Йогатерапия. Хатха-йога как метод реабилитации

Гастро-эзофагеально-рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – состояние, при котором вследствие регулярного заброса кислого желудочного содержимого происходит химический ожог и воспаление слизистой пищевода[7 - Esophagus (лат.) – «пищевод», отсюда название болезни.].

ГЭРБ может осложняться язвами и рубцеванием пищевода, метаплазией (трансформацией) пищеводного эпителия и развитием злокачественных опухолей пищевода. Заброс содержимого желудка может быть связан со снижением тонуса кардиального сфинктера (между пищеводом и желудком), переполнением желудка, повышением давления в брюшной полости. Принципы диетотерапии и построения практики в этом случае аналогичны таковым при гиперсекреторных состояниях в целом, однако при ГЭРБ приходится ограничивать фиксации в перевёрнутых асанах (в том числе в таких как адхо-мукха-шванасана и уттанасана), так как перевёрнутое положение тела может усугублять заброс желудочного содержимого в пищевод.

В заключение следует отметить, что изложенная концепция (в ряде случаев подтверждаемая практическим опытом) неоднозначна и временами требует уточнений и коррекции. Применение таких техник, как агнисара-дхаути и капалабхати, порой даёт положительный результат при ГЭРБ. В исследовании Dharmesh Kaswala et al. [131] сообщается о случае терапии 62-летнего мужчины, страдавшего тяжёлой гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, резистентной к стандартной фармакотерапии (ингибиторы протонной помпы), проводимой в течение 6 месяцев; после этого была добавлена регулярная практика йоги, включавшая агнисара-дхаути-крийю и капалабхати (подробно выполняемый комплекс не описан). На фоне сочетанной 6-месячной терапии, включавшей фармакотерапию и указанную программу йоги, значительно улучшилось состояние пищевода (со степени D до степени A по Лос-Анджелесской классификации), уменьшились показатели кислотности, значительно уменьшились тяжесть и частота симптомов [131]. Исследователи предполагают, что техники агнисара-дхаути и капалабхати повышают тонус диафрагмы (что само по себе довольно спорно) и тем самым уменьшают желудочно-пищеводный рефлюкс. Обсуждается также влияние данных техник на вегетативный тонус: повышение парасимпатического тонуса способно увеличивать кислотность; симпатотонические эффекты капалабхати, если продолжать эту логику, могут влиять на желудочную секрецию противоположным образом, снижая кислотность. Но повышение симпатического тонуса (как проявление стресса) также может неблагоприятно сказываться на течении гиперсекреции – чему достаточно примеров в жизни. Кроме того, в обсуждаемом случае речь идёт о практике йоги, в которой капалабхати и агнисара-дхаути были лишь отдельными составляющими; не исключено, что в данном случае благоприятное комплексное воздействие оказала практика йоги вообще, а не капалабхати и агнисара в частности. Как видим, здесь пока остаётся много вопросов, ответы на которые можно получить лишь путём дальнейших исследований.

В целом рефлюкс желудочного содержимого в пищевод может иметь как структурные, органические причины (например, аномалия развития кардиального сфинктера), так и чисто функциональные, то есть связанные с процессами нервной и гормональной регуляции. При структурных изменениях реальную помощь зачастую могут оказать только хирурги, а вспомогательная практика йоги строится так, чтобы не усугублять состояние, с перечисленными выше ограничениями; при функциональных же причинах рефлюкса одна и та же техника у разных людей может оказывать различное воздействие: у кого-то агнисара-дхаути будет увеличивать тонус кардиального сфинктера и улучшать состояние, а у кого-то – наоборот, увеличивать рефлюкс. Поэтому при гастроэзофагеальном рефлюксе можно, ориентируясь на результат, аккуратно пробовать и применять такие техники, как капалабхати, брюшные манипуляции, диафрагмальное дыхание с отягощением; в некоторых случаях положительный эффект могут оказывать два упражнения из комплекса шанк-пракшаланы (тирьяка-тадасана и кати-чакрасана), которые, как считается, улучшают моторику желудка и смежных с ним органов.

Йога при хронических заболеваниях печени

Написание данной главы было инициировано реальным случаем: пациентка, страдавшая циррозом печени, едва не погибла от кровотечения из вен пищевода. Кровотечение было спровоцировано выполнением халасаны, выполнявшейся по рекомендации преподавателя (который знал о диагнозе). Для того чтобы избежать подобных неприятностей, преподаватель йоги должен быть информирован:

• о механизмах развития заболевания, с которым он работает;

• о механизмах действия техник, которые он собирается применять.

Практика хатха-йоги, являясь мощным инструментом воздействия на физическое тело, способна оказывать существенное оздоровительное воздействие при ряде заболеваний. Однако, применяемые без учёта противопоказаний, техники йоги могут нанести организму сокрушительный урон, порой на грани смертельного риска.

Понимание механизмов развития заболевания и их узловых звеньев, на которые воздействуют йогические техники, помогут правильному и безопасному построению практики. В немалой степени это касается заболеваний печени.

Печень представляет собой непарный паренхиматозный (то есть плотный, состоящий из сплошной ткани) орган. Печень является полифункциональным органом, принимающим участие во многих физиологических и метаболических процессах и реализующим широкий перечень задач. Перечислим некоторые из функций печени:

1) пищеварительная, которая заключается в выработке желчи; с этой точки зрения печень является самой крупной железой человеческого тела. Желчь, помимо активного участия в усвоении жиров, осуществляет целый ряд функций, направленных на регуляцию деятельности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);

2) детоксикационная, которая в первую очередь осуществляется за счёт фильтрации крови, поступающей в печень по портальной вене (или воротной вене, vena porta). Венозная система, отводящая кровь от всех отделов ЖКТ, соединяется в единый коллектор – воротную вену – и входит в печень. Таким образом, вся кровь с абсорбированными в процессе пищеварения веществами проходит через фильтрационный барьер печени. Детоксикация осуществляется за счёт идентификации и обезвреживания потенциально опасных веществ; обезвреживание их может происходить как за счёт химического расщепления, так и с помощью присоединения специальных «насадок» – например глюкуроновой кислоты, которая, присоединяясь к «адресату», делает его химически инертным. Методом глюкуронизации (и аналогичными путями) обезвреживается большое количество веществ – экзогенных (в том числе попавших в организм через пищеварительный тракт) и эндогенных (то есть образовавшихся в результате нормальных и патологических метаболических процессов);

3) синтетическая – печень синтезирует большое количество совершенно необходимых организму веществ – значительную часть белков плазмы крови, выполняющих структурные, транспортные, регуляторные функции, белки свёртывающей и фибринолитической систем крови и многое другое. В печени происходит синтез холестерина, липопротеидов, углеводов и многих других веществ;

4) гомеостатическая – в печени идут процессы взаимной трансформации веществ и конвертации биохимической энергии; к примеру, это процессы дезаминирования (распад аминокислот), трансаминирования (взаимные превращения аминокислот друг в друга с помощью ферментов аминотрансфераз), глюконеогенеза (синтез глюкозы из аминокислот). Эти и другие процессы являются важными звеньями энергетического обмена;

5) эндокринно-регулирующая – печень непрерывно дезактивирует целый ряд гормональных веществ (эстрогенов, альдостерона, биогенных аминов и других) взамен вновь образующихся в соответствующих эндокринных органах; тем самым печень способствует поддержанию нормального гормонального фона в организме.

Все перечисленные выше и ряд других, не упомянутых здесь, функций могут страдать при различных заболеваниях печени. Состояние, при котором вследствие патогенных причин развивается снижение активности печени по выполнению её функций, называется печёночной недостаточностью. Как правило, данное состояние развивается на фоне диффузных заболеваний печени (то есть тех патологических процессов, которые затрагивают всю ткань органа).

Гепатит

Наиболее частым диффузным заболеванием печени является гепатит. Дословно гепатит означает «воспаление печени» (лат. hepatitis, от hepar – «печень» и окончания – itis, означающего воспаление).

Самыми распространёнными причинами гепатитов являются:

1) вирусы, тропные к клеткам печени (гепатоцитам). Выделяют вирус гепатита А, распространяемый пероральным путём (то есть через рот, с пищей), протекающий остро и не оставляющий последствий в виде хронизации. Порой наблюдаемый в виде эпидемических вспышек в пунктах общественного питания, детских садах и т. п., гепатит А является наиболее благоприятным вариантом вирусного гепатита. Вирусы типа В и С передаются с биологическими жидкостями (кровью, спермой, слизью, материнским молоком, ушной серой), и этим определяется эпидемиология данных заболеваний: гепатитом В и С могут заражаться при половых контактах, инъекциях многоразовыми шприцами, при гемотрансфузиях; риск заражения повышен у лиц, в силу профессионального долга имеющих контакт с кровью и другими биологическими жидкостями. Некоторые типы вирусов гепатита (D, E, F) не могут самостоятельно вызывать заболевание, но усиливают патогенную деятельность других гепатотропных вирусов в их присутствии. Гепатит может быть вызван рядом других инфекционных агентов;

2) токсические агенты. Самое распространённое гепатотоксическое вещество – этиловый спирт, поэтому частым компонентом алкогольной болезни является хронический токсический гепатит. Кроме этанола, токсические воздействия на печень могут оказывать ряд лекарственных веществ (в основном при несоблюдении дозировки или в случае индивидуальной непереносимости препарата);

3) аутоиммунное поражение, приводящее к формированию хронического воспалительного процесса паренхимы печени;

4) лучевая болезнь и другие причины;

5) смешанные варианты, развивающиеся вследствие комбинации перечисленных выше факторов.

Развитие воспалительного процесса в ткани печени приводит к разрушению клеточных мембран гепатоцитов и проникновению в кровь химических компонентов, которые в норме являются внутриклеточными, – например, ферменты аминотрансферазы (трансаминазы). Повышение уровня трансаминаз определяется лабораторно и является свидетельством активного воспалительного процесса. При воспалении и разрушении гепатоцитов в кровоток поступает также избыточное количество желчных пигментов (в первую очередь билирубина – продукта распада гемоглобина, который проходит в печени биохимическую трансформацию, в том числе для синтеза желчи); повышение уровня билирубина в крови ведёт к жёлтому прокрашиванию кожи и слизистых, тем самым формируя клиническую картину желтухи. Следует подчеркнуть, что желтуха может развиваться не только вследствие гепатита (печёночная желтуха), но и по другим причинам – массированный распад эритроцитов (гемолитическая желтуха) и нарушение оттока желчи из желчного пузыря (механическая желтуха).

По характеру течения выделяют острый и хронический гепатит. Некоторые варианты гепатита протекают только остро (гепатит А), завершаясь полным изгнанием вируса из организма и излечением, другие варианты склонны к переходу в хроническую стадию. Вирусный гепатит В может протекать остро, и при благоприятных условиях (активный ответ иммунной системы, отсутствие дополнительных отягощающих факторов – например алкоголизма) он также завершается излечением. Гепатит С, напротив, более склонен протекать хронически, без явной манифестации в виде острой стадии, и зачастую обнаруживается случайно, при плановом обследовании либо при прогрессирующих явлениях уже хронического воспалительного процесса.

Острый гепатит характеризуется наличием желтухи, повышением уровня трансаминаз в крови, разнообразной симптоматикой со стороны ЖКТ – тошнотой, рвотой, расстройствами стула, болями в животе; общей слабостью. Могут иметь место суставной синдром, зуд, снижение артериального давления и другая симптоматика. Постановку диагноза «острый гепатит» и дальнейшее лечение должен проводить врач-специалист.

В период острого гепатита (как и при обострении хронического) практика йоги противопоказана, за исключением техник релаксации.

Хронический гепатит (ХГ) – стойкий диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся без улучшения не менее 6 месяцев [61]. Принято разделять ХГ на персистирующий и активный. Персистирующий ХГ имеет доброкачественное течение, долгие годы протекает бессимптомно или под маской хронического холецистита, дискинезии желчевыводящих путей и т. п. Активный ХГ характеризуется прежде всего более высокой активностью вируса-возбудителя, более выраженной симптоматикой, агрессивным течением воспалительного процесса, в конечном счёте приводящим к снижению функциональной активности печени, к печёночной недостаточности, формированию цирроза печени.

Практика йоги при хроническом гепатите зависит от характера течения заболевания. При персистирующем варианте без клинических проявлений практика может никак не ограничиваться. Напротив, корректное выполнение скручивающих элементов (ардха-матсиендрасана, паривритта-триконасана, джатхара-паривартанасана и т. д.), боковых наклонов (паригхасана, тирьяка-тадасана), брюшных манипуляций (уддияна-бандха, агнисара-дхаути, наули), перевёрнутых асан и шаткармы будет способствовать улучшению моторики желчевыводящей системы, слаженной работе всего пищеварительного тракта.

Хронический активный гепатит (ХАГ) требует внимательного отношения прежде всего к выполнению шаткармы – тех очистительных процедур, которые обладают желчегонным эффектом. Такие техники, как вамана-дхаути и шанк-пракшалана, оказывающие значительное желчегонное действие, способны дестабилизировать ситуацию и спровоцировать обострение гепатита; поэтому они должны исключаться из практики. Отдельно решается вопрос о применении интенсивных механических воздействий на область печени (майюрасана, глубокие скручивания). Относительным противопоказанием будет ХАГ и для перевёрнутых асан, которые способны интенсифицировать печёночный кровоток (прежде всего халасана); вопрос об их использовании решается индивидуально в каждом конкретном случае.

Цирроз печени

Цирроз печени (ЦП) – хроническое диффузное заболевание печени, сопровождающееся: 1) нарушением цитоархитектоники печени, 2) портальной гипертензией и 3) печёночной недостаточностью.

Для понимания того, как безопасно строить практику йоги при циррозе печени, следует понимать основные механизмы развития этого заболевания. В приведённом выше определении упомянуты три важнейших компонента этого заболевания. Рассмотрим их смысл и содержание.

Анатомия печени имеет уникальную структуру. Печёночные клетки гепатоциты, группируясь в строго определённом порядке, образуют дольки, каждая из которых имеет свою систему желчных капилляров, венозных и артериальных сосудов.

При хроническом воспалительном процессе в ткани печени развивается гипоксия и тканевое закисление среды (ацидоз) – которые, в свою очередь, стимулируют избыточный рост соединительной ткани. Этот процесс (чрезмерная пролиферация соединительной ткани) происходит в любом органе, если в нём имеет место хроническое воспаление. Таковы патофизиологические законы; вследствие этого в каждом хронически воспалённом органе развивается фиброз – избыточное разрастание соединительной ткани, ведущее к вытеснению нормальной, функциональной ткани органа. В печени происходит тот же самый процесс – вследствие хронического течения активного гепатита развивается фиброз печени; но разрастающаяся соединительная ткань нарушает стройную внутреннюю структуру печёночных долек, это и называется нарушением цитоархитектоники печени. Поэтому в отношении фиброза печени применяется особый термин – цирроз.

Нарушение внутренней структуры печёночной ткани приводит к сдавлению мелких ветвей портальной вены (которая, напомним, входит в печень, принося венозную кровь от всего ЖКТ). Следствием этого является стойкое повышение давления в системе портальной вены – портальная гипертензия (ПГ).

При ПГ повышается давление во всей венозной системе, осуществляющей отток от органов пищеварения (а также от селезёнки, так как селезёночная вена тоже впадает в портальную вену). Вследствие этого развивается характерный симптомокомплекс:

• варикозное расширение вен пищевода, часто осложняющеесяе кровотечениями. Кровотечения из вен пищевода являются одной из частых причин смерти больных, страдающих циррозом печени;

• расширение других вен брюшной полости – так, характерным симптомом ЦП является «голова Медузы» – расширение подкожных вен околопупочной области;

• венозное полнокровие и увеличение селезёнки;

• вследствие портальной гипертензии происходит пропотевание жидкости из кровеносных сосудов в брюшную полость и формирование асцита – патологического количества свободной жидкости в брюшной полости.

Избыточное образование соединительной ткани ведёт к уменьшению нормального количества гепатоцитов и снижению функций печени – то есть к развитию печёночной недостаточности. Печень перестаёт в должном объёме выполнять свои функции, а именно:

• снижается белковообразующая функция печени: возникает дефицит белков крови, в том числе белков свёртывающей системы крови, что приводит к нарушениям системы гемостаза и патологической склонности к кровотечениям;

• нарушается детоксикационная способность печени, что влечёт за собой накопление в организме экзо-и эндогенных токсинов. Под влиянием токсических и не обезвреженных продуктов обмена веществ развивается хроническое токсическое влияние на работу внутренних органов, что нарушает их работу (как пример, аммиак оказывает токсическое действие на центральную нервную систему);

• снижение функциональной активности печени приводит к нарушению дезактивации гормонов, в результате чего может патологически повышаться количество эстрогенов, а также других гормонов. У мужчин гиперэстрогения проявляется перераспределением жировой ткани по женскому типу, изменениями голоса, гинекомастией (увеличением молочных желёз);

• снижение желчеобразующей функции печени ведёт к нарушению переваривания и усвоения жиров, дисрегуляционным расстройствам ЖКТ.

На начальных стадиях цирроз печени может никак не проявляться, но по мере прогрессирования портальной гипертензии и печёночной недостаточности будет нарастать и симптоматика. Часто в клинической картине отмечается общая слабость, боли в животе, вздутие живота и увеличение его в объёме (как за счёт нарушений пищеварения, так и за счёт асцита), снижение памяти, интеллекта, кровоточивость дёсен, носовые, геморроидальные и пищеводные кровотечения, желтуха, нарушения гормонального фона и репродуктивной функции.

Цирроз печени – заболевание, требующее серьёзного лечения под руководством врачей-специалистов. Единственным радикальным методом лечения на сегодня является трансплантация печени, однако применение данного метода связано с целым рядом сопутствующих проблем. При этом выявление цирроза на максимально ранней стадии, ликвидация или подавление причин цирроза (исключение токсических воздействий на печень, эффективное лечение вирусной инфекции и т. д.), сбалансированное питание, корректная медикаментозная поддержка могут затормозить прогрессирование заболевания, существенно продлив жизнь пациента.