Энциклопедия клинической педиатрии

3) тербуталин: дозированный ингалятор бриканил (250 мкг в 1 дозе), таблетки бриканил (2,5 мг). Доза – по 1 вдоху или 1 таблетке каждые 6 ч;

4) гексопреналин: дозированный ингалятор ипрадол 200 мкг в 1 дозе, таблетки по 500 мкг.

2. Бета-2-агонисты длительного действия: используются для базисной терапии:

1) сальбутамол пролонгированного действия, обусловленного осмотически управляемым механизмом постепенного высвобождения лекарственного вещества из ядра таблетки в течение 9—12 ч (вольмакс – 4 мг, сальтос – 7,23 мг сальбутамола в таблетке). Доза детям 3 —12 лет – по 4 мг 2 раза в день, старше 12 лет при необходимости до 8 мг 2 раза в день. Таблетки проглатываются целиком;

2) сальметерол: дозированные ингаляторы серевент, сальметер по 25 мкг в 1 дозе, порошок для ингаляций в ротадисках серевент, сальметер по 4 дозы в ротадиске, 1 доза 50 мкг. Доза детям старше 3 лет – по 25–50 мкг 2 раза в сутки;

3) формотерол: дозирующий ингалятор оксис в турбухалере, 4,5 мкг в 1 дозе, доза детям старше 6 лет – по 4,5–9 мкг 1–2 раза в сутки;

4) кленбутерол (спиропент): таблетки по 0, 02 мг, сироп – в 1 мл 0, 005 мг кленбутерола. Дозы: таблетки детям старше 12 лет – по 1 таблетке 2 раза в день, сироп детям младше 2 лет – 5 мл 2 раза в сутки, 2–4 лет – 5 мл 3 раза в сутки, 4–6 лет – 10 мл 2 раза в сутки, 6—12 лет – 15 мл 2 раза в сутки.

Другие адреномиметики в настоящее время не рекомендуются к использованию из-за побочных эффектов.

II. Блокаторы М-холинорецепторов. Ипратропиум бромид (атровент); дозированный ингалятор 20 мкг в 1 дозе по 1–2 вдоха 3–4 раза в сутки; порошок для ингаляций в капсулах, 200 мкг в 1 капсуле, детям старше 7 лет – по 1 капсуле 3–4 раза в сутки; раствор для ингаляций через небулайзер, 250 мкг в 1 мл.

III. Комбинированные препараты.

1. Беродуал (бета-2-агонист + ипратропиума бромид); дозированный ингалятор (20 мкг ипратропиума и 50 мкг фенотерола) детям старше 3 лет – по 1–2 дозы 3 раза в сутки; раствор для небулайзера во флаконах по 20 мл (в 1 мл 500 мкг фенотерола и 250 мкг ипратропиума).

2. Комбивент; дозированный аэрозольный ингалятор (20 мкг ипратропиума и 100 мкг сальбутамола), применяется для детей после 12 лет.

3. Дитек (бета-2-агонист + кромогликат натрия); дозированный ингалятор, в 1 дозе 50 мкг фенотерола и 1 мг кромогликата натрия, детям 4–6 лет – по 1 дозе 4 раза в сутки, старше 6 лет – по 2 дозы 3 раза в сутки.

4. Интал плюс (бета-2-агонист + кромогликат натрия); дозированный ингалятор, в 1 дозе 100 мкг сальбутамола и 1 мг кромогликата натрия, детям с 6 лет – по 1–2 ингаляции 4 раза в сутки, возможно увеличение дозы до 6–8 ингаляций в сутки.

IV. Метилксантины.

1. Короткого действия (эуфиллин, аминофиллин) – таблетки по 150 мг, раствор для внутривенного введения 2,4 %-ный по 10 мл в ампуле. Эуфиллин в свечах и внутримышечно не применяется. Доза: нагрузочная при внутривенном введении 4,5–5 мг/кг в течение 30 мин, в дальнейшем при непрерывной инфузии в дозе 0,6–0,8 мг/кг/ч или дробно через 4–5 ч под контролем концентрации теофиллина в крови. Пероральная суточная доза – 7—10 мг/кг.

2. Пролонгированного действия (теофиллин): теопек (таблетки по 100, 200, 300 мг теофиллина), ретафил (таблетки по 200, 300 мг), теотард (капсулы по 200, 350, 500 мг), эуфилонг (капсулы по 250, 375 мг), вентакс (капсулы по 100, 200, 300 мг), спофиллин-ретард (таблетки по 100, 250 мг), суточная доза 10–15 мг/кг.

Противовоспалительные препараты

I. Нестероидные противовоспалительные препараты контролируют высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток, предупреждая их либерацию, угнетают неиммунологические изменения нейрофизиологического происхождения, уменьшают гиперреактивность бронхов и предупреждают рефлекторно обусловленную бронхообструкцию.

1. Кромогликат натрия (интал) – дозированный ингалятор (1 мг в 1 дозе), порошок для ингаляций в капсулах (в 1 капсуле – 20 мг) с ингалятором спинхалером; кропоз – дозированный ингалятор (5 мг в 1 дозе); комбинированные препараты – дитек, интал плюс (см. выше).

2. Недокромил натрия (тайлед) – дозированный ингалятор (2 мг в 1 дозе); тайлед минт – дозированный аэрозоль во флаконе с синхронером (2 мг в 1 дозе).

3. Антигистаминные препараты: кетотифен (задитен) – таблетки по 1 мг; кларитин – таблетки по 10 мг, сироп.

II. Ингаляционные кортикостероиды

1. Бекламетазон дипропионат, альдецин, бекотид, бекломет, беклазон – дозированные ингаляторы (1 доза – 50 мкг); бекотид «Легкое дыхание» – ингалятор с синхронером (1 доза – 100 мкг, 250 мкг); Бекодиск – порошок для ингаляций в ротадисках (1 доза – 100 мкг, 200 мкг). Режим дозирования – по 100 мкг 2–4 раза в сутки.

2. Будесонид, будесонид форте – дозированный аэрозоль (1 доза – 200 мкг); пульмикорт турбухалер – сухой порошок (в 1 дозе – 100 мкг, 200 мкг). Режим дозирования – 200–400 мкг 1 раз в день или 100–200 мкг 2 раза в день.

3. Флутиказона пропионат, фликсотид – дозированный аэрозоль, порошок для ингаляций в ротадисках (в 1 дозе – 50 мкг, 125 мкг, 250 мкг). Режим дозирования – по 50—100 мкг 2 раза в день.

4. Флунисолид, Ингакорт – дозированный ингалятор (1 доза – 250 мкг).

III. Антилейкотриеновые препараты

1. Ингибиторы синтеза лейкотриенов (зилетон).

2. Блокаторы рецепторов к лейкотриенам: зафирлукаст (аколат), монтелукаст – назначаются детям старше 12 лет по 1 таблетке (20 мг) 2 раза в сутки.

3. Противоаллергический иммуноглобулин, гистоглобулин в настоящее время не рекомендуются большинством руководств в качестве стандартного метода терапии бронхиальной астмы.

4. Специфическая аллерговакцинация (гипосенсибилизация) проводится детям с легкой и среднетяжелой формой бронхиальной астмы при четкой доказанности причинно значимого аллергена, в случаях малой эффективности проводимой фармакотерапии и невозможности элиминировать причинно-значимые аллергены из окружающей среды больного. Проводится только аллергологом.

Неотложная терапия приступа бронхиальной астмы

Общие принципы:

1) при первичном осмотре оценивается тяжесть приступа, проводится пикфлоуметрия;

2) удаление причинно-значимых аллергенов или триггерных факторов;

3) уточнение ранее проводимого лечения (количество доз бронхолитиков, пути введения; время, прошедшее с момента последнего приема бронхолитика; применялись ли кортикостероиды, в каких дозах);

4) оказание неотложной помощи в зависимости от тяжести приступа. В процессе терапии и наблюдения тяжесть может быть пересмотрена;

5) наблюдение в динамике.

Терапия легкого приступа: ингаляция бронхолитика короткого действия (1–2 дозы). Оптимально использование спейсера, возможно приспособление типа пластикового стаканчика с отверстием в дне для ингалятора.

После купирования приступа продолжают введение бета-2-агонистов каждые 4–6 ч в течение 24–48 ч или эуфиллина перорально 10–15 мг/кг в сутки. При увеличении частоты использования бета-2-агонистов более 3 раз в сутки необходимо усиление базисной терапии.

Терапия среднетяжелого приступа: ингаляция 1–2 доз бронхолитика (с помощью дозирующего ингалятора со спейсером или небулайзера); эуфиллин внутривенно на физрастворе 5 мг/кг; при неэффективности этих мероприятий – глюкокортикоиды (1–2 мг/кг преднизолона парентерально).

После купирования приступа продолжают введение бронхолитиков ингаляционно 1–2 дня с последующим переводом на пролонгированные бронхолитики (бета-2-агонисты, метилксантины), увеличивают дозу базисной противовоспалительной терапии.

Терапия тяжелого приступа: терапия тяжелого приступа включает мероприятия, направленные на устранение бронхоспазма, уменьшение вазосекреторных расстройств, разжижение и удаление мокроты, ликвидацию дыхательной и сердечной недостаточности, гипоксии, метаболических нарушений и надпочечниковой недостаточности.

Проводятся следующие мероприятия:

1) оксигенотерапия через маску или носовой катетер;

2) регидратационная терапия (5 %-ный физраствор глюкозы, реополиглюкин в общем объеме 10–20 мл на 1 кг массы);

3) эуфиллин (аминофиллин) 2,4 %-ный 4,5–5 мг/кг на физрастворе в течение 20–30 мин. В последующем проводится непрерывная инфузия в дозе 0,6–0,8 мг/кг/ч или дробно каждые 4–5 ч. Пролонгированные препараты теофиллина в терапии острого приступа не используются;

4) глюкокортикоиды парентерально в дозе 2—10 мг/кг/сут по преднизолону каждые 4–6 ч до выведения ребенка из приступа;

5) бета-2-агонисты используются на начальных этапах купирования приступа при отсутствии признаков их передозировки по 1 дозе с интервалом 20 мин в течение часа, предпочтительно через небулайзер или спейсер. При астматическом статусе бета-2-агонисты не применяются в связи с блокадой бета-2-адренорецепторов.