Йогатерапия. Хатха-йога как метод реабилитации

Согласно «Римским критериям III» (2006), хронический функциональный запор диагностируется в случаях, если в течение последнего года на протяжении 12 недель (необязательно последовательно) отмечаются два или более из следующих симптомов:

• затруднение более чем 1/4 дефекаций;

• комковатый и плотный стул более чем в 1/4 дефекаций;

• ощущение неполного опорожнения после более чем 1/4 дефекаций;

• ощущение аноректального препятствия при более чем в 1/4 дефекаций;

• ручное пособие при более чем 1/4 дефекаций (например, пальцевая эвакуация кала, поддерживание рукой промежности и т. п.);

• число дефекаций менее 3 раз в неделю.

Последний критерий порой вызывает возражения у отдельных специалистов, считающих, что норме соответствует частота дефекаций не менее 1 раза в сутки. В некоторых случаях данную точку зрения следует считать справедливой – особенно если имеются клинические показания к достижению «умеренного послабления» (например, при варикозной болезни или геморрое).

Причины запоров чрезвычайно разнообразны. Они могут быть связаны с органическими изменениями кишечника (врождёнными аномалиями развития либо приобретёнными вследствие хронических воспалительных заболеваний – таких как болезнь Крона). Причинами запоров могут быть гипотиреоз, алиментарные факторы (то есть преобладание в рационе закрепляющих продуктов), недостаточный питьевой режим, гиподинамия, заболевания нервной системы и целый ряд других причин. В современных классификациях выделяется функциональный (идиопатический) запор – вариант, в котором при помощи всех методов исследования не удаётся выявить признаки патологии, способной быть её причиной. В этом случае запор вызывается первичными нарушениями моторной функции толстого кишечника или аноректальной зоны (то есть мышц тазового дна и прямой кишки).

Хронические запоры негативно отражаются на функционировании многих физиологических систем: регулярное длительное натуживание и увеличение внутрибрюшного давления ухудшает венозный отток и неблагоприятно влияет на течение венозных дисциркуляций (нижних конечностей, малого таза, ректальной зоны и головного мозга); есть основания считать, что запоры могут оказывать негативное влияние на уродинамику, микробный баланс толстого кишечника и аллергический фон. Запоры и связанный с ними венозный застой способны усугублять вертеброгенные (в первую очередь поясничные) болевые синдромы.

Поэтому «послабляющая» терапия является актуальным клиническим направлением не только сама по себе, но и как важный элемент терапии других патологических состояний.

Исследованиями показано, что у больных желчнокаменной болезнью нарушено опорожнение кишечника в виде кишечной брадиаритмии, в отличие регулярного кишечного ритма, соответствующего 7 дням в неделю с ежедневным стулом [33]. Кишечная брадиаритмия присутствует у 90 % больных ЖКБ и встречается в 2 раза чаще, чем ожирение [77].

Все причины запоров можно разделить на три группы в зависимости от преобладающих причин их возникновения [54]:

1) алиментарные причины (уменьшение общего потребления пищи, снижение в рационе количества пищевых волокон, снижение потребления жидкости, увеличение потребления мучных, консервированных, копчёных, рафинированных продуктов, жирных сортов мяса, каш из манной крупы, риса);

2) механические причины (заболевания кишечника, сопровождающиеся сужением его просвета, – опухоли кишечника или других органов ЖКТ, дивертикулиты, спайки, стриктуры и т. д.);

3) дискинетические причины, уменьшающие скорость транзита кишечного содержимого; запоры этой группы обусловлены замедлением транзита каловых масс по толстому кишечнику (ободочный тип) либо нарушением самого процесса дефекации (дистальный тип).

Необходимо ещё раз подчеркнуть, что причины запоров весьма многочисленны и при хроническом запоре следует проводить обследование под руководством врача. Это позволяет исключить органические причины запоров (опухоли кишечника, стриктуры и т. п.). Однако, по мнению большинства гастроэнтерологов, пациентам в возрасте 35–50 лет и моложе, у которых хронический запор не сопровождается симптомами тревоги (кровь в кале, снижение массы тела, лихорадка, боли в животе и т. д.), проведение углублённого исследования на первом этапе не является обязательным; обычно в этих случаях назначается стандартное лечение на срок от 3 до 6 недель с последующей оценкой результатов, в соответствии с которыми и принимается решение о дальнейшей тактике [62].

Функциональные запоры ободочного типа делятся на: спастические (гиперкинетические) и атонические (гипокинетические). Спастический запор связан с избыточным тонусом мышечного слоя ободочной кишки, спазмом отдельных участков кишечника – в первую очередь сигмовидной кишки (что приводит к скоплению каловых масс уровнем выше). Атонический запор, напротив, характеризуется сниженным тонусом и перерастяжением кишечника, что приводит к накоплению каловых масс преимущественно в правых отделах толстой кишки. Оба типа ободочных запоров обусловлены общим дисбалансом вегетативной регуляции и дисфункцией метасимпатической нервной системы, регулирующей деятельность кишечника в соответствии с её генетическими программами.

Различия в проявлениях спастических и атонических запоров представлены в таблице [42].

Особенности диетотерапии и методов физической реабилитации при разных типах ободочных запоров также будут различаться. При спастических запорах интенсивная стимуляция рецепторного аппарата ЖКТ нецелесообразна, так как это может привести к повышению тонуса кишечника и усугублению запора. Неактуальны могут быть и йогические техники, стимулирующие парасимпатическую систему (активация которой повышает тонус и моторику полых мышечных органов ЖКТ). Возможно, определённым эффектом могут обладать симпатотонические техники общего действия (сурья-бхедана).

В практической работе дифференцировать спастический и атонический тип запора не всегда представляется возможным; кроме того, могут встречаться смешанные формы, сочетающие в себе как спазм, так и атонию отдельных участков [62]. В этих случаях приходится применять терапию ex juvantibus (от лат. ex – «исходя из», juvanus – «помогающий»), то есть подбирать тактику исходя из результата.

При разных типах запоров свою эффективность на практике нередко демонстрирует шанк-пракшалана. Очевидно, здесь имеет место комбинация различных механизмов действия: частичное обновление кишечной микрофлоры, воздействие на метасимпатическую вегетативную систему и желчегонное действие способствуют восстановлению нормальной ритмичности стула.

Дистальные запоры – другая категория нарушений процесса дефекации. В данном случае нарушения локализованы в нижних отделах пищеварительного тракта, и в соответствии с локализацией и механизмами выделяют два варианта дистальных запоров:

• нарушения моторики прямой кишки («инертная прямая кишка»);

• резкое увеличение тонуса и невозможность расслабления сфинктеров тазового дна.

У здорового человека при поступлении каловых масс в ампулу прямой кишки происходит возбуждение механорецепторов кишечной стенки и активация дефекационного рефлекса. Привычное подавление позывов к дефекации может привести к хроническому перерастяжению ампулы прямой кишки и снижению чувствительности её рецепторного аппарата. В результате позыв к дефекации происходит лишь при значительном перерастяжении прямой кишки, объём которой значительно увеличивается, нарастает атония её стенки («инертная прямая кишка»). Подобные нарушения могут наблюдаться при повреждениях наружного анального сфинктера, геморрое, анальных трещинах, а также болезни Гиршпрунга – врождённом заболевании, характеризующемся отсутствием межмышечного нервного сплетения прямой кишки [62].

При запорах, вызванных «инертной прямой кишкой», тактика йогатерапии аналогична применяемой при атоническом типе запоров. В этом случае следует использовать техники парасимпатического типа, обладающие прямым рефлекторным влиянием, – брюшные манипуляции (в первую очередь уддияна-бандху), мула-шодхану, варианты паванамуктасаны. Применение данных техник будет оправдано, так как повышение тонуса парасимпатической системы стимулирует моторику кишечника.

Повышение тонуса сфинктеров ануса и мышц тазового дна (лонно-кишечной мышцы) обозначают термином «диссинергия тазового дна (ДТД)». При данном состоянии имеется гипертонус и невозможность адекватного расслабления мышц тазового дна и наружного анального сфинктера. В большинстве случае ДТД относится к функциональным запорам, так как при обследовании не выявляется структурных изменений аноректальной области.

При ДТД из методов йогатерапии необходимо прежде всего освоить произвольное расслабление мышц тазового дна, для чего может применяться следующая техника. Положение тела: супта-баддха-конасана (лёжа на животе, стопы вместе и подошвами обращены друг к другу, колени разведены врозь и опущены к полу или на болстеры). Указательный палец одной руки установлен в область анального отверстия, палец другой руки установлен в точку на середине расстояния между анусом и задним краем половых органов (у мужчин – заднего края мошонки, у женщин – влагалища). Под контролем осязания выполняется поочерёдное изолированное сокращение двух зон (анус и середина промежности), при этом при сокращении одной зоны практикующий стремится сохранять другую зону расслабленной. В дальнейшем человек выполняет упражнение уже без осязательного контроля, ориентируясь на ощущения. Кроме того, при ДТД рекомендовано освоение базовых техник общей релаксации, йога-нидра с санкальпой.

Общими для всех типов запоров (независимо от механизма их развития) являются следующие диетические рекомендации. Ограничить продукты, обладающие закрепляющим действием, – мучные продукты, макароны, копчёности, консервы, шоколад, какао, крепкий чай, капусту и бобовые. Включить в рацион достаточное количество жидкости (не менее 1,5 литра в сутки), растительные масла (не менее 1–2 столовых ложек в сутки в составе каш, салатов), кисломолочные продукты, растительную клетчатку, чернослив, спелые бананы, сладкие яблоки.

Таким образом, при различных типах запоров тактика йогатерапии может быть различной:

• ободочный запор атонического типа – брюшные манипуляции (уддияна-бандха, агнисара-дхаути, наули), скручивания «закрытого» типа (ардха-матсиендрасана), варианты майюрасаны, «жёсткий» вариант паванамуктасаны, воздействие на тазовое дно (ашвини-мудра, мула-бандха и мула-шодхана), шанк-пракшалана, «стимулирующий» вариант диеты;

• ободочный запор спастического типа – практика йоги общего типа, масляный массаж живота, шанкпракшалана, сурья-бхедана (при отсутствии противопоказаний); интенсивная стимуляция органов брюшной полости может быть не показана;

• дистальный запор по типу «инертной прямой кишки» – тактика аналогична п. 1 (атонический запор);

• диссинергия тазового дна – техники на овладение произвольным сокращением и расслаблением мышц тазового дна.

9. Йога и аутоиммунная патология

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием хронического артрита и поражением внутренних органов. РА является одним из самых распространённых хронических воспалительных заболеваний и поражает все возрастные группы, но пик начала заболевания приходится на 40–55 лет. Женщины болеют чаще (соотношение 3:1).

Этиология РА остаётся неизвестной. По-видимому, определённое значение (как триггерный фактор) имеют некоторые инфекции (вирус Эпштейна – Барр) и генетическая предрасположенность.

Патогенез РА в своей основе имеет иммунопатологическое реагирование, в результате чего в синовиальной оболочке суставов запускается воспаление, приводящее к гиперплазии (избыточному росту) синовиальной ткани, которая в дальнейшем разрушает суставной хрящ и лежащую под ним кость. Это приводит к нарушению функций суставов и утрате ими своей нормальной подвижности (анкилозированию). Кроме того, в процесс вовлекается костная ткань, прилежащая к суставу: в этих костных зонах развивается остеопороз, кистозные изменения.

В дальнейшем прогрессирующий патологический иммунный процесс приводит к вовлечению многих органов и систем организма.

Клинические проявления. Основным проявлением РА является поражение суставов. Для РА характерно вовлечение мелких периферических групп: пястно-фаланговые, лучезапястные суставы, межфаланговые суставы стоп (хотя могут вовлекаться и другие суставы). Типичным является множественность и симметричность поражения.

Внесуставные проявления включают: ревматоидные кожные узелки, поражения лёгких (плеврит, интерстициальный фиброз с развитием дыхательной недостаточности), сердца (перикардит), глаз (кератит, синдром сухого глаза).

В связи с тем что диагностика РА сложна и требует учёта целого ряда критериев, ключевым фактором диагностики является своевременное направление пациента к врачу-ревматологу. Для этого рекомендуется применение определённых критериев для направления пациента к ревматологу:

• определяемая при осмотре припухлость хотя бы одного периферического сустава;

• положительный симптом сжатия кистей и / или стоп;

• утренняя скованность длительностью 30 минут и более [221].

В дальнейшем постановку диагноза и лечение осуществляет врач-ревматолог.

Ревматоидный артрит и йога. Существует ряд научных данных, подтверждающих определённое положительное влияние упражнений и физической активности при РА, заболеваниях суставов и хронических болевых синдромах, в том числе в тех случаях, где в качестве системы упражнений применялась йога. Как и во многих подобных случаях, определённая проблема состоит в том, что в отчётах зачастую не детализируется применяемая программа йоги; в лучшем случае указывается стиль йоги либо отмечается, что «перечень асан определялся индивидуально для каждого участника», как в исследовании, приведённом ниже.

РКИ с участием 75 пациентов, страдающих РА либо ОА коленных суставов и ведущих сидячий образ жизни, оценивало влияние 8-недельной программы хатха-йоги (два 60-минутных класса и одно самостоятельное домашнее занятие в неделю, перечень асан определялся индивидуально для каждого участника). После окончания программы выявлено значительное улучшение (p < 0,05) физического, болевого, витального компонента качества жизни по шкале SF-36. Наблюдалось улучшение подвижности и 6-минутного теста ходьбы; неблагоприятные события не были ассоциированы с занятиями йогой [271].