Йогатерапия. Хатха-йога как метод реабилитации

Практика йогатерапии при циррозе печени является вспомогательным методом, ориентированным на улучшение психофизиологического тонуса, повышение общих адаптационных резервов организма и строится по принципу исключения. То есть при циррозе печени практика йоги должна быть тщательным образом проанализирована на предмет потенциально опасных техник, способных спровоцировать осложнения.

Одним из наиболее серьёзных и частых осложнений цирроза печени (а также одной из причин смерти) является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Одна из стратегических задач при циррозе печени – профилактика первого кровотечения [66].

Практика йоги должна строиться так, чтобы прежде всего исключить провокацию разрыва варикозно расширенных вен пищевода и последующего кровотечения (которое может стать причиной летального исхода). По этой причине при циррозе печени абсолютно противопоказаны любые перевёрнутые асаны, которые способны вызвать повышение давления в венах пищевода и разрыв их варикозно деформированных сосудистых стенок.

Из этих же соображений будут противопоказаны техники, волнообразно меняющие давление в грудной клетке и брюшной полости, – агнисара-дхаути-крийя, бхастрика и капалабхати. Исключаются интенсивные механические воздействия на органы брюшной полости: глубокие скручивания, майюрасана, уддияна-бандха, наули. Абсолютно противопоказаны ваманадхаути и шанк-пракшалана. Неблагоприятным эффектом могут обладать все асаны, повышающие давление в брюшной полости, – варианты навасаны, прогибы из положения лёжа на животе (в первую очередь дханурасана и её аналоги).

Случай из практики

Женщина 50 лет.

В 2010 г. в связи с появлением симптоматики со стороны ЖКТ проведено обследование и поставлен диагноз: цирроз печени неуточнённой этиологии. В последующий год нарастали явления портальной гипертензии и печёночной недостаточности.

Начала заниматься йогой. Занятия проходили индивидуально под руководством преподавателя. При выполнении халасаны по рекомендации преподавателя, в адаптированном варианте (с опорой ног на стул), впервые развилось профузное кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Была экстренно госпитализирована. В результате усилий врачей кровотечение удалось остановить.

В дальнейшем занятия йогой были приостановлены в связи с ухудшающимся состоянием. В 2012 г. перенесла успешную операцию по трансплантации печени. В позднем послеоперационном периоде вернулась к занятиям йогой.

Таким образом, при циррозе печени в практику могут включаться мягкие вьяямы на основные группы суставов и все отделы позвоночника, стоячие асаны в доступных вариантах, цикл марджариасаны, мягкие скручивания из положения лёжа, полное дыхание, асимметричные типы дыхания (нади-шодхана, сурья- и чандра-бхедана в соответствии с требованиями текущей ситуации), тратака, шавасана и йога-нидра.

Успешно проведённая трансплантация печени позволяет добиться регресса печёночной недостаточности и портальной гипертензии, вследствие чего снижается давление в венозной системе ЖКТ и риск кровотечений значительно уменьшается. Практические наблюдения говорят о том, что в некоторых случаях пациенты, перенёсшие трансплантацию печени, значительно расширяют диапазон своих занятий и выполняют перевёрнутые асаны в адаптированных вариантах без ущерба для здоровья. Однако в интересах безопасности больного и преподавателя при построении практики йоги следует придерживаться описанных выше ограничений.

Йога и билиарные дисфункции

Краткий анатомо-функциональный обзор желчевыводящих путей

Среди многообразных и сложных функций печени выделяют желчеобразующую функцию. Так как желчь в печени образуется круглосуточно (в среднем 500–1 200 мл в сутки), а в кишечник желчь должна поступать дробно, в соответствии с приёмом пищи, то возникает необходимость в резервуаре для хранения желчи. Данную функцию – хранения, накопления и концентрации желчи – выполняет желчный пузырь. Желчный пузырь и систему желчевыводящих путей принято называть билиарной системой (БС), которая является одним из важнейших звеньев пищеварения и общего метаболизма.

Желчь – жидкость сложного биологического состава, в основном выполняющая четыре группы физиологических задач:

1) эмульгация и всасывание жиров;

2) перенос ряда веществ в кишечник для их последующего всасывания и участия в метаболизме;

3) регуляция работы кишечника и поддержание его особой внутренней среды;

4) выведение во внешнюю среду конечных продуктов обмена веществ.

Желчь синтезируется в печени. Для дальнейшего выведения желчи существует система желчевыводящих протоков, берущих своё начало в глубине печёночной ткани. Выходящие из печени правый и левый печёночные протоки объединяются в общий печёночный проток.

Желчный пузырь (ЖП) – небольшой полый мышечный орган, располагающийся в углублении на нижней поверхности печени. Размеры и форма ЖП весьма изменчивы, но обычно он имеет грушевидную, реже – коническую форму. Тело пузыря переходит в шейку, от которой отходит пузырный проток. Печёночный проток (выходящий из печени) и пузырный проток (выходящий из желчного пузыря), соединяясь, образуют общий желчный проток.

Наконец, общий желчный проток впадает в двенадцатиперстную кишку (ДПК). Перед впадением в ДПК общий желчный проток обхватывается тремя слоями мышц, образующими сфинктер Одди (СО). С внутренней стороны ДПК имеется фатеров сосочек, открывающий вход общего желчного протока в просвет кишки. Здесь же в ДПК часто впадает проток поджелудочной железы (панкреатический проток, от лат. pancreas – «поджелудочная железа»).

Нередко сфинктер Одди и панкреатический проток впадают в ДПК совместно. В этом случае СО состоит из трёх мышечных образований – сфинктера общего желчного протока, сфинктера фатерова сосочка и сфинктера панкреатического протока. Эти образования должны выполнять координированные сокращения и расслабления, обеспечивая своевременное поступление в просвет ДПК желчи и поджелудочного сока, а также предотвращая рефлюкс (обратный заброс) этих субстанций и содержимого ДПК в желчевыводящие пути и в протоки поджелудочной железы.

Кроме сфинктера Одди билиарная система на всём своём протяжении имеет несколько сфинктеров, обеспечивающих движение желчи. В зависимости от комбинации открытых и закрытых сфинктеров, а также характера моторики желчных протоков желчь движется либо из печени в желчный пузырь, либо из пузыря в кишечник.

При приёме пищи ЖП сокращается 1–2 раза, выбрасывая желчь по общему желчному протоку в просвет ДПК. Там желчь (совместно с ферментами поджелудочной железы) обеспечивает эмульгирование и всасывание жиров. Между приёмами пищи ЖП также выделяет в кишечник небольшие количества желчи (1/ 4 своего объёма примерно каждые 2 часа), что способствует обновлению её состава, профилактике образования сгустков, замазкообразной желчи и желчных камней.

Регуляцию моторики БС осуществляют симпатический и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы, сплетения метасимпатической нервной системы (располагающиеся в толще стенок ЖП и протоков), а также сложная система общей и местной эндокринной регуляции. Современные представления о роли вегетативных и гормональных влияний на функционирование билиарной системы неоднозначны. Экспериментально неоднократно демонстрировалось, что стимуляция блуждающих нервов не оказывала существенного влияния на сокращение желчного пузыря. По мнению большинства исследователей, парасимпатическая система контролирует лишь основной (базальный) тонус ЖП, а его сокращение вызывается гормонами двенадцатиперстной кишки. Ещё в первой половине XX века был открыт гормон холецистокинин, выделяемый клетками ДПК и вызывающий активное сокращение желчного пузыря. Холецистокинин вызывает ощущение сытости и тем самым регулирует приём пищи. Уточняется значение холецистокинина в ЦНС как регулятора реакций тревоги и паники [33].

Несомненна также роль ЦНС, процессов высшей нервной деятельности, психоэмоциональных процессов в регуляции работы билиарной системы.

Можно сказать, что сложная регуляция деятельности билиарной системы и её взаимодействие со смежными образованиями (ДПК, желудок, поджелудочная железа) крайне сложна и осуществляется за счёт сочетанного взаимодействия центральной и вегетативной нервной системы, психоэмоциональных процессов, пищеварительных рефлексов, общей и местной гормональной регуляции.

Билиарные дисфункции

Желчный пузырь и желчевыводящие пути, двенадцатиперстная кишка, а также желудок и поджелудочная железа представляют собой единую анатомо-функциональную систему, успешная работа которой зависит от слаженной и точной работы всех перечисленных выше уровней регуляции. Изменения активности любого из них (психоэмоциональный стресс, нарушения режима питания, вегетативные и гормональные дисбалансы, воспалительные процессы и другая патология внутренних органов и т. д.) могут приводить к нарушениям работы билиарной системы. Возникающие дисфункции в основном сводятся к неадекватному тонусу различных отделов БС (а также желудка и ДПК), несвоевременному открытию и закрытию сфинктеров, их чрезмерному спазму или гипотонии. Это ведёт к нарушениям нормальной динамики желчи, её забросу в панкреатические протоки и желудок.

Нарушения двигательной активности билиарной системы (то есть желчного пузыря и всех желчевыводящих протоков и их сфинктеров) долгое время было принято называть дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП). Сейчас чаще используется термин билиарная дисфункция.

Под билиарной дисфункцией следует понимать комплекс симптомов, обусловленный моторно-тоническими нарушениями ЖП, желчевыводящих путей и их сфинктерного аппарата и не объяснимый структурными (органическими) причинами.

Билиарная дисфункция чаще встречается у женщин молодого возраста, имеющих дефицит массы тела, астенического телосложения, эмоционально лабильных, и обычно проявляется болевым синдромом различной степени выраженности. Боль, как правило, связана с приёмом пищи, возникает на высоте пищеварения и обусловлена нарушением опорожнения желчного пузыря. Боль в области правого подреберья (или другой области живота) может сочетаться с тошнотой, рвотой, общей слабостью.

В соответствии с современной классификацией («Римский консенсус», 2006) билиарные дисфункции принято разделять следующим образом.

По локализации:

1) дисфункция желчного пузыря;

2) дисфункция сфинктера Одди.

По этиологии:

1) первичные (то есть не имеющие причины в виде какой-либо патологии внутренних органов);

2) вторичные (имеющие причину в виде патологии внутренних органов – желчнокаменная болезнь, воспаление ЖП, язвенная болезнь и т. п.).

По функциональному состоянию:

1) гипофункция;

2) гиперфункция.

В практике чаще всего обсуждаются такие нарушения, как дисфункция желчного пузыря по гипер- и гипокинетическому типу.

Дисфункция ЖП по гиперкинетическому типу связана с чрезмерным тонусом мышечного слоя ЖП и возникает на фоне стрессовых ситуаций, психоэмоциональных перегрузок, погрешностей в диете. Боль чаще острая, коликоподобная, чаще кратковременного характера. Гипертонус ЖП чаще наблюдается у лиц с повышенной парасимпатической активностью нервной системы.

Дисфункция ЖП по гипокинетическому типу связана со снижением тонуса и моторной активности ЖП. Проявляется длительными, тупыми, распирающими болями в правом подреберье, чаще наблюдается у женщин с избыточной массой тела. Тот факт, что после перерезки ветвей блуждающего нерва чаще наблюдается гипокинетический тип дисфункции, заставляет считать, что данный вариант расстройства чаще бывает связан с пониженным тонусом парасимпатической системы.

В целом следует заметить, что приведённое деление дисфункций в большой степени условно и далеко не всегда отражает всей сложности моторных нарушений билиарного тракта. По-видимому, у одного пациента могут иметь место смешанные варианты дисфункций, при которых вовлекаются и ЖП, и желчные протоки, и весь сфинктерный аппарат (а не только сфинктер Одди); как гипер-, так и гипомоторика различных элементов билиарной системы могут иметь место у одного пациента. Стоит напомнить также, что нарушения оттока желчи могут быть связаны не только с функциональным спазмом сфинктера Одди, но и с его органическим стенозом (сужением); данное обстоятельство можно ликвидировать лишь хирургическим путём, а выявление органического стеноза СО требует специальных методов обследования.

Общая анатомия билиарной системы – лишь усреднённая схема, и в практике у людей наблюдается выраженная вариабельность строения и расположения как ЖП, так и желчных протоков. Желчный пузырь может иметь различную форму и расположение; к примеру, ЖП может быть значительно «погружён» в ткани печени (что делает его практически неподвижным), либо может располагаться свободно, иметь собственный связочный аппарат и свободно смещаться относительно печени и других органов, иметь перегибы в области тела, шейки и т. д. Эти и другие индивидуальные нюансы анатомии существенно влияют на тип реагирования билиарной системы, её взаимоотношения с другими органами и системами, склонность к тому или иному типу нарушений.

Принципы йогатерапии билиарных дисфункций

Механизмы регуляции желчевыводящей системы чрезвычайно сложны, и при функциональных билиарных расстройствах поиск методов лечения с прямолинейным и однозначным действием бывает весьма проблематичен.