Согласованные рекомендации Американского фонда кистозного фиброза (муковисцидоза) и Европейского общества кистозного фиброза по лечению микобактериоза у пациентов с кистозным фиброзом

Рекомендация 8: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) не рекомендуют взятие орофарингеальных мазков на посев культур для диагностирования микобактериоза у пациентов с MB.

В настоящее время образцы мокроты, индуцированной мокроты, бронхиальных смывов и бронхоальвеолярного лаважа обычно используются для оценки наличия микобактериоза у пациентов

. Образцы для определения наличия НТМБ должны пройти исследование микроскопии мазка (предпочтительно флуоресцентное) и культуральное исследование. Микроскопия позволяет непосредственно оценить бактериальную нагрузку и может свидетельствовать о ложноотрицательных результатах исследования культуры в результате чрезмерной деконтаминации пробы или чрезмерного развития обычных бактерий. Орофарингеальные мазки не следует использовать для обнаружения НТМБ, так как они не обеспечивают достаточного количества материала для исследования культуры

.

Поэтапный подход должен быть принят для получения диагностических образцов; необходимо исследовать самопроизвольно отхаркиваемую или индуцированную мокроту (если таковая имеется), прежде чем прибегать к бронхоскопии. Несмотря на отсутствие опубликованных исследований, сравнивающих относительную эффективность этих различных методов обнаружения НТМБ, наличие отрицательных образцов мокроты у пациентов с рентгенологическими и клиническими признаками НТМБ должно послужить основанием для проведения бронхоскопического забора образцов под контролем КТ, как, например, при узловой бронхоэктатической болезни

. В то время как трансбронхиальные биопсии могут выявить НТМБ (при микроскопии или культуральном исследовании) и продемонстрировать гранулематозное воспаление (свидетельствующее о микобактериозе, а не транзиторной колонизации), их не следует проводить на регулярной основе у пациентов с MB, учитывая значительные риски, связанные с кровотечением и пневмотораксом

.

Как следует культивировать образцы из дыхательных путей пациентов с MB на НТМБ?

Рекомендация 9:Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют проводить посев микробных культур из мазка дыхательных путей на плотные и жидкие питательные среды.

Рекомендация 10:Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что длительность инкубации для культур НТМБ должна быть не менее шести недель.

Рекомендация 11: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют проводить манипуляции с биоматериалом в течение 24 часов с момента его сбора для оптимизации обнаружения НТМБ. Если предвидится задержка, и проба поступит в работу по истечении этого времени, рекомендуется подвергнуть ее предварительной заморозке.

Наиболее чувствительным и быстрым способом обнаружения жизнеспособных микобактерий является культивирование образцов (после обеззараживания для удаления обычных бактерий и грибов) в жидких средах с использованием автоматизированной системы обнаружения роста бактерий (например, пробирка показателя роста микобактерий (Mycobacteria Growth Indicator Tube (MGIT))

); эта процедура широко используется во всем мире. Тем не менее, сопутствующее культивирование на плотной среде может увеличить диагностическую ценность, так как НТМБ может быть обнаружен, несмотря на неполную очистку образца от загрязнений

. Поскольку процедуры обеззараживания существенно снижают жизнеспособность микобактерий в образцах, были предприняты попытки использовать высоко селективный агар для культивирования необработанной мокроты на плотной среде.

В недавнем исследовании с использованием агара, предназначенного для селективного культивирования Burkholderia cepacia

, было продемонстрировано улучшение обнаружения быстрорастущих микобактерий с 0,7 % в стандартной жидкой культуре до 2,8 %. Продолжительность культивирования и в жидкой, и на плотных средах не была тщательно протестирована, однако подавляющее большинство НТМБ, имеющих потенциальное клиническое значение вырастает через 6 недель – на данный момент – это рекомендуемая продолжительность в лабораториях США и Европы

.

Лабораторная обработка образцов в идеале должна производиться в течение 24 часов после забора, чтобы избежать разрастания обычных бактерий, способных снизить жизнеспособность НТМБ

и помешать их культивированию

. Исследования показали, что заморозка образцов может улучшить обнаружение НТМБ в образцах мокроты

, и её следует применять при ожидаемой задержке обработки более чем на 24 часа.

Как следует деконтаминировать образцы из дыхательных путей пациентов с MB, чтобы оптимизировать обнаружение НТМБ?

Рекомендация 12:Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют проводить деконтаминацию образцов биоматериала, взятого из дыхательных путей, стандартным методом с использованием N-ацетил-L-цистеина, NALC, (0,5 %) – NaOH (2 %) метод.

Рекомендация 13:Американский фонд MB (CFF) и Европейское MB фиброза (ECFS) считают, что, если после обработки материала стандартным раствором NALC-NaOH образец остается загрязненным грамотрицательными бактериями, его необходимо обработать или 5 % раствором щавелевой кислоты, или 1 % раствором хлоргексидина.

Соответствующая деконтаминация образца для удаления обычных бактерий и грибов имеет существенное значение для обнаружения НТМБ при культивировании

, но часто не удается в достаточной степени очистить пробы пациентов с MB, учитывая высокие концентрации P. aeruginosa и других микроорганизмов

. Поскольку расширенные процедуры деконтаминации оказывают неблагоприятное воздействие на жизнеспособность НТМБ в образцах

, должен быть принят двухэтапный подход к обработке образца

. Практически все американские и европейские клинические лаборатории микробиологии в настоящее время используют очистку NALC-NaOH перед культивированием микобактерий

.

Добавление второго этапа деконтаминации с использованием щавелевой кислоты, как было показано, обеспечивает выделение НТМБ из стабильно загрязненных образцов, хотя и с пониженной чувствительностью

. В качестве альтернативы использование хлоргексидина 1 % на первом этапе может улучшить выделение микобактерий, но за счет более высокого уровня остаточного загрязнения образца

. Хлоргексидин негативно влияет на производительность автоматизированной системы жидкостного культивирования MGIT, в связи с чем его необходимо нейтрализовать лецитином; лецитин генерирует случайные реакции флуоресценции датчика системы MGIT, ограничивая его использование

.

Должны ли некультуральные методы использоваться для обнаружения НТМБ в образцах из дыхательных путей пациентов с MB?

Рекомендация 14:Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) не рекомендуют использовать некультуральные методы для обнаружения НТМБ в образцах материала из дыхательных путей пациента.

В ряде исследований были опубликованы данные об использовании методик ПЦР для обнаружения НТМБ в образцах из дыхательных путей

. На сегодняшний день, однако, ни одна из них не была критически оценена при анализе образцов мокроты пациентов с MB, равно как не были продемонстрированы достаточно высокая чувствительность и специфичность при обработке образцов отрицательных мазков

, что не позволяет рекомендовать их для стандартной диагностики.

Кроме того, клиническое значение ПЦР-положительных образцов из дыхательных путей в настоящее время неизвестно.

Как следует выделять культуры НТМБ из образцов пациентов с MB?

Рекомендация 15: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что все изоляты НТМБ, выделенные у пациентов с MB, должны пройти молекулярную идентификацию.

Рекомендация 16: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что необходимо идентифицировать все изоляты НТМБ, выделенные у пациентов с MB, до вида, за исключением М. intracellulare, M. aviumиМ. chimaera,для которых достаточно установить принадлежность к комплексу MAC, а также за исключением комплексаМ. abscessus,в случае с которым необходимо установить подвид.

Поскольку отдельные виды НТМБ отличаются способностью вызывать клинические проявления у людей

и по-разному реагируют на конкретные антибиотики, правильная идентификация вида НТМБ клинически важна. К тому же в случае с М. abscessus способность идентифицировать изоляты на уровне подвида (М. a. abscessus, M. a. bolletii, М. a. massiliense) может позволить прогнозировать ответ на лечение

и потенциально позволяет применить целевую терапию

М. a. massiliense имеет частичную делецию гена erm41, что препятствует индуцируемой макролидной резистентности

и дает более успешные результаты при лечении макролидами, чем при инфекциях с М. a. abscessus (который имеет функциональный ген erm41 полной длины)

.

Эталона для видовой идентификации НТМБ на сегодняшний день не существует. Молекулярные методы в настоящее время применяются чаще биохимических испытаний при идентификации НТМБ во многих лабораториях