Терапия для профессионалов. Синдромы в клинической практике

Варикозное расширение вен пищевода и желудка является клиническим проявлением портальной гипертензии.

При ЭГДС можно оценить степень выраженности ВРВПЖ:

I степень – диаметр вен 2–3 мм;

II степень – диаметр вен 3–5 мм;

III степень – диаметр вен > 5 мм.

Развернутый биохимический анализ крови позволит оценить функцию почек и электролитный баланс, выявить гепаторенальный синдром и гипонатриемию разведения.

Лечение асцита

Ограничение соли до 4,6–6,9 г/сут, пища готовится без добавления соли.

Назначаются мочегонные препараты: спиронолактон, фуросемид, торасемид.

Лечение осуществляется при ежедневном контроле калия, натрия и креатинина сыворотки. При гиперкалиемии свыше 6,0 ммоль/л отменяется спиронолактон, при гипокалиемии менее 3,0 ммоль/л – петлевой диуретик.

При нарастании печеночной энцефалопатии, нарушении функции почек, развитии гипонатриемии (натрий сыворотки менее 120 ммоль/л) диуретическая терапия прекращается.

Самым простым и надежным методом контроля эффективности терапии является ежедневное взвешивание пациента. При эффективной терапии масса тела снижается не менее чем на 2 кг в неделю. Однако слишком усердствовать тоже не стоит. При асците без периферических отеков уменьшение массы тела не должно быть более 500 мг/сут, при асците с периферическими отеками – не более 1 кг в день (в первые дни терапии).

При напряженном асците показан парацентез (эвакуируют 4–6 литров жидкости) с введением альбумина в/в (8 г на 1 литр удаленной жидкости), при удалении менее 5 литров жидкости возможно введение полиглюкина.

После устранения асцита пациент должен принимать поддерживающие дозы диуретиков для профилактики его рецидива.

При проведении лапароцентеза без введения плазмозамещающих растворов возможно развитие дилюционной гипонатриемии.

Дилюиионная гипонатриемия

Дилюционная гипонатриемия проявляется значительным ухудшением самочувствия и состояния, часто с неврологической симптоматикой, и гипонатриемией сыворотки (110–130 ммоль/л). С целью коррекции этого состояния отменяются диуретики, объем потребляемой жидкости уменьшается до 1 л/сут, назначается бессолевая диета.

Дилюционную гипонатриемию необходимо дифференцировать с истинной гипонатриемией (гипоосмоляльной гипонатриемией), вызванной потерей натрия (потоотделение, рвота, понос, почечные потери) или первичной гипергидремией (гиперсекреция антидиуретического гормона гипофиза, недостаточность коры надпочечников, гипотиреоз, ХПН).

В случае резистентного асцита, частых рецидивов асцита возможно проведение шунтирующих операций (трансъюгулярный портосистемный шунт и др.) или трансплантации печени.

До операции проводятся повторные парацентезы с в/в введением альбумина.

Лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка

Степень кровопотери может быть оценена по таблице

Основными направлениями лечения острого кровотечения из варикозно расширенных вен являются:

• балонная тампонада (при массивном кровотечении, как временная мера);

• назогастральный зонд, интубация (по показаниям) для профилактики аспирации желудочного содержимого;

• восполнение ОЦК, профилактика печеночной недостаточности (альбумин, протеин, солевые растворы, растворы глюкозы);

• улучшение реологических свойств крови (реополиглюкин);

• восполнение факторов коагуляции (свежезамороженная плазма, викасол);

• активация формирования тромбопластина (этамзилат);

• снижение антикоагуляционного потенциала и фибринолиза (транексамовая кислота, эпсилон аминокапроновая кислота);

• вазоактивные препараты – вазоконстрикторы (терлипрессин, соматостатин) в сочетании с вазодилататорами (нитраты – изокет, перлинганит);

• трансфузия эритромассы, тромбоцитарной массы по согласованию с клиническим трансфузиологом;

• ингибиторы протонной помпы в/в (пантопразол, эзомепразол) с последующим переходом на прием внутрь;

• очистительные клизмы;

• профилактическая антибиотикотерапия.

Для лечения и профилактики кровотечений из ВРВПЖ широко используются хирургические методы лечения.

Наиболее распространенными операциями являются эндоскопическая склеротерапия, эндоскопическое лигирование, сочетание лигирования и тромбирования, баллонная ретроградная трансвенозная облитерация варикозно расширенных вен и др.

При неэффективности медикаментозной и эндоскопической терапии проводится TIPS (трансъюгулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование – установка стента между печеночной и воротной венами) и в дальнейшем трансплантация печени.

С целью медикаментозной профилактики кровотечения из ВРВПЖ назначают неселективные бета-блокаторы и нитраты. Бета-блокаторы снижают АД и урежают пульс, нитраты снижают АД, поэтому работа с препартами этих групп должна быть очень осторожной, увеличение доз осуществляется медленно, под постоянным контролем гемодинамики.

Лечение печеночной энцефалопатии

Основные принципы лечения ПЭ:

• устранение этиологического фактора;

• устранение триггерных и отягощающих факторов (остановка кровотечения, устранение гиповолемии, коррекция КЩР и электролитного баланса, адекватная терапия инфекционных осложнений);

• санация кишечника;

• диета;

• медикаментозная терапия.

Строгое соблюдение диеты с ограничением белка – 60 г/сут (белок растительных и молочных продуктов), после устранения признаков ПЭ количество белка увеличивается до 80-100 г/сут (1–1,5 г/кг), при невозможности приема внутрь белок вводят парентерально.

С целью санации кишечника проводятся клизмы с лактулозой (300 мл лактулозы на 700 мл воды), лактулоза назначается внутрь.

Назначаются антибиотики: рифаксимин, неомицин, метронидазол.

Вводятся гипоазотемические средства (Гепа-мерц – 1_-орнитин-1_-аспартат), гепатопротекторы (Гептрал, Гептор, Адеметионин – S-аденозил метионин).