Терапия для профессионалов. Синдромы в клинической практике

Хорошие результаты при лечении ПЭ получают, используя MARS-терапию.

Противовирусная терапия

При вирусной этиологии ЦП и компенсированной функции печени возможна противовирусная терапия, данный вид лечения находится в компетенции врачей-инфекционистов.

Лечение инфекционных осложнений

Важнейшей задачей терапии пациентов с асцитом, ЦП является своевременное выявление и лечение инфекционных осложнений (СБП, мочевая инфекция, пневмония, бактериемия и др.).

Зачастую инфекционные осложнения протекают без выраженных клинических проявлений, могут проявиться только нарастанием печеночной энцефалопатии. Лабораторными признаками инфекции могут быть повышение в крови СРВ, прокальцитонина.

При подозрении на развитие сепсиса показаны консультации внестезиолога-реаниматолога, инфекциониста; одним из лабораторных маркеров сепсиса является пресепсин.

В идеале, антибактериальную терапию пациентов с асцитом на фоне ЦП должен курировать клинический фармаколог, имеющий представление о превалирующих возбудителях – прежде всего возбудителях с широкой или множественной лекарственной устойчивостью, полирезистентностью – как в данном лечебном учреждении, так и в регионе.

Если в регионе низкая частота выявления возбудителей с множественной лекарственной устойчивостью, для лечения СБП будет достаточно цефотаксима или пиперациллина/тазобактама, а вот если она высокая, надо работать меропенемом в сочетании с ванкомицином (при высоком риске ванкомицин-резистентного энтерококка в сочетании с даптомицином или слинезолидом).

Через 48 часов от начала антимикробной терапии необходимо повторить анализ асцитической жидкости для контроля эффективности терапии. При СБП в случае эффективной антибиотикотерапии исчезнет клиническая симптоматика, а количество нейтрофилов в асцитической жидкости снизится более чем на 25 %. Если клинического улучшения нет и количество нейтрофилов увеличилось, то высоко вероятен вторичный бактериальный перитонит, встает вопрос о хирургическом лечении.

При СБП улучшает прогноз введение альбумина в день установки диагноза в дозе 1,5 мг/кг массы тела (не более 100 г сухого вещества) и в дозе 1 г/кг на третий день лечения.

Учитывая высокий риск рецидива СБП (70 %), после его излечения проводится длительная профилактическая антибиотикотерапия норфлоксацином (400 мг в день) до исчезновения асцита или трансплантации печени.

Гепаторенальный синдром

Тяжелым осложнением у пациентов с ЦП и асцитом является гепаторенальный синдром. ГРС проявляется признаками острой почечной недостаточности в сочетании с прогрессирующей печеночной недостаточностью. Пациента беспокоит общая слабость, уменьшается количество мочи, вырастают шлаки крови. Креатинин сыворотки прогрессивно возрастает. Необходимо провести УЗИ почек и мочевыводящих путей, организовать консультации уролога и нефролога. Терапия ГРС заключается в ведении альбумина в сочетании с вазопрессорами (терлипрессин, октреотид) в течение 1–2 недель с целью нормализации функции почек, в дальнейшем показана трансплантация печени.

К развитию ГРС может привести выполнение парацентеза без введения альбумина.

Важным компонентом терапии пациентов с ЦП и асцитом является профилактика гепаторенального синдрома. При СБП введение альбумина в день установки диагноза в дозе 1,5 мг/кг массы тела (не больше 100 г сухого вещества) и в дозе 1 г/кг на третий день лечения уменьшает риск развития ГРС в 3 раза.

Тромбоз воротной вены

Тромбоз воротной вены проявляется резким ухудшением состояния пациента, сопровождается развитием рефрактерного асцита, болью в животе, вздутием живота, желтухой, ПЭ и др. Надежным методом диагностики является МСКТ органов брюшной полости с ангиографией воротной вены. Для лечения предпринимаются попытки использования антикоагулянтной терапии.

Синдром гиперспленизма

Гиперспленизм проявляется увеличением селезенки и синдромом панцитопении: снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Специфического лечения синдрома гиперспленизма не существует. Необходима консультация гематолога. При выраженной лейкопении назначают стимулятор лейкопоэза филграстим, при анемии – эритропоэтин; при тромбоцитопении – стимулятор тромбопоэза элтромбопаг; при тяжелой панцитопении возможно назначение преднизолона. По показаниям переливается эритроцитарная и тромбоцитарная масса. При ЦП вопрос о спленэктомии или эмболизации селезеночной артерии встает крайне редко.

Трансплантация печени

Показана практически всем пациентам с ЦП, осложненным асцитом, кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, гепаторенальным синдромом, печеночной энцефалопатией, спонтанным бактериальным перитонитом.

Обследование

• НДК.

• Б/х анализ крови: ЩФ, ГГТП, альбумин, белковые фракции, коагулограмма*, альфа-фетопротеин и другие онко-маркеры*, альфа-амилаза панкреатическая*, липаза*, ТТГ, свободные Т3 и Т4.

• Маркеры вирусного гепатита*.

• При выявлении анемии – комплекс обследования при анемии*.

• УЗИ брюшной полости с эластометрией* печени.

• УЗ допплерография портального кровотока.

• ЭГДС с хелп ил-тестом*, щипцовая биопсия слизистой с гистологическим исследованием. ЭГДС с хромоскопией*.

• ФКС, щипцовая биопсия слизистой кишечника с гистологическим исследованием.

• МСКТ брюшной полости и забрюшинного пространства с в/в болюсным контрастным усилением и пероральным контрастированием ЖКТ; при подозрении на онкологическое заболевание неизвестной локализации возможно проведение МСКТ всего тела (органов грудной полости, брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза) с в/в болюсным контрастным усилением.

• МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием; при подозрении на онкологическое заболевание неизвестной локализации возможно проведение МРТ всего тела.

• Чрескожная пункционная биопсия печени с цитологическим, гистологическим исследованиями и проведением ПЦР на возбудителей вирусного гепатита (определение ПЦР ДНК HBV и ПЦР РНК HCV в биоптате).

• Диагностическая эндовидеолапароскопия.

Консультации специалистов:

? гастроэнтеролог, гепатолог (диагностика и лечение заболеваний печени);

? инфекционист (диагностика и лечение инфекционных заболеваний печени);

? невролог (оценить неврологический статус, стадию ПЭ);

? хирург (исключить спонтанный бактериальный перитонит, вторичный бактериальный перитонит, острый панкреатит и другие острые хирургические заболевания брюшной полости; диагностика и лечение кровотечений из вен пищевода; проведение лапароцентеза и др.);

? гинеколог (исключить новообразования яичника, как причину асцита);

? врач-эндоскопист (оценить наличие и выраженность варикозного расширения вен пищевода, исключить кровотечение из вен пищевод, по показаниям провести склеротерапию или лигирование вен пищевода и др.);

? гепатохирург, трансплантолог (решение вопроса о проведении шунтирующих операций, трансплантации печени);

? гематолог (диагностика и лечение анемии);

? врач-специалист по экстракорпоральной гемокоррекции (лечение методами экстракорпоральной гемокоррекции);

? клинический трансфузиолог (по показаниям трансфузия эритромассы и других компонентов крови) и др.

Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Асцит»

Антибактериальные препараты, противомикробные средства

ВАНКОМИЦИН. Гликопептид. Назначается по 0,5 г или 7,5 мг/кг каждые 6 часов либо по 1 г или 15 мг/кг каждые 12 часов в/в капельно.

ЛИНЕЗОЛИД. Оксазолидон. Назначается по 400–600 мг в/в капельно 2 раза в сутки.