Энциклопедия клинической педиатрии

Пневмония у детей с гипотрофией развивается в результате значительного снижения иммунологической реактивности. Симптомы пневмонии проявляются слабо. Заболевание склонно к затяжному течению.

По характеру течения различают острую (до 2 месяцев), затяжную (от 2 до 8 месяцев) и хроническую (свыше 8 месяцев) пневмонию. По наличию или отсутствию осложнений – осложненную и неосложненную.

Течение. В течении пневмонии существует определенная периодичность, периоды болезни могут быть различными по длительности. Период острых проявлений характеризуется очаговой симптоматикой в легких, стабильностью аускультативных данных на определенных участках. В период разрешения процесса происходит очищение альвеол от экссудата, появление в них воздуха, пузырьки которого, проходя через влажную среду, вызывают образование хрипов. Период выздоровления определяется исчезновением патологических симптомов как со стороны легких, так и других органов.

Диагностика. Диагноз ставится на основании наличия четырех характерных признаков: дыхательной недостаточности, перкуторных и аускультативных данных, воспалительных изменений со стороны крови и рентгенологической картины.

В общем анализе крови при пневмонии отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. Рентгенологические изменения в легких могут быть различны в зависимости от формы заболевания, течения, наличия или отсутствия осложнений.

Дифференциальная диагностика. Острую пневмонию дифференцируют от гриппа, ОРВИ, особенно если они сопровождаются бронхитом, бронхиолитом и синдромом крупа, инородного тела бронхов, продромального периода кори, а у новорожденных также от синдрома дыхательных расстройств при неинфекционных пневмопатиях. Крупозную пневмонию необходимо дифференцировать также от острого аппендицита, перитонита и менингита.

Лечение. Госпитализации подлежат больные с тяжелыми формами пневмонии и дети первого года жизни. В условиях стационара для предупреждения перекрестной инфекции и реинфицирования необходимо помещать детей в боксы или палаты, соблюдая принцип одновременного заполнения и выписки больных. Не менее 3 раз в день должны проводиться влажная уборка и кварцевание.

В течение всего периода лихорадки или других проявлений интоксикации необходимо соблюдать постельный режим. Для облегчения дыхания головной конец кровати приподнимают на 30°. Запрещается тугое пеленание: пеленки не должны стеснять грудную клетку ребенка. Чтобы предупредить застойные явления в нижнезадних отделах легких, ребенка поворачивают с одного бока на другой, берут на руки.

Важное значение имеет уход за кожей ребенка. Необходимо своевременно менять увлажненные потом или другими выделениями пеленки, нательное и постельное белье. При выполнении туалета кожи внимательно осматривают ее с целью обнаружения гнойничковой или лекарственной сыпи, покраснений, инфильтратов, отеков. Следует обращать внимание на состояние слизистой оболочки полости рта, своевременно выявлять стоматит кандидозной или другой этиологии.

Питание ребенка должно соответствовать возрасту и быть полноценным. Исключение составляет период интоксикации, когда снижается ферментативная активность пищеварительного тракта и, соответственно, аппетит ребенка. В эти дни пища должна быть химически и механически щадящей, ее количество уменьшают до 2/3 и даже 1/2 суточного объема с одновременным увеличением частоты кормлений на 1–2 раза. При сильном и частом кашле исключают из рациона продукты, частицы которых могут быть аспирированы (сухари, ягоды с косточками).

С целью восполнения недостающего объема пищи дополнительно вводится жидкость в виде питья или парентерально, восполняются также патологические потери жидкости, связанные с одышкой и лихорадкой. Дополнительное питье способствует разжижению и отделению мокроты. Используют клюквенный и брусничный морсы, отвары шиповника, черной смородины, сухофруктов, кислые соки.

Основой лечения является противомикробная терапия. Используют антибиотики, нитрофураны и сульфаниламидные препараты. Наиболее эффективный путь введения антибиотиков – парентеральный, преимущественно внутримышечный. Внутривенное введение препаратов показано при тяжелых формах пневмонии. Возможно введение антибиотиков в виде аэрозолей непосредственно в очаг поражения, а также внутрь и в прямую кишку. При длительном применении антибиотиков показаны противогрибковые препараты. В лечении используют антигистаминные средства, витамины, эубиотики.

Для устранения дыхательной недостаточности проводится аэро– и оксигенотерапия. При скоплении секрета в дыхательных путях необходимо удалить содержимое из носоглотки, гортани и крупных бронхов. Показаны бронхоспазмолитические, муколитические и отхаркивающие средства, вибрационный массаж, постуральный дренаж.

С первых дней заболевания должна активно проводиться дезинтоксикационная терапия. Деструктивные пневмонии требуют назначения направленной иммуностимулирующей терапии. В остром периоде болезни целесообразно использовать гипериммунную плазму с высоким титром антитоксина стафилококка, синегнойной палочки, эшерихии, протея; гипериммунный гамма-глобулин (антистафилококковый); прямые переливания крови от доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином или токсином синегнойной палочки.

Иммунотерапия ненаправленного действия включает использование сухой и нативной плазмы, человеческого иммуноглобулина. Показано назначение нуклеината натрия, пентоксила, калия оротата, дибазола.

Проводится симптоматическая и посиндромная терапия. При развитии гнойных осложнений применяется хирургическое лечение.

Большое значение имеют рефлекторная терапия, дыхательная гимнастика, массаж и физиотерапевтические методы лечения.

В связи с нарушением внешнего дыхания особое значение приобретает аэротерапия. Палаты или боксы необходимо проветривать 5–6 раз в день в течение 20–30 мин. При температуре воздуха на улице 20 °С и выше окно при отсутствии сквозняков может быть постоянно открытым. Оптимальная температура в палате – 18–20 °С. Через 3–4 дня после нормализации температуры и устранения интоксикации разрешаются прогулки на улице или веранде при температуре не ниже 10–15 °С, их длительность постепенно увеличивается с 20 мин до 1 ч и более.

Осложнения. Осложнения могут быть общего характера, связанными с токсическими и обменными нарушениями (острая надпочечниковая недостаточность, анемия, токсическая почка) или местными, легочными (плеврит, буллезная эмфизема, ателектазы и абсцессы легких, пиопневмоторакс). Тяжелым осложнением является генерализация бактериального процесса и формирование гнойных пиемических очагов в других органах (сепсис, менингит, остеомиелит, гнойный отит, энтероколит и др.).

Профилактика. Направлена на повышение сопротивляемости и защиту организма от инфекционных заболеваний.

Первичная профилактика включает закаливание ребенка с первых месяцев жизни, рациональное вскармливание, достаточное пребывание на свежем воздухе, хороший уход.

Следует своевременно санировать очаги хронической инфекции, предупреждать и активно лечить заболевания, способствующие развитию бронхолегочной патологии.

Вторичная профилактика (предупреждение повторных заболеваний и перехода острой пневмонии в затяжную или хроническую форму) включает своевременное и адекватное лечение заболеваний органов дыхания до полного выздоровления; предупреждение реинфекции, особенно в первые два месяца после острой пневмонии; лечение сопутствующих заболеваний.

Прогноз. При своевременной диагностике и адекватном лечении легкой и среднетяжелой пневмонии заболевание чаще всего заканчивается выздоровлением. При наличии отягощенного преморбидного фона, присоединении вирусной или бактериальной инфекции, поздно начатом и неадекватном лечении возможно формирование затяжного или хронического бронхолегочного процесса. При деструктивной пневмонии, а также тяжелом течении прогноз достаточно серьезен.

Хроническая пневмония

Хроническая пневмония – это хронический воспалительный неспецифический процесс, имеющий в своей основе необратимые морфологические изменения в виде деформации бронхов и пневмосклероза в одном или нескольких сегментах и сопровождающийся рецидивами воспаления в бронхах и легочной ткани. Термин «хроническая пневмония» принят в отечественной педиатрии. В зарубежной литературе указанная форма обозначается как «бронхоэктазия», «хроническое бронхолегочное воспаление», «средне– или нижнедолевой синдром», «хронический бронхит» и др.

Этиология. Наиболее частой причиной хронической пневмонии считают затяжные сегментарные (полисегментарные) пневмонии различной этиологии. Однако переход острых пневмоний в затяжные, а затяжных пневмоний в хронические не фатален, а скорее достаточно редок в настоящее время. Это обусловлено большими успехами, достигнутыми в последние годы в лечении пневмоний у детей.

В развитии хронической пневмонии большое значение придают как особенностям острой пневмонии, так и преморбидному состоянию больного. К неблагоприятным факторам, в частности, относится ранний (главным образом до 1 года) возраст ребенка; у маленьких детей пневмония бывает тяжелее, чем у старших детей. Указывают на большую роль сопутствующих заболеваний (рахит, анемия, экссудативный диатез, гипотрофия). Они чаще встречаются у детей, живущих в неблагоприятных условиях, при раннем переводе на искусственное вскармливание, наличии вредных привычек у членов семьи, низком образовании и недостаточной культуре родителей и других отрицательных социально-гигиенических факторах.

Определенное значение в формировании хронической пневмонии имеет аспирация инородных тел в бронхи. В эту группу включаются пневмонии у детей с хронической аспирацией пищи, жидкости и желудочного содержимого. Из других причин формирования хронической пневмонии следует указать на врожденные ателектазы, а также расстройства иннервации легкого.

Патогенез. В морфологической основе хронической пневмонии значительная роль принадлежит бронхиальной обструкции, приводящей к ателектазу. Развитие хронического воспалительного процесса в бронхах при хронической пневмонии объясняется резким нарушением функции структурно измененных бронхов. Помимо нарушения основной, вентиляционной функции бронхов, в пневмосклеротическом участке легкого резко нарушается их самоочищение. В деформированных бронхах уменьшается площадь функционирующих реснитчатых полей, что в сочетании с гиперсекрецией слизи, связанной с увеличением бокаловидных клеток, и повышенной активностью слизистых желез приводит к застою бронхиального секрета. В качестве причины хронизации бронхолегочных процессов у детей следует упомянуть о первичной иммунной недостаточности.

Клинические проявления. Дети, больные хронической пневмонией, имеют в анамнезе перенесенную острую, чаще затяжную, пневмонию, которая обычно расценивается как основа формирования хронического процесса. Анамнестические данные свидетельствуют о повышенной респираторной заболеваемости: дети часто болеют ОРВИ, бронхитом, нередко с обструктивным компонентом, иногда переносят повторные пневмонии, которые, по-видимому, являются обострениями хронической пневмонии. Частота респираторных заболеваний, как правило, снижается с возрастом ребенка, что свидетельствует как о перестройке иммунной реактивности ребенка и повышении его резистентности к вирусно-бактериальным инфекциям, так и о снижении активности воспалительных очагов в ротоглотке. Аденоиды, хронический тонзиллит, гайморит часто находят у детей, больных хронической пневмонией; они также способствуют повторным респираторным заболеваниям. Существуют достаточно постоянные симптомы, позволяющие заподозрить хроническую пневмонию. К ним в первую очередь относятся кашель, выделение мокроты и стойкие хрипы в легких. Кашель у детей с хронической пневмонией становится одним из важных признаков тяжести и активности воспалительного процесса в легких. При поражении в пределах сегментов одной доли кашель у детей вне обострения бывает редким, непостоянным, обычно по утрам, с незначительным отделением мокроты, часто в виде плевков. В некоторых случаях при поражениях 1–2 сегментов кашель бывает лишь при обострении. Более распространенные поражения – двухдолевые односторонние, и особенно двусторонние, – вызывают более постоянный кашель, иногда со значительным количеством мокроты.

Кашель при хронической пневмонии может быть сухим или влажным. Сухой кашель нередко возникает в начале обострения болезни, вызванного ОРВИ, а в дальнейшем он становится влажным. Количество отделяемой мокроты может быть различным, тесно коррелируя с интенсивностью кашля. Характер мокроты также меняется и зависит от тяжести хронической пневмонии и фазы заболевания. При обширных поражениях в фазе обострения мокрота обычно бывает гнойной или слизисто-гнойной, а в период ремиссии – чаще слизисто-гнойной. При поражениях в пределах одной доли мокрота бывает слизистой или слизисто-гнойной в зависимости от фазы болезни.

При объективном исследовании у части детей, больных хронической пневмонией, можно отметить уплощение грудной клетки на стороне поражения, что связано с большим пневмосклеротическим процессом. При перкуссии грудной клетки в зоне бронхолегочного поражения можно определить укорочение или притупление перкуторного звука. Аускультативная картина при массивном поражении, захватывающем целиком одну или две доли, характеризуется тем, что над зоной притупления перкуторного звука выслушивается ослабленное дыхание, иногда с удлиненным выдохом. При меньших по объему поражениях выслушивается жесткое дыхание, в отдельных случаях, особенно у детей младшего возраста, своеобразное, «скрипучее» дыхание. Обычно в зоне поражения преобладают влажные хрипы, чаще средне– и мелкопузырчатые, причем их соотношения могут меняться. Количество влажных хрипов различное – увеличиваясь в периоде обострения, оно уменьшается, иногда значительно, в фазу ремиссии болезни. Наряду с ними достаточно часто выслушиваются и сухие хрипы, хотя их количество и характер изменяются сильнее, чем влажных.

Необходимо отметить, что клиническая картина хронической пневмонии зависит от объема и локализации бронхолегочного процесса.

У большинства больных хронической пневмонией отмечается вентиляционная недостаточность, частота и выраженность которой зависят от характера легочного поражения.

Гипоксемия выявляется лишь у части детей с двусторонними поражениями; при односторонних процессах легкая гипоксемия у некоторых больных определяется в период обострения болезни и при бронхообструктивном синдроме.

Большинство детей, страдающих хронической пневмонией, имеют показатели физического развития средние и выше средних.

Течение. Течение хронической пневмонии у детей характеризуется сменой ремиссий и обострений. Обострение бывает, как правило, на фоне ОРВИ или после нее, обычно по бронхолитическому типу.

Диагностика. Диагностика хронической пневмонии основана на совокупности анамнестических данных, характерных клинических симптомов различной выраженности (кашель с мокротой, стабильные локализованные хрипы в легких, периодически возникающие обострения) и рентгенологических симптомов. Диагноз становится бесспорным лишь после бронхографии.

Рентгенологически определяются признаки ограниченного пневмосклероза, бронхографически – деформация и расширение бронхов.

Картина периферической крови зависит главным образом от периода хронической пневмонии и активности воспалительного процесса в легких, при обострении болезни наблюдается небольшой лейкоцитоз с нейтрофилезом, палочкоядерным сдвигом и ускоренная СОЭ.

Лечение. Лечение хронической пневмонии может быть консервативным и хирургическим.

Антибактериальная терапия является одним из наиболее важных компонентов лечения хронической пневмонии. Абсолютным показанием к назначению антибиотиков служит обострение бронхолегочного процесса или появление симптомов, свидетельствующих о повышении его активности. Методом выбора для лечения большинства больных хронической пневмонией является системный путь введения антибиотиков (пероральный, внутримышечный, внутривенный). Местное введение антибиотиков (интратрахеальное, интрабронхиальное и ингаляционное) имеет второстепенное значение.

Кортикостероидная терапия в последнее время применяется редко. Это объясняется тем, что при адекватной антибактериальной терапии, как правило, удается ликвидировать обострение процесса. Терапия глюкокортикоидами должна всегда проводиться под прикрытием антибиотиков. Препаратом выбора является преднизолон, начальная суточная доза которого равна 1,0–1,5 мг/кг. Дозу постепенно уменьшают; длительность лечения – 4–6 недель.

Спазмолитические и антигистаминные средства показаны при бронхообструктивном синдроме, который отягощает хроническую пневмонию. Для ликвидации бронхоспазма наиболее широко применяют эуфиллин в комбинации с одним из антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, тавегил и др.). Бронхорасширяющие и противогистаминные средства нередко назначают в виде аэрозолей.

Протеолитические ферменты (химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза и др.) применяются в виде аэрозолей для разжижжения мокроты и слизи. Наиболее активным муколитическим действием обладают N-ацетилцистеин и его аналоги, которые применяются в виде аэрозолей по 2–3 мл 10 %-ного раствора на ингаляцию. Для ингаляционной терапии используют ультразвуковые, компрессионные и аэрозольные ингаляторы.

Применение гамма-глобулина, гемотерапии, переливаний крови и плазмы как стимулирующей терапии не оказывает прямого влияния на бронхолегочный процесс и должно ограничиваться строгими показаниями. Витаминотерапия в комплексе лечебных мероприятий показана в связи с возможными нарушениями витаминного баланса у больных тяжелой хронической пневмонией. Это относится в первую очередь к витаминам групп В и С.

Из физиотерапевтических процедур при обострении хронической пневмонии наиболее показана высокочастотная электротерапия (микроволны, индуктометрия). Для лечения детей более раннего возраста (до 5 лет) применяют высокочастотную индуктометрию с резонансным индуктором ЭВТ по 10 мин, на курс до 10 процедур. Используют электрическое поле УВЧ, лекарственный электрофорез. В фазе ремиссии бронхолегочного процесса используют бальнеолечение.

Диспансерное наблюдение. Основными задачами на поликлиническом этапе являются наблюдение за больными и лечение в периоде ремиссии, своевременная диагностика и лечение обострений на дому или госпитализация больных. Особое внимание следует уделить рациональному режиму дома и в школе, правильному проведению ЛФК и постурального дренажа, периодической коррекции этих методов.

Профилактика. Один из важных путей профилактики – своевременная диагностика и правильное лечение затяжных сегментарных пневмоний. Наибольшее значение для их распознавания имеет заключительное рентгенологическое исследование при острых пневмониях. Своевременная диагностика и удаление инородных тел бронхов, профилактика их аспирации также предотвращают хроническую пневмонию.