Атлас по оперативной хирургии верхней конечности

ЧАСТЬ ЧЕТВЁРТАЯ Дефект кожи в области кожной складки между 1-м и 2-м пальцами кисти

Дефект кожи в области межпальцевых кожных складок – нечасто встречающаяся травма. Они подразделяются на первичные и вторичные, т.е. после удаления рубцовой ткани. Достаточное количество кожи в межпальцевых складках определяет подвижность пальцев кисти, поэтому необходимо серьёзно подходить к вопросу восстановления дефекта кожи межпальцевой складки. Изолированные травмы межпальцевых складок встречаются редко. Чаще это комбинированные дефекты кожи кисти и пальцев. В этой части мы рассмотрим лишь изолированную травму кожной складки. Лечение комбинированных травм смотрите в другом разделе.

1.ВОССТАНОВЛЕНИЕ ДЕФЕКТА КОЖИ МЕЖПАЛЬЦЕВОЙ КОЖНОЙ СКЛАДКИ

В большинстве случаев дефект кожи межпальцевой кожной складки можно восстановить пересадкой кожного лоскута средней толщины. Даже небольшие дефекты кожи не рекомендуем устранять путём непосредственного сшивания краёв раны, так как в послеоперационный период может развиться рубцовая контрактура. При порезах параллельно краю кожной складки без дефекта кожи рекомендуем делать Z-образную пластику, чтобы шов не был расположен параллельно краю кожной складки, либо превратить рану в треугольную и вшить кожный лоскут. Детально эти способы пластики описаны в первой части данной главы и в 12-й главе.

2.ВОССТАНОВЛЕНИЕ ДЕФЕКТА КОЖИ ПЕРВОЙ МЕЖПАЛЬЦЕВОЙ КОЖНОЙ СКЛАДКИ

В основе хорошей подвижности большого пальца кисти лежит достаточное количество кожи в области первой межпальцевой складки. Неправильное восстановление дефекта мягких тканей первой межпальцевой складки может повлечь за собой развитие рубцовой контрактуры и ограничение функции отведения большого пальца и, как следствие, нарушение функции всей кисти;

а) свободная кожная пластика подходит для дефектов кожи небольших размеров с дном раны в хорошем состоянии. При пластике таких дефектов необходимо внимательно следить за тем, чтобы при накладывании швов он не проходил параллельно краю межпальцевой складки. В противном случае в послеоперационном периоде может развиться линейная рубцовая контрактура. Для этого нужно выполнить дополнительные разрезы и придать ране треугольную форму, после чего выполнить пластику. После операции зафиксировать большой палец в состоянии отведения. Обратите внимание, что при относительно больших дефектах кожи необходимо осторожно применять свободную пластику ввиду того, что кожный лоскут в послеоперационном периоде часто подвергается вторичному сморщиванию. Это может повлечь за собой ограничение подвижности большого пальца (см. часть первую настоящей главы);

б) пересадка кожного лоскута с соседнего пальца (перекрёстная пластика).

Показания

Данная методика показана при относительно больших дефектах кожи первой межпальцевой складки или при обнажении в ране глубжележащих мягких тканей. При этом состояние близлежащих мягких тканей должно быть хорошим.

Ход операции

1.Выполнить хирургическую обработку и гемостаз раны. Если край дефекта находится в области дистального края первой межпальцевой кожной складки, то необходимо сделать дополнительные разрезы на ладонном лепестке межпальцевой складки так, чтобы придать дефекту треугольную форму.

2.На проксимальной части указательного пальца с захватом тыльной поверхности кисти в области второго пястно-фалангового сустава выкроить кожный лоскут на ножке, кровоснабжаемый первой ладонной тыльной артерией кисти. Ширина данного лоскута должна быть на 1–1,5 мм больше ширины кожного дефекта первой межпальцевой складки в состоянии полного отведения и противопоставления большого пальца от кисти. Таким образом, в зависимости от размера дефекта основание ножки кожного лоскута может даже располагаться на уровне второй пястной кости.

3.После выполнения гемостаза в кожном лоскуте последний переместить на ладонную поверхность дефекта первой межпальцевой складки. Вторичный дефект донорской зоны закрыть свободным кожным лоскутом средней толщины, наложить швы, асептическую повязку. Далее наложить швы на кожный лоскут.

Послеоперационное ведение

После операции большой палец зафиксировать гипсовой шиной в состоянии отведения и противопоставления кисти. Внимательно следить за кровообращением в кожном лоскуте. На 10–14 день снять швы. Чтобы избение придавать послеоперационной лечебной физкультужать образования рубцовой контрактуры, особое внимание придавать послеоперационной лечебной физкультуре (рис. 3–24).

(1) линии разреза на коже тыльной поверхности указательного пальца. Выкраиваем кожный лоскут на ножке; (2) отсепарировать кожный лоскут; (3) кожный лоскут переместить на ладонную поверхность дефекта первой межпальцевой складки. Вторичный дефект донорской зоны закрыть свободным кожным лоскутом; (4) наложить швы на кожный лоскут

Рис. 3–24.Пересадка кожного лоскута с соседнего пальца для восстановления дефекта первой межпальцевой кожной складки

3.ПЛАСТИКА КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ С ПРОТИВОПОЛОЖНОЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Показания

Данная методика показана при относительно больших дефектах кожи первой межпальцевой складки, состояние близлежащих мягких тканей не позволяет выполнить пластику перемещением местного кожного лоскута. Особенно если имеется относительно большой дефект кожи ладонного лепестка межпальцевой складки.

Ход операции

1.Выполнить хирургическую обработку и гемостаз раны в области межпальцевой складки.

2.На основании размеров дефекта межпальцевой складки на коже передней латеральной поверхности противоположного плеча выполнить N-образный разрез. Лоскуты отсепарировать.

3.Поместить повреждённую кисть на противоположное плечо. После выполнения гемостаза ран кожные лоскуты последовательно подшить к тыльной и ладонной поверхностям первой межпальцевой складки.

4.Пластырем или бинтом зафиксировать обе руки между собой на уровне предплечий.

5.Через 4–5 недель после операции пересечь питающие ножки кожных лоскутов. При пересечении питающей ножки тыльного лепестка дополнительно выкроить маленький треугольный лоскут. Выполнить разрез в области основания ладонного лепестка межпальцевой складки и вшить туда этот маленький треугольный лоскут. Вторичный дефект кожи на плече закрыть свободным кожным лоскутом (рис. 3–25).

Данную методику также можно применить и на предплечье. Ход операции будет идентичным вышеописанному (рис. 3–26).

(1) дефект кожи первой межпальцевой складки; (2), (3) на основании размеров дефекта межпальцевой складки, на коже передней латеральной поверхности противоположного плеча выполнить N-образный разрез. Лоскуты отсепарировать

(4), (5) поместить повреждённую кисть на противоположное плечо, кожные лоскуты последовательно подшить ктыльной и ладонной поверхностям первой межпальцевой складки; (6) пластырем или бинтом зафиксировать обе руки между собой на уровне предплечий

(7) через 4–5 недель после операции пересечь питающие ножки кожных лоскутов. При пересечении питающей ножки тыльного лепестка дополнительно выкроить маленький треугольный лоскут; (8) выполнить разрез в области основания ладонного лепестка межпальцевой складки и вшить туда этот маленький треугольный лоскут; (9) вторичный дефект кожи на плече закрыть свободным кожным лоскутом

Рис. 3–25.Пластика дефекта кожи первой межпальцевой складки кожным лоскутом с противоположной верхней конечности (вариант 1)

(1) дефект кожи первой межпальцевой складки

(2) выкроить кожный лоскут на тыльной поверхности лучевой стороны противоположного предплечья

(3) кожный лоскут подшить к дефекту межпальцевой складки; (4) через 4–5 недель пересечь питающую ножку. Одновременно из основания лоскута выкроить небольшой треугольник и подшить его к ладонному лепестку межпальцевой кожной складки

Рис. 3–26.Пластика дефекта кожи первой межпальцевой складки кожным лоскутом с противоположной верхней конечности (вариант 2)

4.ПЛАСТИКА СТЕБЕЛЬЧАТЫМ ЛОСКУТОМ ФИЛАТОВА С БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Показания

Данная методика показана при относительно больших дефектах кожи первой межпальцевой складки, особенно сопровождающихся обнажением глубжележащих тканей.

Ход операции

1. После выполнения хирургической обработки раны для удобства подшивания кожного стебля на ладонной поверхности в области первой межпальцевой складки выкроить небольшой треугольный лоскут на ножке. Выполнить гемостаз.

2. Определить размер дефекта кожи в состоянии отведения и противопоставления большого пальца. Относительно этого размера на противоположной стороне брюшной стенки (относительно повреждённой конечности) в левом подреберье выкроить кожный лоскут на ножке. Ширина кожного лоскута должна быть больше дефекта на 1,5–2,0 мм. Длина кожного лоскута включает в себя длину дефекта кожи первой межпальцевой складки и длину основания лоскута в виде стебля. От длины стебля зависит удобство положения тела пациента. Кожу в области основания кожного лоскута свернуть в трубку и наложить швы.

3. Зафиксировать большой палец кисти спицей Киршнера в состоянии отведения и противопоставления. Спицу провести через 1 и 2 пястные кости.

4. Кожный лоскут брюшной стенки подшить к дефекту кожи первой межпальцевой складки. Обратите внимание на сопоставление небольшого треугольного лоскута на ладонной поверхности и трубчатого стебля. Установить дренаж.

5. После окончания операции конечность прижать к телу и зафиксировать при помощи пластыря и бандажа.

6. В послеоперационном периоде необходимо регулярно проверять и поправлять положение конечности. Это поможет избежать перекручивания кожного лоскута и нарушения кровообращения в нём. Необходим уход за питающей ножкой лоскута для предотвращения мокнутия выделяющимся экссудатом. Через 2–3 дня после операции удалить дренаж, через 12–14 дней снять швы.

7. Через 6 недель после операции пересечь питающую ножку. После отсечения кожный стебель на ладонной поверхности при помощи дополнительных разрезов превратить в плоский кожный лоскут. После иссечения рубцов и подкожно-жировой ткани на лоскуте придать последнему форму и размер дефекта и наложить швы (рис. 3–27).

(1) дефект кожи первой межпальцевой складки; (2) для удобства подшивания кожного стебля на ладонной поверхности в области первой межпальцевой складки выкроить небольшой треугольный лоскут на ножке

(3) в соответствии с размером дефекта на противоположной стороне брюшной стенки (относительно повреждённой конечности) в левом подреберье выкроить кожный лоскут на ножке; (4), (5) кожный лоскут отсепарировать, основание свернуть в трубку и наложить швы; (6) зафиксировать большой палец кисти спицей Киршнера в состоянии максимального отведения и противопоставления. Спицу провести через 1-ю и 2-ю пястные кости

(7), (8) кожный лоскут брюшной стенки подшить к дефектукожи первой межпальцевой складки; (9) после окончания операции конечность прижать к телу и зафиксировать при помощи пластыря и бандажа