Атлас по оперативной хирургии верхней конечности

2. Если после ПХО раны немного обнажилось сухожилие, то необходимо мобилизовать окружающие мягкие ткани и закрыть обнажённое место. Этим самым мы создаём оптимальные условия для последующей свободной кожной пластики.

3. Во время выполнения хирургической обработки придать ране ромбовидную форму, чтобы изменить направление краёв раны относительно сухожилий разгибателей и избежать их сращивания в будущем. Если рана расположена вблизи межпальцевых промежутков, то необходимо выполнить дополнительный разрез в направлении ладонной поверхности через межпальцевой промежуток. Это необходимо для предотвращения развития дерматогенной контрактуры в межпальцевом промежутке и нарушений движений пальцев. Небольшие дефекты закрываем расщеплённым лоскутом средней толщины или полнослойным лоскутом. Всё зависит от конкретного случая. При накладывании швов на кожный лоскут оставляем длинные лигатуры для подвязывания давящей марлевой салфетки. Кисть фиксируем на гипсовой лангете (рис. 3–11).

(1), (2) дефект тыльной поверхности кисти вблизи кожной складки между большим и указательным пальцами. Во время хирургической обработки придаём ране ромбовидную форму (вырезаем по бокам раны треугольники в виде зубца пилы, причём только по тем краям раны, которые идут параллельно подлежащим сухожилиям разгибателей пальцев). Одновременно делаем разрез в межпальцевом промежутке

(3), (4) дефект кожи закрываем расщеплённым лоскутом средней толщины или полнослойным лоскутом

Рис. 3–11.Восстановление дефекта кожи тыльной поверхности кисти свободной кожной пластикой

2.ПЛАСТИКА КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ, ВЫКРОЕННЫМ С БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Показания

Данный метод используется для восстановления больших свежих или застарелых дефектов кисти или предплечья, сопровождающихся обнажением глубжележащих тканей.

Обезболивание и положение пациента

Используется блокада плечевого сплетения и люмбальная анестезия или блокада плечевого сплетения и эпидуральная анестезия. Либо общий наркоз. Положение больного – лёжа на спине.

Ход операции

1. Выкраиваем реверсивный лоскут. Место и расположение питающей ножки будет зависеть от размеров дефекта и особенностей строения брюшной стенки пациента. Обычно используют кожу нижней части брюшной стенки, так как она тоньше и мягче. При заборе кожного лоскута избегать зоны роста лобковых волос. Кожный лоскут на брюшной стенке выкраиваем по ходу межрёберной артерии, начинаем сверху и сзади и движемся вперёд и вниз либо по ходу поверхностной надчревной артерии и вены. Формируем лоскут на одной ножке с соотношением длины к ширине 2:1. И если лоскут не привязан к конкретному сосуду, то соотношение сторон должно быть 1,5:1. То есть длина лоскута не должна превышать ширину более чем в 1,5 раза. Иначе может развиться некроз лоскута. Так как сосуды передней брюшной стенки не пересекают белую линию живота, то при планировании лоскута на одной питающей ножке он не должен пересекать срединную линию живота. Но лоскут на двух питательных ножках или горизонтальные лоскуты на одной ножке в верхнем или нижнем отделе передней брюшной стенки могут пересекать срединную линию живота (рис. 3–12).

2. Подкожно-жировая клетчатка на передней брюшной стенке относительно толстая, особенно у женщин. При выполнении пластики необходимо отсепарировать излишние ткани, чтобы лоскут не был слишком толстым и неэстетичным. Будьте осторожны в погоне за косметическим эффектом. В некоторых случаях необходимо оставить достаточное количество подкожно-жировой клетчатки. Например, при закрытии дефекта области предплечья с необходимостью пересадки сухожилий достаточное количество подкожной клетчатки сможет предотвратить спаивание сухожилий и кожи.

ГЛАВА 3

(1) направления кожных лоскутов на брюшной стенке по ходу межрёберной артерии и по ходу поверхностной надчревной артерии и вены. Соотношение длинны к ширине 2:1; (2) кожные лоскуты, не привязанные к конкретным кровеносным сосудам. Соотношение длинны к ширине 1.5:1; (3) лоскут, пересекающий срединную линию живота. В участке, пересекшем срединную линию, может развиться некроз; (4) горизонтальные лоскуты в верхней и нижней частях передней брюшной стенки могут пересекать среднюю линию живота

Рис. 3–12.Локализация и направление кожных лоскутов на передней брюшной стенке

3. Необходимо выполнить хороший гемостаз в кожном лоскуте, донорской и реципиентной зонах для того, чтобы избежать повторного вмешательства для удаления возникших гематом на брюшной стенке.

4. Донорскую зону закрываем при помощи свободной кожной пластики кожным лоскутом средней толщины. Край свободного кожного лоскута должен немного заходить на питающую ножку донорского лоскута. При подшивании свободного лоскута оставляем длинные концы лигатур для подвязывания давящей марлевой салфетки. При подшивании края свободного лоскута к краю питающей ножки можно использовать как отдельные швы, так и непрерывный шов. В последнюю очередь подшиваем донорский лоскут.

5. После перемещения лоскута на реципиентную зону создаём прокладку из марли между повреждённой конечностью и грудной клеткой или брюшной стенкой. Пластырем фиксируем конечность, дополнительно прибинтовываем её к телу.

6. В послеоперационный период регулярно проверяем состояние кровообращения и жизнеспособность кожного лоскута. Особое внимание уделяем проверке натяжения и давления на свободный лоскут. Очень важен уход за кожным лоскутом: необходимо чтобы он был сухой, особенно через 2 недели после снятия швов, чтобы пот или другие биологические выделения не создавали повышенную влажность в области шва свободного кожного лоскута. Также необходимо следить за тем, чтобы не появлялись изъязвления и места расхождения краёв раны.

7. Через 2 недели снять швы, приблизительно через 4–6 недель пересечь питающую ножку (рис. 3–13).

Кожным лоскутом с передней брюшной стенки можно восстанавливать относительно большие дефекты, например дефекты кожи тыльной поверхности дистальной части предплечья и дефекты тыльной поверхности кисти и пальцев (рис. 3–14, 15).

(1) дефект кожи тыльной поверхности кисти (2) после проведения хирургической обработки раны с локтевого края выкроить ножку

(3) на передней брюшной стенке выкроить реверсивный лоскут; (4) отсепарировать лоскут; (5) удалить лишнюю подкожно-жировую клетчатку и утончить края лоскута

(6), (7) свободным расщеплённым кожным лоскутом средней толщины укрыть донорскую зону. Край лоскута у питающей ножки оставить длиннее. Для удобства подвязывания давящей салфетки оставить длинные концы лигатур на кожном лоскуте; (8) оставленный длинным край свободного кожного лоскута и основание питающей ножки реверсивного лоскута сшить непрерывным швом; (9) реверсивный лоскут подшить к реципиентной зоне

Рис. 3–13.Восстановление дефекта кожи тыльной поверхности кисти кожным лоскутом с брюшной стенки

(1) дефект кожи тыльной поверхности дистальной части предпле чья, тыльной поверхности запястья и тыльной поверхности кисти

(2) горизонтальный лоскут на одной питающей ножке в нижнем отделе передней брюшной стенки; (3) выкраиваем кожный лоскут; (4) пришиваем кожный лоскут

Рис. 3–14.Восстановление дефекта кожи тыльной поверхности дистальной части предплечья, тыльной поверхности запястья и тыльной поверхности кисти горизонтальным лоскутом на одной питающей ножке в нижнем отделе передней брюшной стенки

(1) дефект кожи тыльной поверхности кисти и пальцев; (2) прилежащие края ран соседних пальцев сшить вместе и закрыть кожным лоскутом с брюшной стенки. Через 3–4 недели после операции пересечь питающую ножку. Через 3–4 месяца провести операцию по разделению пальцев

Рис. 3–15.Восстановление дефекта кожи тыльной поверхности кисти и пальцев лоскутом с передней брюшной стенки

3.КОЖНАЯ ПЛАСТИКА ТРУБЧАТЫМ КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ (СТЕБЛЕМ) С БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Пластика стеблем на одной питающей ножке («острый» Филатовский стебель)

Показания

Данная методика применяется для восстановления относительно небольших дефектов кожи кисти. Данный метод будет прост в исполнении, если показания к операции определены верно, кожа донорской зоны передней брюшной стенки тонкая и выполнен оптимальный дизайн лоскута. Донорскую зону можно ушить наглухо первичным швом. Из выкроенного кожного лоскута сформировать трубку, а её дистальный конец распластать и подшить к реципиентной зоне. Выполнив тем самым одномоментную пластику кожным стеблем.

Ход операции

Основные элементы сходны с операцией с использованием обычного кожного лоскута с передней брюшной стенки. Вначале выкраиваем плоский реверсивный кожный лоскут на брюшной стенке. Если лоскут не привязан к конкретной артерии, то соотношение длины к ширине должно быть 1,5:1. Если же лоскут привязан к артерии (например: поверхностные надчревные артерии и вены), то соотношение длины к ширине может быть 2:1. После выкраивания лоскута, начиная от ножки, подвернуть и сшить края, формируя трубку. Дистальный конец лоскута распластать и подшить к реципиентной зоне. Донорскую зону можно ушить наглухо первичным швом. После операции конечность зафиксировать лейкопластырем. Через 2 недели снять швы, через 6 недель пересечь питающую ножку (рис. 3–16).

(1), (2) дефект кожи тыльной поверхности кисти. После хирургической обработки раны выкроить треугольный лоскут в области предполагаемой ножки реципиентной зоны. Это делается для удобства подшивания донорского лоскута с брюшной стенки

(3) на одной из сторон брюшной стенки по ходу поверхностной надчревной артерии выкроить кожный лоскут с длинной ножкой (4) отсепарировать кожный лоскут; (5) края лоскута подвернуть и сшить, формируя трубку. Донорскую зону ушить наглухо первичным швом. На дополнительные разрезы в дистальном конце трубки наложить матрацные швы

(6) дистальный конец лоскута распластать и подшить к реципиентной зоне

(7) способ подшивания стебля. Через 3 недели после операции начинаем тренировать стебель, периодически накладывая на него зажим. Через 6 недель пересекаем питающую ножку

(8) после отсечения ножки лишнюю кожу подрезаем (9) ушиваем рану

Рис. 3–16.Пластика дефекта кожи тыльной поверхности кисти «острым» Филатовским стеблем с брюшной полости

Пластика кожным стеблем с брюшной стенки на двух питающих ножках

Показания

Применяется при тяжёлых рубцовых контрактурах кожи ладонной поверхности кисти для закрытия больших дефектов, образующихся после иссечения рубцовой ткани или при необходимости дополнительного восстановления нервов и сухожилий. Это двухэтапная операция.

Ход операции

1. На основании размеров дефекта в верхнем отделе передней брюшной стенки выкроить кожный лоскут с двумя питающими ножками. Соотношение длины к ширине 3:1.

2. После рассечения кожи и подкожной клетчатки отсепаровываем лоскут от поверхностного листка глубокой фасции. После удаления излишков подкожно-жировой клетчатки выполняем гемостаз. Далее подворачиваем края лоскута и сшиваем их, формируя трубку. Будьте внимательны при наложении швов у питающих ножек. Мобилизуем мягкие ткани краёв донорской зоны и ушиваем наглухо.

3. После завершения операции оставляем дренаж. Из марли и вазелина делаем валики и лейкопластырем защищаем кожный стебель. Если натяжение кожи краёв раны живота сильное, то накладываем временный бандаж.