Атлас по оперативной хирургии верхней конечности

3.ПРОМЫВАНИЕ РАНЫ

После окончания хирургической обработки поверхность раны необходимо промыть стерильным физиологическим раствором. Если с момента травмы прошло относительно много времени и/или есть подозрение на загрязнение раны анаэробными бактериями, рекомендовано обработать рану 3 % раствором перекиси водорода или раствором повидон-йода. После чего ещё 1–2 раза промыть рану стерильным физиологическим раствором.

ЧАСТЬ ШЕСТАЯ Ушивание раны

Тщательная хирургическая обработка и правильное ушивание раневой поверхности при открытых травмах кисти являются эффективными способами предотвращения послеоперационного нагноения. Существуют особые правила ушивания раневых поверхностей. С учётом клинической ситуации и особенностей строения мягких тканей кисти при ушивании раневой поверхности необходимо также соблюдать следующие правила: 1. При свежих, незначительно загрязнённых ранах после тщательной хирургической обработки и без нарушений регионарного кровообращения во избежание возникновения послеоперационных рубцовых контрактур и сращения сухожилий в глубоких слоях, если направление раны перпендикулярно кожным бороздам и проходит через тыльную или ладонную поверхность суставов, параллельно межпальцевой кожной складке и ране сухожилия, необходимо производить Z-образную пластику с изменением направления краёв раны (рис. 1–8, 9). 2. Нельзя накладывать первичный шов, если края раны невозможно сблизить без чрезмерного натяжения, так как возникший в послеоперационном периоде отёк мягких тканей может вызвать нарушение кровообращения в ране, привести к некрозу тканей, расхождению краёв раны и присоединению вторичной инфекции. Если дефект кожных покровов невозможно ушить, то с учётом состояния зоны поражения и всей кисти можно прибегнуть к свободной или несвободной кожной пластике.

(1), (2) послеоперационные рубцовые контрактуры, мешающие разгибанию пальца, возникшие в результате непосредственного ушивания раны на ладонной поверхности пальца, идущей перпендикулярно кожной складке

(3), (4) послеоперационные рубцовые контрактуры, мешающие разгибанию пальца, возникшие в результате непосредственного ушивания раны, проходящей через пястно-фаланговые суставы

(5), (6) послеоперационные рубцовые контрактуры, мешающие разведению пальцев кисти, возникшие в результате непосредственного ушивания раны, проходящей параллельно межпальцевой кожной складке

Рис. 1–8.Послеоперационные рубцовые контрактуры, возникшие в результате непосредственного ушивания раны, проходящей через тыльную/ладонную поверхность сустава или параллельно межпальцевой кожной складке, и нарушившие функции кисти

(1) продольная рваная рана ладонной поверхности пальца кисти перпендикулярно межфаланговому суставу; (2) выполнена Z-образная пластика(встречными треугольными лоскутами); (3) длинная продольная рваная рана ладонной поверхности пальца кисти перпендикулярно межфаланговому суставу; (4) выполнена Z-образная пластика (встречными треугольными лоскутами)

(5) рана, идущая параллельно кожной складке, между первым и вторым пальцами кисти(6) во избежание контрактуры в области межпальцевой кожной складки выполнена Z-образная пластика (встречными треугольными лоскутами)

(7), (8) продольная рваная рана в области лучезапястного сустава. Выполнена Z-образная пластика (встречными треугольными лоскутами)

(9), (10) длинная продольная рана тыльной поверхности запястья. Выполнены Z-образные пластики (встречными треугольными лоскутами)

Рис. 1–9.Z-образная пластика (встречными треугольными лоскутами) на ранах в области суставов и ранах, идущих параллельно кожной межпальцевой складке и сухожилиям

Глава 2 ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОЙ ФАЛАНГИ ПАЛЬЦА КИСТИ

Пальцы кисти, особенно их кончики (ногтевые фаланги), обладают тонкой анатомической структурой и чувствительной сенсорной функцией. Это самая часто травмируемая область кисти. Способы закрытия ран, лечение открытых переломов фаланг, восстановление тактильной чувствительности избираются на основании характера травмы. Правильный выбор метода лечения не только сможет восстановить функции кисти, но и вернуть ей удовлетворительный внешний вид. Ошибочное же лечение может привести к серьёзным деформациям кончика (ногтевой фаланги) пальца и нарушению функций кисти, развивающемуся в послеоперационный период. Целью лечения является восстановление эффективной длины пальца, хорошего внешнего вида и тактильной чувствительности. В данной статье, рассказывая о дефектах кончика пальца, мы рассмотрим травматическую ампутацию дистальной фаланги без возможности её реплантации.

ЧАСТЬ ПЕРВАЯ Повреждение ногтевой пластинки

1.ДРЕНИРОВАНИЕ ПОДНОГТЕВОЙ ГЕМАТОМЫ

Под ногтевая гематома чаще всего возникает после удара тяжёлым предметом либо защемления ногтевой фаланги пальца. При довольно большой гематоме с выраженным болевым синдромом можно выполнить пункцию в области заднего валика и откачать гематому либо при помощи маленькой дрели перфорировать ногтевую пластинку прямо над образовавшейся гема-томой. Также можно раскалённой швейной иглой прожечь отверстие в ногтевой пластинке. Все эти действия направлены на удаление скопившейся крови и снижению подногтевого давления (рис. 2–1). В случае нагноения подногтевой гематомы показана операция по удалению ногтевой пластинки.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОЙ ФАЛАНГИ ПАЛЬЦА КИСТИ

(1) пункция; (2) перфорация; (3) прожигание отверстия

Рис. 2–1.Способы удаления подногтевой гематомы

2. УШИВАНИЕ РВАНОЙ РАНЫ НОГТЕВОГО ЛОЖА

При неосложнённых рваных ранах ногтевого ложа или ранах звёздчатой формы во время хирургической обработки возможно удаление ногтевой пластинки. Для ушивания раны используем атравматическую иглу 7/0. В связи с тем, что мягкие ткани ногтевого ложа очень нежные, во избежание вторичной травматизации при наложении швов не рекомендуется применять чрезмерную силу. После ушивания раны ногтевого ложа аккуратно укладываем удалённую ногтевую пластинку на место, подшиваем её и проделываем перфорационное отверстие для оттока экссудата (рис. 2–2).

(1)рана ногтевого ложа; (2) удаление ногтевой пластинки во время хирургической обработки раны; (3) ушивание раны атравматической иглой 7/0; (4) перфорированную ногтевую пластинку укладываем на место и подшиваем

Рис. 2–2.Способы ушивания ран ногтевого ложа

3.ЛЕЧЕНИЕ ДЕФЕКТА В ЦЕНТРЕ НОГТЕВОГО ЛОЖА

Повреждение центральной части ногтевого ложа часто сопровождается переломом дистальной фаланги. Иногда в результате тяжести травмы с сопутствующими дефектами непосредственное ушивание раны не представляется возможным. В этом случае во время хирургической обработки выполняется V-образная резекция мягких тканей, отсечение проксимальных и дистальных костных концов фаланги с последующим ушиванием ногтевого ложа, ногтевой пластинки и кожи (рис. 2–3).

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОЙ ФАЛАНГИ ПАЛЬЦА КИСТ

(1) рана центральной части ногтевого ложа; (2) V-образная резекция мягких тканей, ампутация проксимальных и дистальных костных концов фаланги; (3) убивание ногтевого ложа, ногтевой пластинки и кожи

Рис. 2–3.Способы лечения дефектов в центре ногтевого ложа

4.ЛЕЧЕНИЕ ОТРЫВА НОГТЕВОГО ЛОЖА

Отрыв ногтевого ложа часто встречается при защемлении пальца. Отслоение ногтевой пластинки обычно сопровождается частичным отрывом ногтевого ложа. Во время хирургической обработки раны осторожно отделяем ногтевое ложе от ногтевой пластинки и при помощи атравматической иглы 7/0 пришиваем на место. Затем помещаем на место перфорированную ногтевую пластинку (рис. 2–4).

ГЛАВА 2

(1), (2) отделяем отслоившуюся ногтевую пластинку; (3) отделяем ногтевое ложе от ногтевой пластинки; (4) ногтевое ложе при помощи атравматической иглы 7/0 пришиваем на место; (5) укладываем перфорированную ногтевую пластинку

Рис. 2–4.Способы лечения отрыва ногтевого ложа

5.ВЫВИХ КОРНЯ НОГТЕВОЙ ПЛАСТИНКИ И СПОСОБ ЕГО РЕПОЗИЦИИ

Самостоятельно вывих корня ногтевой пластинки встречается очень редко. Обычно он сопровождает перелом дистальной фаланги пальца, смещение костного отломка, разрыв ногтевого ложа. Во время разрывов очень часто ногтевая пластинка отслаивается от ногтевого ложа. В данном случае при хирургической обработке раны вначале ушиваем рану на ногтевом ложе, далее подшиваем корень ногтевой пластинки, и только после этого подшиваем саму ногтевую пластинку и перфорируем её, чтобы создать свободный отток экссудата. Если травма сопровождается переломом дистальной фаланги со смещением отломков, то одновременно с восстановлением корня ногтевой пластинки производим репозицию костных отломков. Если костные отломки нестабильны, фиксируем их спицей Кернера. Рану ушиваем матрацным швом (рис. 2–5).

(1) простой вывих корня ногтевой пластинки; (2) перелом дистальной фаланги с вывихом корня ногтевой пластинки; (3), (4) наложение матрацных швов на корень ногтевой пластинки. Вколиглы через корень ногтевой пластинки и выкол через задний ногтевой валик; (5), (6) завязать лигатуры и произвести репозицию костных отломков

Рис. 2–5.Вывих корня ногтевой пластинки и способ его репозиции

6. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ И РЕПЛАНТАЦИЯ НОГТЕВОГО ЛОЖА

Трансплантация и реплантация ногтевого ложа показаны при возникновении больших дефектов в результате травмы, размозжении ногтевого ложа или невозможности сведения краёв раны. При неповреждённой корневой зоне ногтя можно выполнить трансплантацию ногтевого ложа либо реплантацию ногтевого ложа не подлежащего восстановлению пальца.

Ход операции

1. После тщательной хирургической обработки раны оставляем неповреждённую ногтевую пластинку.

2. При сопутствующем переломе производим репозицию костных отломков и ушиваем рану ногтевого ложа атравматической иглой 7/0.

3. Приподнимаем ногтевую пластинку на пальце стопы (чаще всего на большом пальце) и выкраиваем из ногтевого ложа лоскут подходящих размеров. Ногтевую пластинку перфорируем и возвращаем на место. Либо забираем расщеплённый или целый трансплантат ногтевого ложа с ампутированного и не подлежащего восстановлению пальца.

4. Расщеплённый трансплантат пришиваем атравматической иглой 7/0 и укладываем на место перфорированную ногтевую пластинку (рис. 2–6, 7).

(1) рана ногтевого ложа и дефект ногтевого ложа; (2) ушивание раны ногтевого ложа; (3) забор расщеплённого лоскута ногтевого ложа; (4) трансплантация расщеплённого лоскута и подшивание атравматической иглой; (5) использование собственной ногтевой пластины или пластмассовой пластинки для закрытия ногтевого ложа. Предварительно перфорируем для оттока экссудата

Рис. 2–6.Свободная пластика ногтевого ложа для закрытия посттравматического дефекта

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОЙ ФАЛАНГИ ПАЛЬЦА

(1), (2) дефект ногтевого ложа; донорский палец с неповреждённым ногтевым ложем; (3), (4), (5) забор лоскута ногтевого ложа с донорского пальца и укрытие дефекта; (6) использование собственной ногтевой пластинки или пластмассовой пластинки для закрытия ногтевого ложа. Предварительно перфорируем для оттока экссудата