Атлас по оперативной хирургии верхней конечности

4. Через 3–4 недели начинаем тренировать стебель, накладывая на его ножку зажим с резиновыми трубками на рабочих губках. Этим мы ускоряем регенерацию сосудов внутри кожного стебля. Если через 1 час после наложения зажима в стебле не произошло изменений, то можно пересекать питающую ножку.

5. Через 5–6 недель после операции выполняем полное иссечение келоидных рубцов на ладонной поверхности кисти с заходом на кожную складку между большим и указательным пальцами. В области гипотенара выкраиваем язычковый лоскут. Затем пересекаем одну из ножек стебля (ножка, на которую накладывали зажим во время тренировок). На основании длины дефекта на отсечённом конце кожного стебля выполняем продольный разрез. Отсекаем излишки подкожно-жировой ткани.

6. Выполняем гемостаз ран и подшиваем лоскут к реципиентной зоне на ладонной поверхности кисти. Язычковый лоскут на ладони сшиваем с краем треугольной формы проксимального конца кожного стебля.

7. Через 5–6 недель после операции пересекаем питающую ножку. При необходимости можно использовать остаток кожного стебля для закрытия других дефектов, например на тыльной поверхности кисти (рис. 3–17).

(1) рубцовая деформация ладонной поверхности кисти; (2) вначале в верхнем отделе передней брюшной стенки выкроить кожный лоскут с двумя питающими ножками. Соотношение длины к ширине 3:1

(3) после рассечения кожи и подкожной клетчатки отсепаровываем лоскут от поверхностного листка глубокой фасции, выполняем гемостаз; (4) далее подворачиваем края лоскута и сшиваем их, формируя трубку. Мобилизуем мягкие ткани краёв донорской зоны и ушиваем наглухо

(5), (6) варианты швов в области ножек стебля;(7) окончательный вид сформированного кожного стебля

(8) двумя марлевыми валиками защитить стебель по краям, укрепить лейкопластырем и наложить бандаж; (9) через 3–4 недели после операции начинаем тренировать стебель, накладывая на его ножку зажим с резиновыми трубками на рабочих губках. Этим мы ускоряем регенерацию сосудов внутри кожного стебля

(10) через 5–6 недель пересекаем одну из питающих ножек

(11), (12) выполняем полное иссечение келоидных рубцов на ладонной поверхности кисти с заходом на кожную складку между большим и указательным пальцами. Гемостаз

(13), (14) на основании длины дефекта на отсечённомконце кожного стебля выполняем продольный разрез, придаём лоскуту необходимую форму. Гемостаз

(15), (16), (17) подшиваем лоскут к реципиентной зоне на ладонной поверхности кисти, через 5–6 недель после операции пересекаем питающую ножку

Рис. 3–17.Пластика дефекта кожи ладонной поверхности кисти кожным стеблем с брюшной стенки на двух питающих ножках

4.РЕТРОГРАДНАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЛУЧЕВОГО ЛОСКУТА ПРЕДПЛЕЧЬЯ НА СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ

Показания

Используя ретроградный лоскут, кровоснабжение которого обеспечивается за счёт лучевой артерии и вены, можно восстанавливать большие дефекты кожи кисти. Достоинства данного метода заключаются в том, что кожный лоскут хорошего качества, широкий просвет питающих сосудов, малое количество анатомических вариаций, лёгкая доступность и т.д. Среди недостатков – некрасивый косметический дефект после закрытия донорской зоны расщеплённым кожным лоскутом, конечность теряет один из основных питающих сосудов, отчего может меняться температура поверхности кожи после операции. Поэтому мы должны очень чётко понимать показания к данной операции в клинической практике и с осторожностью применять её у детей и подростков. Перед операцией необходимо провести тест Аллена, чтобы убедиться в проходимости лучевой, локтевой артерий и поверхностной и глубокой ладонных дуг. Если наблюдаются нарушения кровообращения, то данный метод пластики противопоказан.

Клиническая анатомия

Лучевая артерия (a.radialis) является продолжением плечевой артерии (a.brachialis) и начинается в локтевой ямке, идёт книзу и отклоняется кнаружи. Далее в верхней трети предплечья проходит по передней поверхности круглого пронатора (m.pronator teres). Достигнув медиального края плечелучевой мышцы (m.brachioradialis), артерия идёт между этой мышцей и круглым пронатором, а далее – в нижней трети предплечья: между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти (m.flexor carpi radialis). В этой области артерия лежит наиболее поверхностно: покрыта только фасцией и кожей. По бокам от лучевой артерии отходят несколько кожных и мышечных ветвей. Там, где артерия проходит глубоко, кожных ветвей мало, около 2–3. А вот в нижней трети предплечья от нее отходит от 4 до 10 кожных ветвей. Эти ветви за счёт анастомозов в подкожной клетчатке образуют развитую сосудистую сеть. А также кожные ветви локтевой артерии (a.ulnaris), передней и задней межкостных артерий (a.interossea anterior, a. interossei posterior), анастомозируя между собой, также участвуют в кровоснабжении всего предплечья. Ретроградное кровоснабжение лоскута предплечья в основном осуществляется нижней третью лучевой артерии и её кожными ветвями. Когда выполняется ретроградная трансплантация лучевого лоскута предплечья на сосудистой ножке дистального отдела лучевой артерии, кровоснабжение идёт через локтевую артерию, поверхностную и глубокую ладонные арки и входит в лоскут. Венозный отток идёт через две сопутствующие вены (рис. 3–18).

Ход операции

1.Выкраивание кожного лоскута. После выполнения хирургической обработки раны на тыльной поверхности кисти и её гемостаза метиленовым синим прочерчиваем линию от середины локтевой ямки до места определения пульсации лучевой артерии в области запястья. Это линия, по направлению которой проходит лучевая артерия на предплечье, она будет являться ориентиром при выкраивании кожного лоскута на сосудистой ножке. На основании размеров дефекта кожи тыльной поверхности кисти на коже предплечья метиленовым синим рисуем границы будущего ретроградного лоскута.

2.Отсепаровывание и перемещение кожного лоскута. После наложения кровоостанавливающего жгута (не обязательно обескровливать) по намеченным линиям выполняем разрезы кожи, подкожной клетчатки и доходим до глубокой фасции. Лигируем сосуды, идущие вне лоскута, и, производя острое разъединение тканей, подходим к его центру. Основываясь на знаниях топографической анатомии, выделяем лучевую артерию и сопровождающую её вену. Выделяем осторожно, стараясь не повредить основные стволы и их ветви. В месте, где лучевая артерия и вена проходят между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем запястья, раздвигаем ткани под фасцией. После того, как лоскут отсепарован, сосудистым зажимом пережимаем проксимальный конец лучевой артерии, снимаем кровоостанавливающий жгут и оцениваем кровообращение в кисти и кожном лоскуте. Если кровоток не нарушен, то проксимальные концы артерии и вены лигируем. Выделение сосудистой ножки можно начинать и с запястья, постепенно двигаясь в направлении кожного лоскута. После того как лоскут и сосудистая ножка мобилизованы, кожный лоскут протягиваем через подкожный туннель на запястье и укрываем дефект на тыльной поверхности кисти. Швы накладываем на кожный лоскут с оставлением дренажа. Чтобы избежать нарушения кровообращения в кожном лоскуте, артерия и вена в области разворота на запястье должны изгибаться по дуге и избегать резкого перегиба.

3.Дефект донорской зоны восстанавливаем расщеплённым кожным лоскутом и подвязываем давящие салфетки. Накладываем свободную повязку.

Послеоперационное ведение

Кисть и предплечье зафиксировать гипсовой шиной. В области тыльной поверхности кисти в повязке оставить окно для удобства контроля за состоянием пересаженного лоскута. Швы снять через 2 недели. Если не было сопутствующих повреждений костей, суставов и сухожилий, то можно начинать проведение ЛФК (рис. 3–19).

Рис. 3–18.Анатомическое положение лучевой артерии на ладонной стороне предплечья

(1) дефект кожи на тыльной поверхности кисти

(2), (3) от середины локтевой ямки до места определения пульсации лучевой артерии в области запястья метиленовым синим прочерчиваем линию, по направлению которой проходит лучевая артерия на предплечье

(4) на основании размеров дефекта кожи тыльной поверхности кисти на коже ладонной поверхности предплечья метиленовым синим рисуем границы будущего ретроградного лоскута

(5), (6) по намеченным линиям выполняем разрезы кожи, подкожной клетчатки и доходим до глубокой фасции. Лигируем сосуды, идущие вне лоскута

(7) отсепаровываем лоскут по направлению от краёв к центру

(8) после того, как лучевая артерия и вена мобилизованы, лигируем их проксимальные концы

(9) топографическая анатомия средней трети предплечья в поперечном разрезе

(10) для максимальной гарантии хорошего кровообращения в лоскуте последний отсепаровываем вместе с подлежащей фасцией и на основании знаний топографической анатомии предплечья выделяем дистальный отдел сосудистой ножки

(11)после выделения лоскута и сосудистой ножки донорскую зону восстанавливаем расщеплённым кожным лоскутом

(12) кожный лоскут протягиваем через подкожный туннель на запястье и укрываем дефект на тыльной поверхности кисти (13) чтобы избежать нарушения кровообращения в кожном лоскуте, артерия и вена в области разворота на запястье должны изгибаться по дуг

(14) швы накладываем на кожный лоскут с оставлением дренажа

Рис. 3–19.Восстановление дефекта кожи тыльной поверхности кисти ретроградной трансплантацией лучевого лоскута предплечья на сосудистой ножке

5.СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖНОГО ЛОСКУТА С ТЫЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ СТОПЫ

Данный лоскут имеет ряд преимуществ. Кровоснабжение лоскута осуществляется за счёт дорзальной артерии стопы, диаметр артерии довольно большой, сосудистая ножка длинная, цвет лоскута хороший, расположение поверхностное, легкодоступное. В зоне лоскута проходит поверхностный малоберцовый нерв, который можно использовать для наложения анастомоза. После трансплантации достигается относительно хорошее восстановление тактильной функции. Если дефект кожи кисти осложнён травмой сухожилий, то для его восстановления при заборе кожного лоскута одновременно можно взять сухожилие разгибателя пальца стопы.

Показания

Данная методика показана при средних по площади дефектах кожи тыльной, ладонной поверхности кисти, кожи запястья и кожи межпальцевых промежутков с сопутствующим повреждением глубоких слоёв. Выполняющий данную операцию доктор должен обладать определёнными знаниями и опытом в микрохирургии и хирургии кисти. Если трансплантация свободного лоскута пройдёт неудачно, рекомендовано как можно раньше удалить некротизированные ткани и выполнить пластику кожным лоскутом на питающей ножке.

Клиническая анатомия

Основной артерией, питающей кожу тыльной поверхности стопы, является дорзальная артерия стопы (a.dorsalis pedis). Данная артерия является конечной ветвью передней большеберцовой артерии (a.tibialis anterior). Дорзальная артерия стопы лежит между сухожилиями разгибателя 1 пальца и длинным разгибателем пальцев. Проекционная точка на коже расположена посредине линии, соединяющей внутреннюю и внешнюю лодыжки. Артерия идёт между вышеназванными сухожилиями, пересекает сзади таранную, ладьевидную и вторую клиновидную кости, короткий разгибатель большого пальца стопы и доходит до промежутка между проксимальными концами 1 и 2 плюсневых костей. В этом месте она делится на глубокую подошвенную артерию (Ramus plantaris profundus) и первую тыльную плюсневую артерию (a. metatarsea dorsalis prima). В области таранной кости от внутреннего края дорзальной артерии отходят 2–3 ветви медиальных предплюсневых артерий (aa.tarseae medialis). Они проходят под сухожилием разгибателя большого пальца ноги и достигают медиального края стопы. От наружного края дорзальной артерии также отходит веточка, которая идёт под коротким разгибателем пальца ноги и доходит до латерального края тыльной поверхности стопы.

Дугообразная артерия (а. arcuata) отходит напротив медиальной клиновидной кости, направляется в латеральную сторону по основаниям плюсневых костей и анастомозирует с латеральными предплюсневыми и подошвенными артериями. Дугообразная артерия отдаёт кпереди три (aa. metatarseae dorsalis), вторую, третью и четвёртую, направляющиеся в соответственные межкостные плюсневые промежутки и делящиеся каждая на две (aa. digitales dorsalis) к обращённым друг к другу сторонам пальцев. Каждая из плюсневых артерий отдаёт прободающие ветви, передние и задние, идущие на подошву. Кровоснабжение кожного лоскута в основном осуществляется за счёт кожных веточек, отходящих от промежутка между собственно дорзальной артерией стопы и глубокой подошвенной артерией. Эти веточки вначале идут под глубокой фасцией и потом прободают фасцию и выходят в подкожное пространство. Для хорошего кровообращения в кожном лоскуте во время операции необходимо сохранять ткани между дорзальной артерией стопы и кожей на участке от голеностопного сустава до первого межплюсневого промежутка. Венозный отток с тыльной поверхности стопы осуществляется двумя сопровождающими дорзальную артерию венами и большой и малой подкожными венами. Иннервация кожного лоскута осуществляется ветвями поверхностного малоберцового нерва – тыльным медиальным кожным нервом и тыльным промежуточным нервом (рис. 3–20).

(1) артерии тыльной поверхности стопы

ДЕФЕКТЫ КОЖИ КИСТИ

(2) вены тыльной поверхности стопы(3) нервы тыльной поверхности стопы

Рис. 3–20.Клиническая анатомия тыльной поверхности стопы

Анестезия и положение тела

Блокада плечевого сплетения и эпидуральная проводниковая анестезия