Атлас по оперативной хирургии верхней конечности

(5), (6) вторичный дефект на тыльной поверхности указательного пальца закрыть свободным расщеплённым кожным лоскутом. Подшить кожные лоскуты и остальные раны

Рис. 2–20.Восстановление дефекта кончика большого пальца иннервированным кожным лоскутом с соседнего пальца

Послеоперационное ведение

В послеоперационный период обращайте внимание на кровообращение. Через 3–4 недели – пересечь питающую ножку.

3.ОПЕРАЦИЯ ПО ПЕРЕМЕЩЕНИЮ КОЖНОГО ЛОСКУТА С ЛАДОННОЙ ПОВЕРХНОСТИ

Показания

Данная операция применяется для закрытия небольших поперечных дефектов кончика большого пальца. Так как такой кожный лоскут с двух сторон имеет нормальный сосудисто-нервный пучок, то в восстановленном кончике большого пальца будет не только хорошее кровоснабжение, но и нормальная чувствительность.

Положение больного

Лёжа на спине. Повреждённая конечность отведена в сторону и лежит на операционном столе. Наложена кровоостанавливающая манжета.

Ход операции

1. Начиная от раневой поверхности кончика пальца по средней линии латеральных поверхностей большого пальца выполнить продольные разрезы. Разрезы идут до уровня пястно-фалангового сустава. Сосудисто-нервные пучки большого пальца должны находиться в кожном лоскуте с ладонной стороны.

2. Кожный лоскут осторожно отделить от поверхности влагалища сухожилия длинного сгибателя большого пальца. Не допускать повреждения сухожильного влагалища и сосудисто-нервных пучков. Выполнить гемостаз.

3. Аккуратно отсепарированный кожный лоскут сместить вверх. Согнуть дистальную фалангу большого пальца, дефект укрыть кожным лоскутом и наложить швы (рис. 2–21).

Послеоперационное ведение

Через 2 недели снять швы. Постепенно разрабатывать подвижность дистальной фаланги большого пальца, выполняя сгибательные и разгибательные движения. В самом начале ввиду натяжения кожного лоскута движения кончика большого пальца будут ограничены, но в процессе тренировок и вспомогательной физиотерапии подвижность восстановится.

(1), (2) разрезы по латеральным поверхностям большого пальца

(3), (4) отсепарировать кожный лоскут от влагалища сухожилия длинного сгибателя большого пальца, недопускать повреждения сосудисто-нервных пучков

(5) сместить вверх отсепарированный кожный лоскут и укрыть им дефект на кончике большого пальца (6), (7) согнуть дистальную фалангу большого пальца, наложить швы на кожный лоскут

Рис. 2–21.Восстановление дефекта кончика большого пальца путём перемещения кожного лоскута с ладонной поверхности

4.КОЖНАЯ ПЛАСТИКА ОСТРОВКОВЫМ ПЕРЕМЕЩЁННЫМ ЛОСКУТОМ С ТЫЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ УКАЗАТЕЛЬНОГО ПАЛЬЦА

Используется для восстановления дефектов с обнажением сухожилий и/или костных отломков. Островковый лоскут имеет собственное кровоснабжение и иннервацию. Эту операцию можно провести одноэтапно. Для закрытия дефектов тыльной и ладонной поверхностей большого пальца либо дефекта кожи на тыльной поверхности пястно-фалангового сустава среднего пальца обычно используют островковый лоскут с тыльной поверхности проксимальной фаланги указательного пальца с проходящими в нём первой тыльной пястной артерией и веной и тыльным пальцевым нервом.

Практическая анатомия

Лучевая артерия выходит на ладонь в первом межкостном промежутке между основаниями первой и второй пястной костей. От неё отходит первая тыльная пястная артерия. Данная артерия идёт вдоль межкостной мышцы и даёт две ветви. Одна из них идёт к локтевому краю большого пальца, а вторая – к тыльно-лучевой стороне проксимальной фаланги указательного пальца. Первая тыльная пястная артерия сопровождается одноимённой веной. Поверхностная ветвь лучевого нерва проходит через глубокую фасцию и делится на 4–5 тыльных пальцевых ветвей. Первая тыльная пальцевая ветвь лучевого нерва иннервирует лучевую сторону большого пальца и кожу на лучевой стороне возвышения большого пальца. Вторая тыльная пальцевая ветвь лучевого нерва иннервирует локтевую сторону большого пальца. Третья тыльная пальцевая ветвь лучевого нерва иннервирует лучевую сторону указательного пальца. Четвёртая тыльная пальцевая ветвь лучевого нерва иннервирует прилегающие стороны указательного и среднего пальцев. Пятая тыльная пальцевая ветвь лучевого нерва переплетается с тыльными пальцевыми ветвями локтевого нерва. Конечная ветвь первой тыльной пястной артерии кровоснабжает только тыльно-лучевую сторону проксимальной фаланги указательного пальца, а его лучевую сторону кровоснабжает вторая тыльная пястная артерия. Между двумя артериями хорошо развита сеть анастомозов. Поэтому при выкраивании островкового кожного лоскута на тыльной поверхности указательного пальца, кровоснабжаемого первой тыльной пястной артерией, если не будет повреждения или перекручивания питающей ножки, кровоток в лоскуте не пострадает. Дистальный край островкового кожного лоскута не должен заходить дальше проксимального межфалангового сустава указательного пальца.

Показания

Островковый лоскут с тыльной поверхности проксимальной фаланги указательного пальца с проходящими в нём первой тыльной пястной артерией и веной, а также тыльным пальцевым нервом используют для закрытия дефектов тыльной и ладонной поверхности большого пальца либо дефекта кожи на тыльной поверхности пястно-фалангового сустава среднего пальца.

Ход операции

1.На тыльной поверхности проксимальной фаланги указательного пальца метилфиолетом рисуем необходимых размеров будущий донорский лоскут. Лоскут должен быть на 1,5–2 мм больше реципиентной зоны. Осью является место вхождения лучевой артерии на ладонную поверхность кисти, т.е. в первом межкостном промежутке между основаниями первой и второй пястной костей. При помощи сантиметровой ленты или подручного материала измеряем длину будущей сосудистой ножки. Она должна быть достаточной.

2.От нижнего края островкового лоскута до проксимального участка между первой и второй пястными костями произвести S-образный разрез. Основываясь на данных анатомического строения указанной области, найти первую тыльно-пястную артерию и вену, а также тыльный пальцевой нерв. Сосудисто-нервный пучок поднять на резиновой полоске-«держалке» и выделить в дистальном направлении. При необходимости лигировать отходящие от основных стволов мелкие артериальные, венозные и нервные веточки. Следить за тем, чтобы основные стволы сосудисто-нервного пучка не были повреждены.

3.Сосудисто-нервный пучок необходимо выделить до проксимального края островкового лоскута. Для лучшей приживаемости расщеплённого кожного лоскута после закрытия вторичного дефекта при отделении островкового лоскута следует оставить мягкие ткани, окружающие сухожилие разгибателя пальца.

4.После полного выделения островкового лоскута на питающей ножке от реципиентной зоны до проксимального конца сосудисто-нервного пучка проделать подкожный туннель. Для тупого раздвигания тканей используем сосудистый зажим. Чтобы избежать давления на сосудисто-нервный пучок, подкожный туннель должен быть достаточно широким.

5.Островковый лоскут нужно аккуратно протянуть через подкожный туннель до реципиентной зоны. Чтобы избежать нарушения кровообращения в кожном лоскуте, необходимо следить за тем, чтобы сосудисто-нервный пучок не перекрутился или значительно не перегнулся.

6.Наложить швы на островковый лоскут. Расщеплённым кожным лоскутом закрыть донорскую зону и наложить давящую повязку. В межкостном промежутке, между первой и второй пястной костями (место сосудисто-нервного пучка), оставить резиновую дренажную полоску. Выполнить иммобилизацию гипсовой шиной.

Послеоперационное ведение

Через 2 дня после операции удалить дренажную полоску. Ежедневно следить за состоянием кровообращения в островковом лоскуте. Через 2 недели после операции снять гипсовую шину и швы. Начать занятия ЛФК (рис. 2–22).

(1) анатомическое строение в области тыльной поверхности проксимальной фаланги указательного пальца (место будущего островкового лоскута); (2) разрез

(3)выкраивание островкового лоскута. Выделять сосудисто-нервный пучок можно начиная либо от дистального края лоскута, либо от проксимального конца самого пучка; (4) выделение сосудисто-нервного пучка; (5) протягиваем островковый лоскут через подкожный туннель до реципиентной зоны; (6) наложить швы на островковый лоскут. Расщеплённым кожным лоскутом закрыть донорскую зону и наложить давящую повязку

ПОВРЕЖДЕНИЯ

(7)островковый лоскут с тыльной поверхности проксимальной фаланги указательного пальца на питающей ножке также используют для закрытия дефекта подушечки большого пальца. Для этого необходимо протянуть островковый лоскут через подкожный туннель до подушечки большого пальца и закрыть дефект (8)ввиду недостаточной длины питающей ножки при наложении швов на островковый лоскут дистальную фалангу большого пальца можно слегка согнуть. Донорскую зону закрыть расщеплённым кожным лоскутом

Рис. 2–22.Закрытие кожного дефекта ладонной или тыльной поверхности кончика большого пальца островковым лоскутом на питающей ножке с тыльной поверхности указательного пальца

Глава 3 ДЕФЕКТЫ КОЖИ КИСТИ

Кожа – это один из основных органов в человеческом теле. Кожа выполняет не только рецепторную, терморегулирующую и выделительную функцию, но ещё и является барьером для микроорганизмов и других вредных агентов. Препятствует потере организмом жидкости, электролитов, белков и.т.д. Таким образом кожа – это важная структура, выполняющая защитную функцию организма и поддерживающая его гомеостаз. Кроме того, кожа обеспечивает внешнюю форму человеческого тела и подвижность конечностей. Для этого необходимо поддерживать целостность кожных покровов. Для нормального функционирования кисти кожа на ней должна быть целостной и эластичной. Чтобы не ограничивать движения кисти, кожи должно быть достаточно много. Кожа на ладонях и ладонной поверхности пальцев должна быть достаточно толстой, чтобы выдерживать трение и сдавление.

Дефекты кожи кисти – одна из часто встречаемых патологий в практике врача-хирурга. Академик Ван Шухуань в 1978 году акцентировал внимание на том, что при травмах кисти в 1/3 случаев требуется пересадка кожи, особенно при свежих травмах. В большинстве случаев такие травмы сопровождаются дефектами кожи. Поэтому врачи-травматологи, а также врачи, занимающиеся хирургией кисти, должны кроме методов ортопедии владеть методами пересадки кожи и кожных лоскутов. Дефекты кожи кисти обычно являются результатом различных травм. Например: сдавление, размозжение, порез, отрыв конечности и т.д. Указанные травмы могут возникнуть в следующих случаях:

1)удаление новообразований на или под кожей кисти;

2)при проведении ранней некрэктомии у больных с глубокими ожогами кисти;

3)при гранулирующих ранах, после комбинированных повреждений сухожилий, мышц, костей или суставов с их вторичным инфицированием;

4)после удаления келлоидных рубцов на коже кисти.

Дефекты кожи кисти подразделяют на дефекты тыльной поверхности и ладонной поверхности. Кожа на тыльной стороне кисти и пальцев тонкая, эластичная.

Тонкий подкожный слой, имеющий рыхлое строение, придаёт коже тыльной поверхности кисти хорошую подвижность и позволяет коже не слишком натягиваться при сжимании кисти в кулак. Кожа пальцев и кисти с ладонной поверхности толстая и не содержит волос. Подкожная клетчатка ладонной поверхности имеет ячеистую структуру из-за наличия фиброзных тяжей, идущих от дермы к глубжележащим тканям. Но в то же время кожа ладонной поверхности кисти обладает достаточной подвижностью, чтобы обеспечивать свободные движения кисти, а также обладать достаточной тактильной чувствительностью. Поэтому при выборе методов лечения травм тыльной и ладонной поверхности кисти необходим избирательный подход.

Кожная пластика при закрытии дефектов кисти может быть выполнена как свободной пересадкой цельного или расщеплённого кожного лоскута, так и несвободной кожной пластикой (кожная пластика на питающей ножке). При выборе метода пластики необходимо учитывать следующие факторы: причина травмы, локализация дефекта, его размер и состояние дна раны, наличие сопутствующих повреждений и показаний к отсроченной пластике. Общее состояние пациента, внешний вид, особые требования, а также квалификация оперирующего хирурга. В данной книге мы расскажем о методах оперативного лечения дефектов тыльной и ладонной поверхности пальцев и дефектов кожи тыльной поверхности кисти. Что касается методов лечения дефектов ладонной поверхности кисти, ладонной и тыльной поверхности предплечья, необходимо ориентироваться на методы лечения дефектов тыльной поверхности кисти.

ЧАСТЬ ПЕРВАЯ Дефекты кожи ладонной поверхности пальцев кисти