Йогатерапия. Хатха-йога как метод реабилитации

Рис. 163

2. И. п. – носки вместе, пятки разведены врозь, стопы примерно под углом 90 градусов по отношению друг к другу. Вдох – приподняться на носки, выдох – опуститься на пятки (рис. 164, 165). Аналогично упражнению № 1 можно присоединять движения рук и дыхание уджайи. Компенсация – как в п. 1.

Рис. 165

Рис. 165

Рис. 166

3. И. п. – как в п. 2. Приподняться на носки, медленно присесть, сгибая ноги в коленях. Выпрямить колени, опустить пятки на пол. Повторить 3–5 раз.

4. И. п. – стопы параллельно, невысоко приподняться на носки (пятки приподняты над полом на 4–5 см). После этого несколько раз «скручиваем стопы», приподнимая внутренний свод стопы и поворачивая пятки навстречу друг другу; при этом пальцы и подушечки стоп остаются неподвижны, не смещаясь по полу. Повторяем 10–15 раз (рис. 166, 167).

Рис. 167

5. И. п. – шаг вперёд правой ногой: позиция ног примерно как в уттхита-триконасане. Упираемся в пол носком (пальцами и подушечкой стопы) передней (правой) ноги, пятку приподнимаем над полом как можно выше; колено максимально выпрямляем, подтягивая коленную чашечку. Фиксируемся на 5 секунд, дышим свободно, после чего опускаем пятку на пол и приподнимаем носок, натягивая его на себя; фиксируемся на 7–10 секунд, растягивая задние мышцы голени. Повторяем 3 раза на каждую ногу (рис. 168, 169).

Рис. 168

Рис. 169

Рис. 170

Рис. 171

Рис. 172

6. И. п. – стопы параллельны, стоим на наружном крае стопы, пальцы максимально напряжены и подогнуты; перемещаем вес тела в область мизинцев и обратно, 5–7 раз (рис. 170, 171).

7. И. п. – стопы параллельно, на небольшой ширине. Как можно выше поднимаем пальцы ног, «задирая» их к потолку. Опускаем пальцы как можно дальше вперёд, зацепляемся ими за пол и подтягиваем стопы вперёд при помощи пальцев; таким образом «ползём» вперёд. Не перекатываемся с пятки на носок, не отрываем от пола пятки и подушечки стоп; таким образом, отрываются только пальцы, оставшаяся часть стопы ползёт по полу (рис. 172, 173). Стремимся за один раз «проползать» 1 метр.

Рис. 173

8. И. п. – правая нога опорная, левая приподнята вперёд и вверх, выпрямлена в колене. Вращаем стопой; движение только в голеностопном суставе, голень и бедро неподвижны. 10 вращений влево и вправо для каждой ноги (рис. 174).

9. И. п. – как в п. 7. Большой палец левой ноги поднимаем, остальные пальцы опускаем – фиксация 3–4 секунды. Далее большой палец вниз, остальные вверх – фиксация 3–4 секунды. Повторяем по 5–7 раз для каждой ноги (рис. 175, 176).

Рис. 174

Рис. 175

Рис. 176

При статическом плоскостопии, связанном со слабостью мышц стопы и вторичными изменениями в суставах, данный комплекс следует выполнять регулярно, по возможности ежедневно. Это можно делать в рамках общего комплекса сукшма-вьяям, предваряющего практику асан. В практике асан следует уделять большое внимание стоячему блоку с детальной отстройкой положения нижних конечностей. Следует также чередовать сокращение и растяжение передней и задней групп мышц голени (к примеру: тадасана стоя на носках (сокращение икроножной и камбаловидной мышц) – адхо-мукха-шванасана (растяжение этой группы мышц)). Впрочем, именно эти алгоритмы и применяются во многих традициях хатха-йоги; именно поэтому общая сбалансированная практика асан уже сама по себе даёт положительный эффект.

Однако йогатерапия может играть роль хоть и важного, но не единственного фактора. Существенное значение нередко имеют индивидуально подобранные стельки. В практике приходится наблюдать случаи, когда хирургическая коррекция даёт очевидный позитивный результат и улучшение самочувствия пациента. В данном случае всё очень индивидуально, но регулярная практика йогатерапии может вносить свой вклад в успешное разрешение этой проблемы.

Хроническая боль, сознание и инструменты йогатерапии

Йогатерапия как частный метод физической реабилитации и как всякий метод терапевтического воздействия более эффективна в одних клинических сферах и менее эффективна в других. Так, при корректно построенной практике йогатерапии в большинстве случаев удаётся добиться стойкого положительного эффекта при хронических неспецифических болях в спине, что позволяет считать йогатерапию (как вариант физической реабилитации) основным методом воздействия. При ряде других заболеваний (таких как онкологические) практика йоги является вспомогательным методом, направленным на улучшение психофизиологического состояния, качества жизни etc.

Одним из центральных звеньев симптоматики и патогенеза тех процессов, с которыми приходится работать реабилитологу, нередко являются хронические болевые синдромы (в частности, при дегенеративных заболеваниях опорно-двигательного аппарата). По механизмам возникновения, процессам формирования и закрепления хроническая боль существенно отличается от острой боли, и данные различия следует учитывать при построении реабилитации.

Боль можно определить как ощущение угрозы или повреждения биологической целостности [146]. В основе болевого восприятия лежит взаимодействие и антагонизм двух физиологических систем: ноцицептивной (системы восприятия боли) и антиноцицептивной (системы модуляции и подавления болевого восприятия). Ноцицептивная система включает сложный периферический нервно-рецепторный аппарат (ноцирецепторы), проводящие пути и структуры ЦНС, обеспечивающие восприятие, анализ и обработку входящих ноцицептивных сигналов, а также механизмы вегетативного, эмоционального и поведенческого реагирования на боль. Ноцицептивная система сформирована эволюционно в связи с необходимостью определения тех воздействий, которые могут причинить организму вред и угрожать его жизни.

Антиноцицептивная система включает эндокринные и нервные механизмы, позволяющие менять порог болевого восприятия и чувствительность ноцирецепторов, модулировать переработку болевых стимулов, менять ответные физиологические и эмоциональные реакции. В данную систему входят, в частности, гуморальные механизмы (эндогенная опиоидная система, нейротензин, серотонинэргическая регуляция болевой чувствительности и другие), а также сложные нейромедиаторные процессы, работающие на всех иерархических уровнях нервной системы. Впервые ещё в 1969 г. в опытах D. V. Reynolds было показано, что электростимуляция отдельных зон центрального серого околоводопроводного вещества вызывает у крыс исчезновение защитных ответных реакций на вскрытие брюшной полости, механическое раздражение брюшины и внутренних органов и на повреждающие термальные раздражители. При этом у животных сохраняется нормальный уровень бодрствования и адекватные поведенческие реакции на зрительные, слуховые, тактильные стимулы.

Следует заметить, что различные состояния организма и клинические воздействия, при которых возникают изменения болевой чувствительности (эмоции и мотивация, гипноз, акупунктура, отвлекающие раздражения и т. д.), указывают на то, что антиноцицептивная система (а также система восприятия боли вообще) является чрезвычайно сложным и гетерогенным образованием [34].

Острая боль является сигналом о повреждении тканей и потому имеет прямой физиологический смысл. Однако в определённых условиях происходит трансформация острой боли в хроническую. При развитии хронического болевого синдрома имеют место патологическая перестройка и реорганизация ноцицептивной и антиноцицептивной систем, нарушения баланса их взаимодействия, изменение порогов болевого восприятия, стойкие девиации психоэмоционального фона и поведенческих стереотипов.

К трансформации острой боли в хроническую приводят нейропластические процессы, в частности: структурная реорганизация нейронов заднего рога спинного мозга; возникновение спонтанной активности нейронов спинномозгового ганглия; снижение количества опиоидных рецепторов в нейронах заднего рога. Нарушается регуляция процессов возбуждения и торможения в структурах, проводящих болевые сигналы, происходит повышение возбудимости ноцицептивной системы и, предположительно, снижение эффективности антиноцицептивной системы [56].

У пациентов с хроническим болевым синдромом (исследовались такие нозологические формы, как хроническая боль в спине и остеоартрит коленных суставов) выявляется снижение коммуникативности средней префронтальной коры головного мозга и увеличение данного показателя инсулярной коры по сравнению со здоровыми пропорционально степени интенсивности боли. Средняя префронтальная кора показала увеличение высокочастотных колебаний, ассоциированных со снижением фазовых колебаний теменных зон, участвующих в процессах внимания. Таким образом, хроническая боль вызывает изменения и дезадаптацию различного типа различных зон мозга [86].

Боль в спине может иметь целый ряд источников и причин болевой импульсации: грыжа межпозвонкового диска и её воздействие на спинномозговой нерв и связочные структуры; спондилоартроз и связанное с этим смещение и патологическое воздействие суставных поверхностей друг на друга, растяжение суставной сумки; локальный гипертонус паравертебральных мышц и их отдельных участков. Если говорить о причинах хронизации болей в спине, то в проспективных исследованиях показано, что психосоциальные механизмы предвещают такой переход точнее, чем биологические и соматические факторы [173]. То есть факторы хронизации боли лежат не столько в структурной, морфологической плоскости заболевания, сколько в психосоциальной сфере. В соответствии с этим для болей в спине выделяют факторы риска хронизации, или так называемые жёлтые флаги, а именно: неудовлетворённость родом своей деятельности, неквалифицированное выполнение своей работы, неспособность справиться с психологическими проблемами, эмоциональные нарушения (тревожность, депрессия), пассивность, оперантные факторы (приобретение выгоды от болезни) и другие [114].

Существенной когнитивной составляющей боли является катастрофизация – чрезмерно негативные представления пациента о своём здоровье, что приводит к психологической и физической дисфункции [56]. Интенсивность боли, низкая эффективность реабилитационных программ и высокая частота обращения за медицинской помощью отмечены при более высоком уровне катастрофизации [181].

Депрессия – наиболее частое психологическое расстройство при хронической боли, она отмечается примерно у 30 % пациентов, страдающих хронической болью в спине [13]. Проспективные исследования свидетельствуют о том, что хроническая боль может вызывать депрессию, и наоборот, депрессия может приводить к хронической боли; также возможно их взаимоусиливающее влияние [56].

Тревожные расстройства также могут сопровождаться хроническими болевыми синдромами. При хронической боли в спине генерализованное тревожное расстройство отмечается с частотой до 20 % [153].

Учитывая изложенное, можно утверждать, что реабилитационные программы при хронических болевых синдромах должны включать не только работу с непосредственной причиной боли (дископатии, миотонические синдромы и т. п.), но и коррекцию сопутствующих и фоновых психоэмоциональных особенностей. Исследование, включающее 6 системных обзоров и 14 гайдлайнов, свидетельствует о том, что мультимодальный и мультидисциплинарный подход (задействующий поведенческую терапию, управление стрессом, релаксационную терапию), становится стандартом в реабилитации пациентов с хронической болью в спине [180].

Многочисленные исследования показывают, что в терапии хронических болевых синдромов существенное значение имеет не только воздействие на структурные, морфологические субстраты болевой импульсации (межпозвонковые грыжи, спондилоартроз, деформирующий артроз крупных суставов, миотонические синдромы и т. д.), но и коррекция психоэмоционального фона, поведенческих установок и моделей реагирования. Данное направление может быть реализовано с помощью техник аутотренинга, релаксации, гипнотерапии, волевой концентрации внимания и упражнений по медитации. Эффективность гипнотерапии в улучшении контроля за хронической болью различной этиологии была продемонстрирована в исследованиях; механизм подобных воздействий более сложен, чем, например, простая индукция мышечной релаксации [84]. Контролируемые исследования показывают, что применение образной релаксационной терапии в течение 4 недель статистически достоверно уменьшает проявления депрессии (по шкале Бека) и болевой синдром (для оценки использовалась шкала McGill Pain Questionnaire long form (MPQ-LF), а также Visual Analogue Scale) у больных, страдающих фибромиалгией [167].

При обзоре 16 исследований (из них 8 контролируемых) десять демонстрируют значительное снижение интенсивности боли при выполнении упражнений на осознанность (mindfulness-based interventions). Большинство контролируемых исследований показало более значимое снижение боли по сравнению с контролем. Механизмы снижения интенсивности боли остаются предметом дискуссий [182].

Арсенал традиционной йоги включает широкий спектр детально разработанных техник и приёмов, задействующих осознанную мышечную релаксацию, произвольное управление вниманием и его длительную концентрацию, визуализацию образов, формирование позитивных «самогипнотических» установок. Данный корпус техник, безусловно, может и должен применяться в составе йогатерапии как метода психофизической реабилитации.

В контролируемом рандомизированном исследовании показана эффективность медитационных техник раджа-йоги и релаксации при головной боли напряжения по сравнению с контрольной группой (обе группы получали стандартную терапию анальгетиками и миорелаксантами). Показано преимущество комплексной терапии (включающей фармакотерапию, медитацию и релаксацию) по сравнению с изолированным применением фармакотерапии в отношении частоты, длительности и тяжести приступов головной боли [134].

Другое контролируемое рандомизированное исследование с участием 80 пациентов, страдающих хронической болью в спине, показало, что практика йоги (включающая асаны, пранаямы и медитации в течение 7 дней) снижает интенсивность боли, тревожность и депрессию более эффективно по сравнению с обычными упражнениями [201].

Таким образом, в распоряжении йогатерапевта имеется целый ряд методов, способных значительно улучшить клинические результаты при работе с хроническими болевыми синдромами. Это детальная работа по обучению пациента навыкам мышечной релаксации (шавасана и йога-нидра с санкальпой; сюда же относится текущее управление мышечным тонусом при выполнении асан и виньяс); техники концентрации внимания на внешних (бахиранга-тратака) и на внутренних объектах (антаранга-тратака, нада-йога), а также доступные техники медитации. Данные направления должны включаться в работу по возможности на первых же этапах построения йогатерапевтических программ, так как имеют не меньшее терапевтическое значение, чем, например, укрепление мышечного корсета и улучшение осанки.

Вариант построения комплекса по программе «Йогатерапия позвоночника» изложен в приложении 3.

Приложение 1

Общая схема комплекса «Йогатерапия дыхательной системы»

1. Общая суставная разминка с акцентом на руки, плечи и грудную клетку.

2. Капалабхати с частотой 60 дыханий в минуту – агнисарадхаути-крийя – уджайи-вьяяма № 1.

3. Капалабхати с частотой 80–90 дыханий в минуту – уддияна-бандха – уджайи-вьяяма № 2.