Клиническая диагностика в неврологии

6. Нейроны центра симпатической иннервации глаза, или центра Бунге (centrum ciliospinale), располагающиеся в боковых рогах сегментов С

– Th

.

7. Нейроны центра парасимпатической иннервации тазовых органов (centrum vesico- et anospinale), располагающиеся на уровне сегментов S

– S

.

8. Ядра V и XI черепных нервов (nucl. tractus spinalis n. trigemini и nucl. n. accessorii), располагающиеся в сером веществе соответственно на уровне С

– C

и С

– С

сегментов спинного мозга.

9. Ядро диафрагмального нерва, располагающееся в передних рогах сегмента С

(частично С

).

В спинном мозге выделяют 31 сегмент: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых, 1 копчиковый. Вследствие неравномерного роста позвоночного столба и спинного мозга спинной мозг взрослого человека короче, чем позвоночник, из-за чего скелетотопия сегментов спинного мозга не совпадает с одноименными позвонками. Сегменты спинного мозга располагаются по отношению к позвоночнику следующим образом:

– верхнешейные сегменты спинного мозга (С

– С

) располагаются на уровне соответствующих позвонков;

– нижнешейные и верхнегрудные сегменты спинного мозга (С

– Th

) располагаются на один позвонок выше;

– среднегрудные сегменты спинного мозга (Th

– Th

) располагаются на два позвонка выше;

– нижнегрудные сегменты спинного мозга (Th

– Th

) располагаются на три позвонка выше;

– поясничные сегменты расположены на уровне тела X, XI и частично XII грудных позвонков;

– крестцовые и первый копчиковый сегменты располагаются на уровне XII грудного и I поясничного позвонков (или II поясничного у женщин).

Синдромы поражения сегментарного аппарата спинного мозга:

1) сегментарные расстройства чувствительности – синдром заднего рога (сирингомиелитический) и синдром передней белой спайки;

2) сегментарные двигательные расстройства – синдром переднего рога (полиомиелитический);

3) сегментарные рефлекторные расстройства;

4) сегментарные вегетативно-трофические расстройства – синдром бокового рога;

5) синдром поражения центра симпатической иннервации глаза – синдром Горнера;

6) синдромы поражения центра парасимпатической иннервации тазовых органов – расстройства функции тазовых органов по периферическому типу.

3.4. Сегментарный аппарат спинного мозга в соответствии с классификацией Б. Рексфилда

В отличие от старой классификации, согласно которой серое вещество спинного мозга разделяется на задние, боковые и передние рога, в которых выделяют несколько скоплений нервных клеток, Б. Рексфилд в 1952 – 1954 гг. предложил новую универсальную классификацию серого вещества, предусматривающую разделение его на десять пластин, различающихся по структуре и функциональной значимости составляющих их элементов.

Клетки первой пластины находятся в маргинальной зоне, активируются как ноцицептивными, так и неноцицептивными стимулами и обеспечивают проведение болевой импульсации к супраспинальным структурам, образуя наряду с другими интернейронами спиноталамический тракт.

На клетках второй и третьей пластин оканчиваются большое количество афферентов различного типа. Аксоны образуют множество местных, сегментарных связей и входят в состав восходящих и нисходящих трактов. Назначение нейронов второй-третьей пластин состоит в конвергенции поступающей информации и передаче ее в соответствующие отделы спинного мозга.

На нейроны четвертой пластины конвергируют импульсы от всех типов кожных афферентов, возникающие при механических, термальных и химических раздражениях кожи, но они индифферентны к мышечным и висцеральным стимулам. Импульсация, идущая по афферентам С-волокон, вызывает интенсивное и длительное возбуждение нейронов этого слоя. Аксоны клеток четвертой пластины образуют часть спиноталамических трактов.

Нейроны пятой-шестой пластин считаются источниками основной массы проприоспинальных (сегментарных) связей и некоторых восходящих трактов и играют определенную роль в формировании соматовисцерального болевого потока. В медиальной части пятой пластины расположены крупные нейроны Кларка, аксоны которых образуют восходящие спиномозжечковые тракты.

Нейроны седьмой-восьмой пластин занимают промежуточное положение между передними и задними рогами серого вещества спинного мозга. Не имея прямых контактов с первичными афферентами, нейроны данных пластин получают импульсацию от дорсальных нейронов, имеют широкие рецептивные поля и максимально активируются периферической ноцицептивной импульсацией. Аксоны интернейронов этих пластин оканчиваются на мотонейронах передних рогов, а также образуют восходящие и нисходящие тракты различного типа. Поэтому простейший ответ на болезненный стимул происходит рефлекторно. Другие ветви сенсорных нервных волокон, идущих от болевых рецепторов через синапсы с интернейронами, передают информацию по восходящим путям в мозг для ее анализа.

Нейроны девятой пластины содержат группы мотонейронов, управляющих деятельностью скелетной мускулатуры.

Выделяют четыре группы ядер мотонейронов: вентромедиальную, вентролатеральную, центральную и дорсальную. Группа мотонейронов, связанная с иннервацией определенной мышцы, носит название мотонейронного пула.

Таким образом, нейроны спинного мозга представляют собой «станцию рефлекторного первичного анализа» ноцицептивной импульсации, где, с одной стороны, возникает двигательная (избегание), висцеральная и вазомоторная реакция на боль, а с другой – формируются восходящие пути болевой импульсации. Эта станция имеет определенные особенности строения, связанные с тем, что моносинаптические контакты с первичными афферентами имеют нейроны только первой-третьей пластин, тогда как нейроны последующих слоев получают импульсацию уже после данного переключения.

Часть нейронов активируется только сенсорными стимулами, другая – сенсорными и ноцицептивными, третья – преимущественно ноцицептивными; последние проецируются только в спиноталамический путь, а другие – в спиноталамический и спинно-цервикальный пути. При этом ноцицептивные нейроны подразделяются на специфические, реагирующие только на ноцицептивные раздражители, и так называемые широко динамичные нейроны, которые составляют треть всех нейронов и реагируют на низкопороговые механические стимулы, но максимально – на ноцицептивные раздражители.

3.5. Локализация сегментарных зон чувствительной иннервации соответственно сегментам спинного мозга на конечностях и туловище

Зоны сегментарной чувствительной иннервации представляют собой продольные полосы на конечностях и поперечные полосы на туловище. Основными для топической диагностики являются следующие зоны:

– С