Терапия для профессионалов. Синдромы в клинической практике

При полученном значении по шкале SCORE:

• < 1 % определяется низкий риск,

• от 1 до 4 % – умеренный риск,

• от 5 до 9 % – высокий риск,

• 10 % и выше – очень высокий риск.

К категории очень высокого риска относятся пациенты с:

• ИБС;

• атеросклерозом периферических артерий с клиническими проявлениями и/или наличием атеросклеротических бляшек со стенозом 50 % и более;

• перенесшие ишемический инсульт;

• страдающие сахарным диабетом 2 типа с поражением органов-мишеней и/или имеющие один из факторов риска (курение, АГ, дислипидемия);

• пациенты с ХБП и СКФ < 30 мл/мин/1,73 м

;

• пациенты, имеющие значения по шкале SCORE > 10 %.

К категории высокого риска относятся пациенты с:

• наличием необструктивной (стеноз 20–40 %) атеросклеротической бляшки любой локализации;

• одного или нескольких выраженных факторов риска, например, артериальной гипертензии с высоким уровнем АД > 180/119 мм рт. ст. или значительной дислипидемии;

• пациенты с сахарным диабетом без поражения органов-мишеней и без ФР;

• пациенты с ХБП и СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м

;

• пациенты, имеющие значения по шкале SCORE от 5 до 9 %.

К категории умеренного риска относятся пациенты со значениями по шкале SCORE от 1 до 4 %, низкого риска – <1 %.

Целевые уровни липидов:

Очень высокий риск: ОХС < 4,0 ммоль/л, ХсЛПНП < 1,5 ммоль/л.

Высокий риск: ОХС < 4,5 ммоль/л, ХсЛПНП < 2,5 ммоль/л.

Умеренный риск: ОХС < 5,0 ммоль/л, ХсЛПНП < 3,0 ммоль/л.

Низкий риск: ОХС < 5,0 ммоль/л, ХсЛПНП < 3,0 ммоль/л.

Триглицериды < 1,7 ммоль/л.

До начала лечения и через 1 месяц после назначения статинов необходимо провести б/х анализ крови (АлАТ, АсАТ, билирубин, КФК, липидный спектр), чтобы оценить эффективность терапии и выявить возможное развитие осложнений. Если уровень АлАт, АсАТ > 3 верхних границ нормы и/или КФК > 5 верхних границ нормы лечение статинами нельзя начинать, если оно проводится – прекратить.

Начальная доза статина определяется клинической ситуацией.

При любом варианте ОКС независимо от уровня липидов крови назначаются максимальные дозы статинов: аторвастатин 80 мг или розувастатин 40 мг.

При стабильной ИБС, очень высоком сердечно-сосудистом риске начальная доза аторвастатина 20–40 мг, розувастатина 10–20 мг.

При отсутствии клинических признаков атеросклероза и высоком сердечно-сосудистом риске начальная доза аторвастатина 20 мг, розувастатина 10 мг.

После назначения дозы статинов титруются до получения нужного результата.

При недостаточной эффективности статина целесообразно добавление к терапии эзетимиба 10 мг/сут.

При наличии противопоказаний к статинам или их непереносимости эзетимиб может быть назначен в виде монотерапии.

Информация по остальным разделам медикаментозного лечения ИБС в достаточном объеме представлена в специальной литературе, поэтому не будем подробно останавливаться на них в данном руководстве.

Миокардит

Диагностика и лечение миокардита рассмотрены в главе «ОСТРАЯ БОЛЬ В ГРУДИ».

Хронический перикардит

Для лечения хронических идиопатических перикардитов обычно используются НПВС. Самые большие сложности для лечения представляет рецидивирующий перикардит, который может быть интермиттирующим (с бессимптомными периодами без применения терапии) и непрерывным (прекращение противовоспалительной терапии приводит к возникновению рецидива). При неэффективности НПВС назначают глюкокортикоиды, если и это не помогает – колхицин, азатиоприн или циклофосфамид, внутривенные иммуноглобулины, анакинру (селективный блокатор интерлейкиновых (ИЛ-1) рецепторов). Лечение таких пациентов осуществляется в кадиологических отделениях. При перикардите, развивающемся на фоне заболеваний соединительной ткани, аутореактивных процессов или уремии назначают глюкокортикоиды.

При хроническом констриктивном перикардите показано оперативное лечение – перикардэктомия в условиях кардиохирургического отделения. При хроническом перикардите с выраженным выпотом (> 20 мм) возможно дренирование перикарда.

Лечение новообразований перикарда, паранеопластического перикардита находится в компетенции онкологов. Лечение хронических перикардитов, развивающихся в рамках ревматических заболеваний, эндокринных заболеваний, туберкулеза проводится кардиологами совместно со специалистами соответствующего профиля.

Заболевания нервной и костно-мышечной систем

Очень частой причиной хронической боли в груди являются заболевания нервной системы, позвоночника. Терапевт не должен преувеличивать масштабы своей компетентности. Для точной диагностики и назначения эффективного лечения при заболеваниях нервной и костномышечной систем необходимы консультации невролога, вертебролога, мануального терапевта и других специалистов.

Заболевания молочной железы

Для исключения заболеваний молочной железы женщины с хронической болью в груди должны быть осмотрены маммологом.

Заболевания пищевода

В некоторых случаях боль в груди, которая может быть очень похожа на стенокардию, вызывают заболевания пищевода. Существуют методы обследования, позволяющие выявить спазм пищевода (эзофагоманометрия), пищеводный рефлюкс (pH-метрия пищевода и желудка, рН-импедансометрия пищевода). Лечение таких пациентов проводят в гастроэнтерологических отделениях.

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может вызывать боль в груди различной интенсивности. Необычность проблемы в том, что многие пациенты с такой грыжей никаких неприятных ощущений не испытывают, а некоторые страдают от интенсивных болей. Лечение у гастроэнтеролога, при неэффективности – оперативное лечение в отделении гастрохирургии.