментом поврежденного позвонка, выпячиванием межпозвоночного диска, сдавлением желтой связкой, гематомой; ранениями паравертебральной области. В области поврежденных корешков возникают острые боли, усиливающиеся при движениях и изменении положения туловища. В зоне, иннервируемой поврежденными корешками, при легком или средней тяжести ушибе определяется гиперестезия или гипестезия, а при тяжелом ушибе или полном разрыве корешков – анестезия. При поражении нескольких корешков угасают соответствующие рефлексы, развиваются периферические параличи или парезы отдельных мышечных групп, вегетативно-трофические расстройства.

Глава 4

ПОРАЖЕНИЯ ПРОДОЛГОВАТОГО МОЗГА И КАУДАЛЬНОЙ ГРУППЫ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ

Ствол мозга включает в себя продолговатый мозг, мост и средний мозг. Начинается он от уровня отхождения корешка С

и заканчивается на уровне зрительных трактов. В стволе головного мозга располагаются проводящие пути и ядра черепных нервов (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Ядра черепных нервов. Чувствительные ядра показаны черным цветом, двигательные – серым

4.1. Общая анатомическая характеристика продолговатого мозга

Продолговатый мозг является непосредственным продолжением спинного мозга. Он имеет форму усеченного конуса с основанием, обращенным вверх. Своей вентральной (передней) поверхностью продолговатый мозг обращен вперед и вниз и прилежит на внутренней поверхности черепа к блюменбахову скату. Дорсальная (задняя) поверхность прикрыта мозжечком и образует нижнюю половину дна ромбовидной ямки. В вентральной части продолговатого мозга располагаются корково-спинномозговые и корково-ядерные пути (пирамиды), а также оливы. Над основанием находится покрышка, содержащая большинство афферентных путей (чувствительные, мозжечковые), а также ядра большинства черепных нервов каудальной группы, ядра ретикулярной формации ствола. Крышей здесь является нижняя часть ромбовидной ямки и дно IV желудочка, которое сверху прикрыто мозжечком.