Терапия для профессионалов. Синдромы в клинической практике

Железа (III) гидроксид полиизомальтозат – ФЕРРУМ ЛЕК. Для в/м введения. Ампулы 100 мг (2 мл). Вводится в/м 100–200 мг железа (2–4 мл препарата) 1 раз в сутки.

Железа [III] гидроксид декстран – КОСМОФЕР. Для в/м и в/в введения. Ампулы 100 мг (2 мл). Вводится в/м 100–200 мг железа (2–4 мл препарата) 2–3 раза в неделю в зависимости от содержания гемоглобина. В/в капельно100-200 мг железа (2–4 мл препарата) в 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы 2–3 раза в неделю в зависимости от содержания гемоглобина.

Железа (III) карбоксимальтозат – ФЕРИНЖЕКТ. Для в/в введения. Ампулы 100 мг (2 мл), флаконы 500 мг (10 мл). Вводится в/в капельно 100-1000 мг железа (2-20 мл препарата) в 100–250 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы 2–3 раза в неделю в зависимости от содержания гемоглобина. Дозу 1000 мг железа (20 мл) нельзя вводить более 1 раза в неделю.

Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс – ВЕНОФЕР. Для в/в введения. Ампулы 100 мг (5 мл). Вводится в/в капельно100-200 мг железа (5-10 мл препарата) в 0,9 % раствора натрия хлорида (из расчета 1:20, то есть на 1 мл препарата 20 мл растворителя) 1–3 раза в неделю в зависимости от содержания гемоглобина.

Препараты железа для приема внутрь

Железа (II) сульфат – СОРБИФЕР ДУРУЛЕС. Неорганическая форма железа. Таблетка содержит 100 мг железа и 60 мг аскорбиновой кислоты. Назначается по 1 т утром и вечером после приема пищи, запивая большим количеством воды.

Железа (III) гидроксид полимальтозат – ФЕРРУМ ЛЕК. Комплекс неорганических и органических компонентов. Таблетки жевательные 100 мг железа, сироп 1 мерная ложка – 50 мг. Назначается во время еды или после еды 1–3 т жевательных или 10–30 мл (2–6 мерных ложек) сиропа в день.

Железа (III) протеин сукцинилат – ФЕРЛАТУМ. Органическая форма железа. Раствор для приема внутрь. 1 флакон полиэтиленовый (15 мл) содержит 40 мг железа. Назначается утром и вечером по 15 мл.

Цианокобаламин и фолиевая кислота

ЦИАНОКОБАЛАМИН. Ампулы 200 мкг (1 мл) и 500 мкг (1 мл). Назначается 200–500 мкг в/м или п/к 1 раз в сутки в течение 4–6 недель, после нормализации уровня гемоглобина инъекции Цианокобаламина проводятся 1 раз в месяц в дозе 200–500 мкг пожизненно.

ФОЛИЕВАЯ КИСЛОТА. Таблетки 5 мг. Назначается по 5 мг 1 раз в день в течение 3–4 месяцев (лечебная доза). В дальнейшем при сохранении причины дефицита фолатов постоянный прием 2,5 мг/сут.

Препараты, стимулирующие эритропоэз

Эпоэтин бета – ЭРИТРОПОЭТИН (ампулы 500 ME 1 мл), ЭРИТРОСТИМ (ампулы 2000, 3000, 4000 ME 1 мл), РЕКОРМОН (картриджи 10 000, 20 000 ME, шприцы-тюбики 1000, 2000, 10 000, 20 000, 30 000 ME). Вводится п/к. Начальные дозы 50-150 МЕ/кг (в среднем 10 000ME) 3 раза в неделю.

Эпоэтин альфа – ЭПОКРИН (ампулы 1000, 2000, 4000, 10 000 ME 1 мл), ЭПРЕКС (шприцы 1000, 2000, 4000, 10 000 ME). Вводится п/к. Начальные дозы 20–30 МЕ/кг 3 раза в неделю.

Дарбэпоэтин альфа – АРАНЕПС – (шприцы 10 мкг, 15 мкг, 20 мкг, 30 мкг, 40 мкг, 50 мкг, 60 мкг, 80 мкг, 100 мкг, 159 мкг, 300 мкг, 500 мкг). Вводится п/к. Начальные дозы 0,45 мкг/кг массы тела п/к 1 раз в неделю.

Асцит

Асцит – это скопление свободной жидкости в брюшной полости.

Сам факт наличия асцита является отражением срыва компенсации многих систем и органов, причем лечебные мероприятия могут усугубить эту декомпенсацию.

Частыми причинами асцита являются цирроз печени, новообразования (карциноматоз брюшины; первичный рак печени; фиброма яичника (синдром Мейгса); ЗНО яичника; мезотелиома брюшины и др.). Асцит развивается при нефротическом синдроме, сердечной недостаточности, системных заболеваниях соединительной ткани (прежде всего СКВ) и т. д. Причинами асцита могут быть констриктивный перикардит, туберкулезный перитонит, микседема, хронический панкреатит, эндофлебит и тромбоз печеночных вен (болезнь Бадда-Киари), тромбоз воротной вены и др.

Чтобы помочь пациенту, мы должны срочно выявить основное и сопутствующие заболевания, исключить опасные для жизни осложнения, точно оценить состояние всех систем и органов, в полном объеме провести интенсивную терапию, при необходимости осуществить хирургическое вмешательство; в дальнейшем передать пациента в надежные руки для правильного лечения и наблюдения в амбулаторных условиях.

Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение

При работе терапевта с пациентом, у которого выявлен асцит, обычно возникают следующие вопросы:

? Какое заболевание привело к развитию асцита?

? Нет ли угрожающих жизни осложнений?

? В какое отделение госпитализировать пациента?

? Какое лечение назначить?

? Имеются ли показания к лапароцентезу?

Необходима консультация гастроэнтеролога. Учитывая тот факт, что большинство циррозов печени развиваются в исходе вирусных гепатитов, пациента необходимо показать инфекционисту. Может потребоваться консультация онколога (асцит при новообразованиях), нефролога (нефротический синдром), кардиолога (сердечная недостаточность), ревматолога (системные заболевания соединительной ткани), гинеколога (новообразование яичника), гематолога (анемия), невролога (ПЭ), психиатра (дифференциальная диагностика ПЭ). Основные хирургические воздействия на варикозно расширенных венах пищевода в настоящее время осуществляются эндоскопически, поэтому при наличии ВРВПЖ пациента должен осмотреть специалист по эндоскопической хирургии.

Проведение шунтирующих операций находится в компетенции специалистов по гепатохирургии, поэтому при ЦП с асцитом показана консультация гепатохирурга. Пересадка печени осуществляется в отделениях трансплантации органов, поэтому консультация пациента с ЦП и асцитом трансплантологом вполне обоснована. В некоторых отделениях гепатохирургии проводят и трансплантацию печени.

Во многих случаях улучшить состояние пациента позволяет использование методов экстракорпоральной гемокоррекции: MARS – терапия, гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез. Показана консультация врача – специалиста по экстракорпоральной гемокоррекции, который поможет выбрать наиболее подходящий метод лечения и организовать его проведение.

MARS-терапия (альбуминовый диализ, искусственная печень) применяется при острой печеночной недостаточности и обострении хронической печеночной недостаточности. Метод позволяет быстро и эффективно купировать клинико-лабораторные проявления печеночной недостаточности, восстановить эффективность медикаментозной терапии, т. е. создать определенную компенсацию основного заболевания и улучшить качество жизни пациентов в конечной стадии заболевания, снизить летальность.

Рассмотрим тактику терапевта в наиболее распространенной клинической ситуации: выявлении асцита на фоне цирроза печени.

Цирроз печени

В какое отделение госпитализируют пациента с асцитом на фоне ЦП? Обычно в терапевтическое или гастроэнтерологическое отделение, при наличии показаний и по рекомендации инфекциониста – в инфекционное отделение. Пациенты с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка или с подозрением на спонтанный бактериальный перитонит госпитализируются в хирургическое отделение. Пациенты с гепаторенальным синдромом госпитализацируются в отделение реанимации и интенсивной терапии.

У пациента с ЦП и асцитом, прежде всего, необходимо исключить все возможные осложнения ЦП:

• кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка,

• печеночную энцефалопатию,

• гепаторенальный синдром,

• спонтанный бактериальный перитонит,

• гипонатриемию разведения,

• синдром гиперспленизма,

• гепатоцеллюлярную карциному, которая формально не является осложнением ЦП, но помнить о ней всегда нужно, так как в большинстве случаев она развивается на фоне ЦП.

Не надеясь на субъективную оценку пациентом своего самочувствия, приступаем к тщательной объективизации.

Оцениваем степень выраженности асцита:

• 1 степень определяется только при УЗИ брюшной полости;

• 2 степень сопровождается увеличением живота;

• 3 степень – это напряженный асцит.

При выявлении напряженного асцита вызываем хирурга для проведения лапароцентеза.

Показаниями к диагностическому лапароцентезу являются:

• впервые выявленный асцит,