Согласованные рекомендации Американского фонда кистозного фиброза (муковисцидоза) и Европейского общества кистозного фиброза по лечению микобактериоза у пациентов с кистозным фиброзом

'

. И напротив, исследователями отмечается стабильная связь между наличием в организме пациента НТМБ и колонизацией/инфекцией Aspergillus fumigatus

, при этом в ряде работ указывается на связь с аллергическим бронхолёгочным аспергиллезом (АБЛА)

.

Медицинские препараты

Кортикостероиды

Воздействие системных стероидов на процесс инфицирования НТМБ достаточно неоднозначно. В научной среде выдвигались различные предположения: и в пользу того, что стероиды могут защищать организм от инфекции НТМБ

, и того, что они, наоборот, способствуют развитию предрасположенности к этой инфекции

, или же что они никак не влияют на возможность заразиться НТМБ

. Тем не менее, последние исследования пациентов, не имеющих MB, дали ученым возможность сделать вывод о том, что принятие пероральных и некоторых ингаляционных кортикостероидов увеличивает риск заражения инфекцией НТМБ

.

Ингибиторы протонной помпы

Воздействие ингибиторов протонной помпы (ИНН) остается неясным. Исследователи отмечают, что применение ИНН связано с развитием легочной инфекции, вызванной НТМБ из MAC, у пациентов, не имеющих MB

. При этом ИНН способствует большей выживаемости НТМБ в желудочно-кишечном тракте и может стать причиной последующей колонизации легких посредством аспирации содержимого желудка.

Азитромицин

В последнее время пристальное внимание уделяется изучению проблемы долгосрочного приема азитромицина как фактора риска, увеличивающего вероятность инфицирования НТМБ. Авторы крупного исследования взрослых пациентов с MB Ренна М. и др.

опубликовали статистику, указывающую на рост ежегодной заболеваемости НТМБ в связи с длительным приемом пациентами азитромицина. Используя результаты лабораторных исследований и опытов на мышах, ученые сделали вывод, что азитромицин блокирует процесс аутофагии НТМБ, который идет внутри макрофагов. Полученные в этом исследовании методом «случай-контроль» результаты, согласно которым многие пациенты с высевом НТМБ принимали увеличенные дозы препарата азитромицин, принимаются и авторами других крупных ретроспективных исследований, однако, они не делают вывода о наличии такой связи между азитромицином и инфицированием НТМБ

. К ним относится и недавно опубликованное исследование «случай-контроль» внутри когорты (методом вложенной выборки) по регистру MB, в котором делается обратное предположение о том, что длительный прием азитромицина может защитить от заражения НТМБ

.

Заражение НТМБ перекрестным инфицированием

Долгое время передача инфекции НТМБ от человека к человеку считалась маловероятной. В двух независимых исследованиях было показано, что у пациентов, даже у детей одних родителей, живущих под одной крышей на протяжении более 10 лет, штаммы культур индивидуальны

, что подтверждает несостоятельность версии о передаче инфекции от одного пациента к другому. Тем не менее, в Вашингтонском университете был описан клинический случай, когда была зафиксирована вспышка инфекции М. a. massiliense у пяти пациентов

, при этом перекрестное инфицирование, по всей вероятности, произошло во время их совместного пребывания в клинике. В ходе недавних исследований британского центра MB для взрослых пациентов было проведено определение полного генома и выполнены тесты на определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам у 168 изолятов М. abscessus, последовательно выделенных у 32 пациентов. В результате был установлен факт частой, возможно непрямой, передачи культуры М. a. massiliense от одного пациента с MB другому, несмотря на принятые в клинике меры по предотвращению перекрестного инфицирования

. Результаты данных исследований говорят о том, что перекрестное инфицирование может быть одним из значимых механизмов передачи инфекции М. ahscessus от одного человека к другому (по крайней мере, среди пациентов с MB). Других опубликованных исследований, в которых рассматривался бы подобный механизм заражения для остальных видов НТМБ, на сегодняшний день нет. К иным факторам, выявленным в ходе исследования групп населения без MB и изучения микобактерии М. tuberculosis, а после экстраполированным на процесс заражения НТМБ среди пациентов с MB, можно отнести следующие: нехватка витамина D

, наличие у пациента гастроэзофагального рефлюкса

, низкий индекс массы тела

или недостаточность питания

.

Скрининговые исследования

Как часто пациентам с MB необходимо проходить скрининговые исследования на наличие в организме НТМБ?

Рекомендация 2: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) рекомендуют ежегодно брать пробу на культуры НТМБ при наличии непроизвольного отхаркивания у пациентов со стабильным течением болезни.

Рекомендация 3: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что при отсутствии клинических проявлений, свидетельствующих о возможном микобактериозе, пациентам, у которых нет непроизвольного отхаркивания мокроты, скрининг на культуры НТМБ не требуется.

За последние двадцать лет в заключениях специалистов и экспертов не раз выражался призыв регулярно проводить скрининговые исследования на НТМБ всем пациентам с MB. Однако оптимальная регулярность таких проверок или методология контроля за НТМБ у пациентов с MB определены не были. НТМБ присутствуют в окружающей нас среде повсеместно, поэтому с большой долей вероятности эти бактерии попадают в дыхательные пути пациентов с MB, в качестве транзиторной микрофлоры. Слишком частое проведение скрининговых исследований, таким образом, приведет к обнаружению в организме пациента большого числа положительных культур

, многие из которых могут быть никак не связаны с микобактериозом

. Это будет только лишний раз тревожить пациентов и их врачей и может стать поводом для назначения дополнительных (возможно, инвазивных) исследований. Однако признаки и симптомы микобактериоза зачастую имеют слабовыраженный и неспецифический характер, из-за чего на постановку правильного диагноза иногда уходят годы, либо же диагностировать заболевание и вовсе не удается, если отсутствует эффективный медицинский надзор

. Кроме того, систематическое проведение скринингов дает исследователям возможность точнее определить, какие факторы влияют на восприимчивость организма человека к заболеванию, процессы заражения инфекцией и её передачи другим пациентам, вирулентность НТМБ, о чем на сегодняшний день имеется очень мало сведений. Важно отметить, что под скрининговыми исследованиями здесь понимается забор образцов биологического материала у пациентов, подозревать наличие НТМБ у которых нет никаких клинических, микробиологических или рентгенологических оснований, и, следовательно, нужно проводить различие между скринингом и стратегиями изучения и диагностирования НТМБ (см. раздел «Диагноз микобактериоз при MB»).

И хотя современная наука и не располагает полными данными о том, какие факторы вызывают у пациентов с MB предрасположенность к инфекции НТМБ, тем не менее, специалисты сходятся на том, что определенные группы населения подвержены большему риску заражения, и, следовательно, для них скрининговые исследования нужно проводить чаще. К таким группам населения относятся пациенты с легочным заболеванием на поздней стадии развития и наличием положительных мазков на НТМБ в прошлом, а также пациенты, проживающие в районах с высокой заболеваемостью НТМБ. И, наоборот, для пациентов, не входящих в перечисленные группы риска, заболеваемость НТМБ будет ниже, а значит, им разрешается проходить скрининг реже – в некоторых случаях достаточно одного раза в год. В дополнение нужно сказать, что проведение НТМБ-скрининга обязательно перед началом долгосрочной терапии азитромицином, для того чтобы исключить риск назначения неподходящей монотерапии макролидом в условиях не диагностированного микобактериоза (в соответствии с принятыми в медицинском сообществе протоколами лечения

).

Как следует проводить скрининговые исследования для выявления НТМБ?

Рекомендация 4: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что для скрининга НТМБ нужно использовать посевы и мазки на наличие кислотоустойчивых бактерий, которые берутся из мокроты пациента.

Рекомендация 5: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) не рекомендуют брать орофарингеальные мазки для скрининга НТМБ.

В большинстве опубликованных материалов о частоте заболевания микобактериозами среди пациентов с MB упоминается использование посевов и мазков на наличие кислотоустойчивых бактерий (КУБ), которые берутся из мокроты пациента, в качестве стандартного скринингового метода

. На сегодня, чувствительность образцов непроизвольно отделяемой мокроты и образцов мокроты, индуцированной с помощью гипертонического солевого раствора, напрямую не сопоставлялась. Анализ индуцированной мокроты позволяет обнаружить стандартные для MB патогены точно так же, как анализ свободно отделяемой мокроты, или даже лучше

, поэтому данная процедура широко применяется для сбора образцов мокроты на определение микобактериальных культур в центрах по лечению MB по всему миру.

Тем не менее, Комитет по консенсусу пришел к выводу, что из-за неудобства забор мокроты не должен использоваться в качестве инструмента скрининга у людей без признаков микобактериозов, которые не могут произвольно выделять мокроту. Как обсуждалось в разделе «Микробиология», в настоящее время нет других проверенных методов скрининга для выявления НТМБ у пациентов с MB. Хотя положительные культуры были обнаружены с помощью аспирации содержимого гортани, взятия орофарингеальных мазков или желудочного аспирата, данных в пользу их применения недостаточно. Кожное обследование на гиперчувствительность замедленного типа к антигенам НТМБ не является достаточно чувствительным или специфичным для использования при наблюдении за популяцией пациентов с MB. Серологические анализы, такие как определение IgG к антигену А60 Mycobacterium spp. для наблюдения за микобактериозами, кажутся перспективными

, но не были подтверждены в популяции MB.

Микробиология

Какие образцы содержимого дыхательных путей следует использовать для определения наличия микобактериоза у пациентов с MB?

Рекомендация 6: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) считают, что посевы культур и мазки на кислотоустойчивые бактерии, взятые из мокроты пациента, индуцированной мокроты, смыва бронхов или образцов бронхоальвеолярного лаважа могут быть использованы для проверки подозрений, что пациент с MB имеет также и микобактериоз.

Рекомендация 7: Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) не рекомендуют использование транс-бронхиальной биопсии (ТББ) как рутинной медицинской практики, для обнаружения НТМБ у пациентов с MB, если есть основания подозревать у них микобактериоз.