Терапия для профессионалов. Синдромы в клинической практике

Если есть признаки продолжающегося кровотечения или достигнут нестойкий гемостаз – артериальное давление надо поддерживать на минимально приемлемом уровне (САД 80-100 мм рт. ст.).

При САД меньше 80 мм рт. ст. инфузия проводится в/в струйно, затем (при САД больше 80 мм рт. ст.) капельно.

Начинают проведение инфузионной терапии обычно с введения солевых растворов: физиологический раствор натрия хлорида, раствор Рингера. В качестве коллоидного кровезаменителя могут быть использованы полиглюкин, раствор гидроксиэтилкрахмала.

Соотношение коллоидных и кристаллоидных препаратов при гиповолемии 25–30 % должно быть 1:1,5, при тяжелой кровопотере – 1:2.

Для остановки кровотечения водятся этамзилат натрия, эпсилонаминокапроновая кислота, транексамовая кислота, викасол.

При критической гиповолемии при САД менее 80 мм рт. ст. дополнительно вводят мезатон.

Пациенты, длительно страдающие хроническим холециститом или хроническим панкреатитом, при выраженном обострении госпитализируются в хирургическое отделение с диагнозом, соответственно, острый холецистит или острый панкреатит. В дальнейшем они опять возвращаются под наблюдение терапевта. Поэтому более подробно остановимся на лечении этих заболеваний.

Острый холецистит. Желчнокаменная болезнь

Необходима экстренная госпитализация в хирургический стационар. Обеспечивается венозный доступ, контроль пульса, АД, ЧДД. При наличии признаков гиповолемии и выраженной интоксикации на догоспитальном этапе вводится в/в 0,9 % раствор натрия хлорида 400 мл, спазмолитики дротаверин, платифиллин, атропин.

При наличии симптомов местного или распространенного перитонита показана экстренная операция. В остальных случаях проводят консервативное лечение.

Консервативная терапия включает в себя голодание, холод местно (пузырь со льдом на правое подреберье), зондирование желудка с аспирацией содержимого (при тошноте, рвоте, сопутствующем панкреатите), парентеральное введение спазмолитиков и антибиотиков, инфузионную терапию не менее 2–2,5 литров в сутки. Для обезболивания вводят ненаркотические анальгетики.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения, нарастании симптомов острого холецистита или при сочетании острого холецистита с механической желтухой и холангитом показано срочное хирургическое лечение в течение первых 1–2 суток нахождения в стационаре. Альтернативой срочной холецистэктомии у ослабленных пациентов может быть пункция и наружное дренирование желчного пузыря, которые позволяют выиграть время для более длительной предоперационной подготовки.

При неосложненном остром холецистите с целью профилактики перитонита и эмпиемы желчного пузыря проводится антибиотикотерапия: (амоксициллин/клавуланат или цефтриаксон) + метронидазол; цефоперазон/сульбактам.

Продолжительность антибиотикотерапии в среднем 48–72 часа, при холангите значительно дольше. При осложненном остром холецистите, развитии перитонита антибиотикотерапия интенсифицируется (карбапенемы, аминогликозиды, фторхинолоны и др.).

При выявлении конкрементов в желчном пузыре пациентов оперируют в плановом порядке после стихания острого приступа.

Дополнительное обследование:

• МСКТ брюшной полости с в/в болюсным контрастным усилением.

• МР-холангиопанкреатография.

Острый панкреатит

Необходима экстренная госпитализация в хирургический стационар. Пациент транспортируется на носилках, на эпигастральную область накладывается пузырь со льдом.

На догоспитальном этапе при боли средней интенсивности вводят спазмолитики (дротаверин, платифиллин, атропин). Показан прием нитроглицерина под язык в таблетках (0,5 мг) или в форме спрея (1 доза 0,4 мг). При интенсивной боли в/в вводится кеторолак, при интенсивной рвоте – в/в метоклопромид.

Начинается инфузионная терапия: солевые растворы (натрия хлорид 0,9 %, раствор Рингера), 5 % раствор глюкозы, гемодез, реополиглюкин.

В стационаре назначается голодание (2–4 суток) с последующим переходом на режим лечебного питания, местная гипотермия эпигастральной области. Проводится постоянная аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд.

Вводят анальгетики. При выраженном болевом синдроме наркотические анальгетики, промедол. Наркотические анальгетики всегда назначаются по необходимости, время их назначения максимально ограничивается для предупреждения развития зависимости.

Для обезболивания назначают внутривенно капельно глюкозо-новокаиновую смесь (10 мл 1 % раствора новокаина и 400 мл 5 % раствора глюкозы).

Эффективное обезболивающее действие оказывает перидуральная анестезия, сакроспинальные новокаиновые блокады.

Назначают спазмолитики (папаверин, дротаверин, атропин, платифиллин).

Проводится инфузионная терапия с соотношением коллоидных (полиглюкин, желатиноль, реомакродекс, альбумин и т. п.) и кристаллоидных (изотонический раствор натрия хлорида, 5 % раствор глюкозы, ацесоль, трисамин и т. п.) растворов примерно 1:1.

Необходима антисекреторная и антиферментная терапия: контрикал, сандостатин, квамател, омепразол, гастроцепин, альмагель.

Начинается эмпирическая антибиотикотерапия: цефотаксим,

цефтриаксон, цефепим, ципринол, офлоксацин, меропенем, метрогил, тиенам, цефоперазон/сульбактам. Все антибиотики (кроме меропенема и цефоперазона/сульбактама) обязательно сочетаются с метронидазолом.

При инфицированных формах панкреонекроза, панкреатогенном абсцессе или перитоните вводятся карбапенемы, цефепим + метронидазол.

Альтернатива: фторхинолоны (особенно пефлоксацин) + метронидазол; цефоперазон/сульбактам; тикарциллин/клавуланат или пиперциллин/тазобактам.