Терапия для профессионалов. Синдромы в клинической практике

МЕРОПЕНЕМ. Карбапенем. Вводится 1,0 г через 8 часов внутривенно.

МЕТРОНИДАЗОЛ. Противомикробное средство. Таблетки 250 мг. По 500 мг внутрь 3 раза в день.

ПИПЕРАЦИЛЛИН/ТАЗОБАКТАМ. Полусинтетический пенициллин с ингибиотром бета-лактамаз. Вводится по 2,25 г (2 г пиперациллина и 0,25 г тазобактама) каждые 6 часов или по 4,5 г (4 г пиперациллина и 0,5 г тазобактама) каждые 8 часов в/в струйно или капельно.

РИФАКСИМИН, АЛЬФА НОРМИКС. Антибиотик широкого спектра действия с внуирикишечным действием. Таблетки 200 мг. Назначается по 3 т по 200 мг утром и вечером 7-10 дней, возможно более длительное назначение препарата.

ЦЕФТРИАКСОН. Цефалоспориновый антибиотик III поколения. Флаконы 1 г. Вводится 2 г/сут в/в каждые 24 часа 7 дней.

ЦЕФОТАКСИМ. Цефалоспорин III поколения. Вводится 2,0 г в/в через 8 часов.

Бета-адреноблокаторы

Карведилол. Неселективный ББ с действием альфа-блокатора. Таблетки 6,25 мг, 12,5 мг и 25 мг. Назначается по 6,25 мг 2 раза в день; увеличение дозы до максимально переносимой (максимально 50 мг/день), прием постоянно.

надолол, КОРГАРД. Неселективный ББ. Таблетки 40 мг и 80 иг. Назначается по 40 мг 2 раза в день; увеличение дозы до максимально переносимой (максимально 160 мг/день), прием постоянно.

Гемостатические средства

ВИКАСОЛ. Синтетический аналог витамина К. Ампулы 10 мг (1 мл). Вводится 10–30 мг в/м, возможно повторное введение, высшая суточная доза 60 мг. По аннотации препарат предназначен только для в/м введения.

ОКТРЕОТИД. Синтетический аналог соматостатина, гемостатическое средство. Ампулы 50 мкг, 100 мкг, 300 мкг, 600 мкг (1 мл). Первоначально болюсно в/в в дозе 50-100 мкг, затем длительная внутривенная инфузия в дозе 25–50 мкг/ч в течение 5–7 дней.

ТЕРЛИПРЕССИН, РЕМЕСТИП. Синтетический аналог вазопрессина, гемостатическое средство. Ампулы 0,2 мг и 1 мг (соответственно, 2 мл и 10 мл). Вводится по 1,0 мг каждые 4–6 часов на протяжении 3–5 дней, для профилактики рецидива кровотечения лечение следует продолжать и после его остановки. Препарат применяется внутривенно болюсно или в виде кратковременной инфузии.

ТРАНЕКСАМОВАЯ КИСЛОТА, ТРОКСАМИНАТ, ТРАКСАРА. Ингибитор фибринолиза, гемостатическое средство. Ампулы 250 мг (5 мл). При генерализованном фибринолизе вводят внутривенно (капельно, струйно) в разовой дозе 15 мг/кг массы тела каждые 6–8 часов, скорость введения 1 мл/мин.

ЭПСИЛОН АМИНОКАПРОНОВАЯ КИСЛОТА. Ингибитор фибринолиза, гемостатическое средство. Раствор 50 мг/мл, контейнеры полимерные 100, 250 и 500 мл. При необходимости достижения быстрого эффекта (острая гипофибриногенемия) вводят до 100 мл раствора в/в капельно со скоростью 50–60 капель в минуту в течение 15–30 минут; затем при необходимости по 1 г (20 мл) в час до полной остановки кровотечения.

ЭТАМЗИЛАТ, ДИЦИНОН. Гемостатическое средство. Ампулы 250 мг (1 мл). Вводится 250–500 мг (2–4 мл) в/в 3–4 раза в сутки.

Гепатопротекторы

S-аденозилметионин – ГЕПТРАЛ, ГЕПТОР, АДЕМЕТИОНИН. Гепатопротекторное средство. Флакон 400 мг, таблетки 400 мг. Препарат вводится внутривенно капельно или струйно медленно в дозе 800 мг/сут однократно в течение 2–3 недель; можно вводить внутримышечно. В дальнейшем осуществляется пероральный прием препарата по 400 мг трижды в день на протяжении 4 недель и более. Принято считать, S-аденозилметионин особенно показан пациентам с алкогольным ЦП.

Гипоазотемические средства

1_-орнитин-1_-аспартат – ГЕПА-МЕРЦ. Гипоазотемическое средство. Ампулы 5 г (10 мл), гранулы для приготовления раствора 3 г. Назначается с целью связывания аммиака, усиливает его метаболизм. В/в капельно 20–30 г/сут (40–60 мл) 7-14 лней с переходом в дальнейшем на прием внутрь по 1 пакетику гранулята в 200 мл жидкости 3 раза в сутки – 9-18 г/сут.

Ингибиторы протонной помпы

ПАНТОПРАЗОЛ, КОНТРОЛОК. Ингибитор протонной помпы, понижает желудочную секрецию. Ампулы 40 мг. Вводится 80 мг в/в 1 раз в сутки.

ЭЗОМЕПРАЗОЛ, НЕКСИУМ. Ингибитор протонной помпы, понижает желудочную секрецию. Ампулы 40 мг. Вводится 80 мг в/в 1 раз в сутки.

Мочегонные препараты

СПИРОНОЛАКТОН, ВЕРОШПИРОН. Конкурентный антагонист альдостерона, калийсберегающее диуретическое средство. Таблетки 25, 50 и 100 мг. Начальная доза 50-100 мг/сут, увеличиваем дозу на 100 мг в неделю, максимальная доза 400 мг/сут в 2–3 введения.

ФУРОСЕМИД. Петлевой диуретик. Таблетки 40 мг, ампулы 20 мг. Начальная доза в таблетках 40 мг/сут, увеличиваем дозу на 40 мг в неделю до 160 мг/сут. При ЦП дозы свыше 160 мг/сут обычно не используются. При выраженном асците и отсутствии ответа на таблетированный фуросемид, препарат вводится в/в. В высоких дозах (80 мг и выше) вводится в/в капельно со скоростью не выше 4 мг/мин. Максимальная суточная доза 600-1500 мг/сут, введение высоких доз возможно только при условии постоянного лабораторного контроля и индивидуального наблюдения за пациентом.

ТОРАСЕМИД, ДИУВЕР. Петлевой диуретик. Таблетки 5, 10 мг. Начальная доза 5-10 мг/сут, увеличиваем дозу на 5 мг в неделю, при ЦП дозы выше 20 мг/сут обычно не используются.

Нитраты

ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ, ИЗОКЕТ. Вазодилатирующее средство – нитрат. Ампулы 10 мг (10 мл). При использовании в условиях стационара лечение следует начинать с дозы 0,5–1 мг/ч, при необходимости дозу постепенно увеличивают.

ИЗОСОРБИДА МОНОНИТРАТ, МОНОЧИНКВЕ (таблетки 40 мг), МОНОСАН (таблетки 20 мг и 40 мг), ЭФОКС (таблетки 20 мг и 40 мг). Периферический вазодилататор. Назначается внутрь 10–20 мг 2 раза в день; увеличение до 20–40 2 раза в день при переносимости. Прием постоянно, только в сочетании с ББ.

НИТРОГЛИЦЕРИН, ПЕРЛИНГАНИТ. Вазодилатирующее средство – нитрат. Ампулы 10 мг (10 мл). При использовании в условиях стационара лечение следует начинать с дозы 0,5–1 мг/ч, при необходимости дозу постепенно увеличивают.

Плазмозамещающие средства

АЛЬБУМИН ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ. Плазмозамещающее средство. 5 % раствор в/в капельно со скоростью не более 60 кап/мин, максимальная разовая доза 800 мл. 20 % раствор в/в капельно со скоростью не более 40 кап/мин, максимальная разовая доза 200 мл.

Слабительные средства, пребиотики

ЛАКТУЛОЗА, ДЮФАЛАК, ПОРТАЛАК. Слабительное средство, пребиотик. Сироп во флаконах 200 и 250 мл. Назначается внутрь по 30–50 мл 2–3 раза в сутки (критерий достаточности учащение стула до 2–3 раз в сутки).

Боль в груди острая

Необходима госпитализация. За считанные секунды состояние пациента может резко ухудшиться, поэтому на дому необходимо сразу же вызвать «скорую помощь», в больнице – анестезиолога-реаниматора с каталкой для перевода пациента в блок интенсивной терапии КИО.

Пациента освободить от стесняющей одежды, положить на кушетку, успокоить и приступить к диагностическим и лечебным мероприятиям.

Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение

Главный вопрос, который возникает при работе терапевта с пациентом, предъявляющим жалобы на острую боль в груди:

Это ИБС, острый коронарный синдром?

ИБС, острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром – это клинический синдром, на начальном этапе не нуждающийся в каком-либо лабораторно-инструментальном подтверждении; подозрение на ОКС само по себе является вполне достаточным основанием для проведения в полном объеме всех неотложных лечебных мероприятий и экстренной транспортировки пациента в КИО.

Необходима срочная консультация рентген-хирурга и максимально раннее проведение инвазивной коронарографии; при отсутствии такой возможности – лечение в условиях блока интенсивной терапии КИО.

Термин ОКС используется в первые сутки заболевания, пока остается неясным, что с пациентом – нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда. Это временный термин, он не является диагнозом. При выявлении повышенного уровня биомаркеров некроза миокарда (прежде всего высокочувствительного тропонина Т) выставляется диагноз ИМ с подъемом или без подъема с. ST; при отсутствии повышения биомаркеров уточняется форма нестабильной стенокардии (впервые возникшая, прогрессирующая).

При ОКС пациента госпитализируют в отделение кардиореанимации и готовят к проведению экстренной коронароангиографии. Сразу же записывается ЭКГ с дополнительными отведениями, берутся общие анализы крови и мочи, развернутый биохимический анализ крови, биомаркеры некроза миокарда, проводятся ЭХОКГ, рентгенография грудной клетки, определяется степень насыщения артериальной крови кислородом, начинается мониторирование оксигенации (пульсоксиметрия), ЭКГ, АД, ЧДД.

Всегда нужно помнить о том, что нестабильная стенокардия – это клинический синдром, на догоспитальном этапе не нуждающийся в подтверждении. При малейшем подозрении на ОКС пациента необходимо срочно госпитализировать, причем желательно в отделение, где есть возможность проведения коронарографии.

Главное: своевременно осуществить коронарную ангиографию и реваскуляризацию миокарда! Восстановление коронарного кровотока спасет миокард и снизит риск смерти.

При ОКС с подъемом с. ST, при любом ОКС с гемодинамической нестабильностью, при рецидивирующем болевом синдроме и жизнеугрожающих аритмиях чрескожное коронарное вмешательство должно быть проведено в срок до 1,5 часов от возникновения приступа. Если это технически возможно, сразу же проводятся ангиопластика и стентирование инфаркт-связанной коронарной артерии. При многососудистом поражении у пациентов с ОКСпСТ стентирование инфаркт-несвязанных коронарных артерий может быть проведено во время первичного ЧКВ (прежде всего при кардиогенном шоке) или в последующие дни пребывания в стационаре. При невозможности ангиопластики и стентирования инфаркт-связанной коронарной артерии, сохраняющейся ишемии и большой площади поражения ЛЖ, при кардиогенном шоке решается вопрос о проведении АКШ.

При ОКСпСТ, если с момента начала заболевания прошло не более 12 часов, если проведение коронароангиографии в течение ближайших 2 часов невозможно и нет противопоказаний, проводится тромболизис (желательно в срок до 10 минут от постановки диагноза). Тромболитическая терапия начинается бригадой «скорой помощи» на дому, продолжается в процессе транспортировки в стационар. Лучший препарат для тромболизиса – тенектеплаза, что обусловлено ее эффективностью, безопасностью и удобством применения (вводится однократно болюсом, доза зависит от массы тела). Альтеплаза, ретеплаза, стрептокиназа также могут быть использованы для проведеия тромболизиса, но они менее удобны в применении.