Клиническая диагностика в неврологии

От наружной поверхности мягкой мозговой оболочки отходят многочисленные соединительнотканные перекладины, которые соединяют ее со следующей — паутинной оболочкой (arachnoidea spinalis). От ее наружной поверхности отходят зубчатые связки (ligamenta denticulata), которые заканчиваются на внутренней поверхности твердой мозговой оболочки.

Самой наружной оболочкой спинного мозга является твердая мозговая оболочка (dura mater spinalis). Она представляет собой длинную соединительнотканную трубку, отделенную от надкостницы позвонков эпидуральным пространством (cavitas epiduralis). Вверху в области большого затылочного отверстия она продолжается в твердую мозговую оболочку головного мозга. Внизу твердая мозговая оболочка заканчивается конусом, верхушка которого находится на уровне II крестцового позвонка. Между твердой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков имеются многочисленные соединительнотканные тяжи. От боковой поверхности твердой мозговой оболочки отделяются отростки в виде рукавов для спинномозговых нервов.

Эпидуральное пространство содержит жировую ткань и внутренние позвоночные венозные сплетения (plexus venosus epiduralis). Между твердой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой имеется пространство в виде тонкой щели — субдуральное пространство (spatium subdurale), содержащее небольшое количество спинномозговой жидкости. Между паутинной и мягкой оболочками находится подпаутинное пространство (сavitas subarachnoidealis), содержащее спинномозговую жидкость (liquor cerebrospinalis).

3.2. Кровоснабжение спинного мозга

Артериальное кровоснабжение в шейном отделе спинного мозга обеспечивается ветвями, отходящими от позвоночных и, в меньшей степени, от подключичных артерий, а в грудном и поясничном – от аорты и подвздошных артерий. Первые 3 – 4 шейных сегмента спинного мозга получают кровь из передней и задних спинномозговых артерий, берущих начало от интракраниального отдела позвоночных артерий, а остальные – из корешковых, которые на грудном и поясничном уровнях являются конечными ветвями дорсальных спинномозговых артерий.

Корешковые артерии, кровоснабжающие спинной мозг, подразделяются на непосредственно корешковые, корешково-оболочечные, передние и задние корешково-спинномозговые (радикуло-медуллярные). Непосредственно корешковые артерии заканчиваются в пределах корешка, обеспечивая его кровоснабжение. Корешково-оболочечные достигают сосудистой сети мягкой мозговой оболочки, участвуя в формировании перимедуллярной артериальной сети спинного мозга, от которой отходят артерии к белому веществу переднебоковых канатиков. Корешково-спинномозговые артерии являются основными артериальными стволами, обеспечивающими кровоснабжение спинного мозга.

Передние корешково-спинномозговые артерии (в среднем 6 – 8) проходят на вентральную поверхность спинного мозга и, достигнув уровня передней спинномозговой щели, делятся на восходящую и нисходящую ветви, образуя ствол, а чаще систему сосудов, называемых передней спинномозговой артерией. Передняя спинномозговая артерия обеспечивает кровоснабжение большей части передних

/

поперечника спинного мозга за счет отходящих в глубину бороздчатых (центральных) артерий. Бассейн их кровоснабжения включает передние и боковые рога, основание заднего рога, центральные отделы переднего и бокового канатиков, включая перекрещенный пирамидный и спиноталамический пути (передний артериальный бассейн).

Задние корешково-спинномозговые артерии (от 15 до 20) подходят к месту вхождения заднего корешка в вещество мозга и также делятся на восходящие и нисходящие ветви, образующие задние спинномозговые артерии. Задняя спинномозговая артерия кровоснабжает заднюю треть спинного мозга, включая задние канатики (пучки Голля и Бурдаха), задний рог, частично центральные отделы бокового канатика (задний артериальный бассейн).

Краевая зона, охватывающая периферические отделы передних и боковых канатиков, получает кровь через погружные ветви, берущие начало в перимедуллярной сети, формируемой передними и задними корешково-спинномозговыми, а также корешково-оболочечными артериями (периферический артериальный бассейн).

Кровоснабжение спинного мозга на различных уровнях осуществляется следующим образом. Верхний шейный отдел спинного мозга, включающий первые 3 – 4 сегмента, обеспечивается передней спинномозговой артерией, отходящей от интракраниальной части позвоночных артерий, без дополнительного участия корешковых артерий. На уровне С

– С

сегментов передние спинномозговые артерии сливаются в один ствол, который редко спускается ниже С

.

Кровоснабжение шейного утолщения (С

– Th

) осуществляется передними корешково-спинномозговыми артериями числом от 3 до 5, отходящими от экстракраниальной части позвоночных артерий. Одна из этих артерий, имеющая больший диаметр, чем другие, достигает спинного мозга с С

или С

корешком и носит название артерии шейного утолщения.

Грудной отдел спинного мозга получает кровоснабжение из 2 – 3 передних корешково-спинномозговых артерий. Относительно постоянной является артерия, сопровождающая Th

или Th

корешок. Кровоснабжение пояснично-крестцового отдела спинного мозга осуществляется чаще всего единственной передней корешково-спинномозговой артерией Адамкевича, которая в 75 % случаев подходит к спинному мозгу с одним из последних грудных (Th

– Th

) или поясничных (L

– L

) корешков. Ее бассейн кровоснабжения включает последние 3 – 4 грудных сегмента и пояснично-крестцовый отдел спинного мозга. На уровне S

– S

сегментов артерия Адамкевича двумя коллатералями анастомозирует с задними спинномозговыми артериями. Этот анастомоз называется анастомотической петлей конуса. В части случаев имеется дополнительная корешково-спинномозговая артерия (Депродж – Готтерона), входящая в позвоночный канал с одним из корешков L

– S

и питающая конус спинного мозга.

Корешки конского хвоста питают корешковые артерии, берущие начало от поясничных и латеральных крестцовых артерий.

Выделяют два бассейна кровоснабжения спинного мозга: верхний, к которому относится вся шейная часть и 1 – 2 верхних грудных сегмента, и нижний, включающий все сегменты ниже уровня Th

. Диаметр передней спинномозговой артерии на разных уровнях существенно отличается. Наибольший размер она имеет на уровне шейного и поясничного утолщений, а наименьший – в верхнем и среднем грудном отделах. Особенностями кровоснабжения на этом уровне является то, что зона Th

– Th

сегментов (зона соединения двух смежных бассейнов) лишена приносящих артерий и является наиболее уязвимой при развитии недостаточности кровоснабжения.

3.3. Сегментарный аппарат спинного мозга

Сегментарный аппарат спинного мозга – это совокупность функционально взаимосвязанных нервных структур спинного мозга, обеспечивающих метамерную иннервацию различных тканей организма человека (рис. 3.2). В соответствии с метамерией сегмент представляет собой определенный участок спинного мозга в горизонтальной плоскости, которому соответствует пара передних и задних корешков (сами корешки не входят в сегментарный аппарат). Каждому сегменту соответствует на периферии определенный участок кожи (дерматом), мышечных групп (миотом), костей (склеротом), внутренних органов (спланхнотом).

В состав сегментарного аппарата спинного мозга входят определенные группы нейронов спинного мозга, межсегментарные ассоциативные пути, клетки глии, сосуды. На поперечном срезе сегментарному аппарату соответствуют серое вещество в форме бабочки (сегменты), а также передние и задние (полоска Лиссауэра) корешковые волокна, обеспечивающие межсегментарные связи.

Рис. 3.2. Поперечный срез спинного мозга:

1 – латеральный пирамидный пучок; 2 – прямой пирамидный пучок; 3 – красноядерно-спинномозговой и ретикулоспинномозговой пути; 4 – ретикулоспинномозговой путь; 5 – вестибулоспинномозговой путь; 6 – крышеспинномозговой путь; 7 – оливоспинномозговой путь; 8 – тонкий пучок (Голля); 9 – клиновидный пучок (Бурдаха); 10 – задний спиномозжечковый путь Флексига; 11 – передний спиномозжечковый путь Говерса; 12 – латеральный спиноталамический путь; 13 – спинокрышечный путь; 14 – спинооливный путь; 15 – передний спиноталамический путь; 16 – мотонейроны переднего рога; 17 – клетки мозжечковых проприоцепторов; 18 – чувствительные клетки заднего рога; 19 – клетки бокового рога; 20 – желатинозная субстанция

В состав сегментарного аппарата входят следующие группы нейронов:

1. Нейроны собственных ядер задних рогов (nucl. proprius), являющиеся вторыми нейронами путей поверхностной чувствительности.

2. Мотонейроны (?-большие, ?-малые, ?-мотонейроны), располагающиеся в передних рогах спинного мозга.

3. Вторые нейроны спиномозжечковых путей, располагающиеся в основании заднего рога – ядро Кларка – Штиллинга (nucl.

thoracicus) и промежуточное ядро (nucl. intermediomedialis).

4. Нейроны боковых рогов – вегетативные симпатические (клетки Якубовича – Якобсона), расположенные в сегментах с С

по L

и образующие nucl. intermediolateralis.

5. Нейроны студенистого вещества (subst. gelatinosa), располагающиеся в области вершины задних рогов и нейроны губчатой субстанции (subst. spongiosa), рассеянные по периферии серого вещества, являются вставочными (ассоциативными) нейронами сегментарного аппарата.