Атлас по оперативной хирургии верхней конечности

Ход операции

1. Выкраивание кожного лоскута

На тыльной поверхности стопы метиленовым синим обозначить места хода дорзальной артерии стопы, большой и малой подкожных вен и поверхностного малоберцового нерва. Далее взять артерию за центральную ось кожного лоскута, метиленовым синим обозначить контуры будущего лоскута. Размер последнего должен соответствовать размеру дефекта реципиентной зоны. Так как кожа тыльной поверхности стопы после отсепаровывания сжимается больше, чем лоскуты с груди или передней брюшной стенки, то при разметке делаем его границы на 1 см больше, чем дефект реципиентной зоны. Длина лоскута не должна пересекать нижний край удерживателя сухожилий разгибателей и условной линии, соединяющей межпальцевые промежутки. Ширина лоскута не должна пересекать латеральный и медиальный края тыльной поверхности стопы.

2. Отсепаровывание лоскута

По намеченным линиям произвести разрезы кожи, подкожной клетчатки и далее до тканей, окружающих сухожилия разгибателей пальцев стопы. С медиальной стороны выделить большую подкожную вену и лигировать отходящие вне лоскута ветви. Оставить нетронутой венозную сеть внутри кожного лоскута. Чтобы избежать отделения кожного лоскута от подлежащих сосудов во время отсечения лоскута, а также для удобства перемещения лоскута можно наложить несколько фиксирующих швов-«держалок».

Для сохранения целостности дорзальной артерии и её кожных ветвей во время отсепаровывания дистального края лоскута необходимо выделить, пересечь и подшить к лоскуту проксимальный конец сухожилия короткого разгибателя пальца, так как под этим сухожилием и под брюшком мышцы короткого разгибателя пальца проходит первая тыльная плюсневая артерия и глубокая подошвенная артерия. Если первая тыльная плюсневая артерия находится относительно поверхностно, то её можно сохранить в лоскуте вместе с сухожилием короткого сгибателя пальца, перерезав место соединения сухожилия и брюшка мышцы. Брюшко мышцы короткого сгибателя пальца оставить на тыльной поверхности стопы. Если первая тыльная плюсневая артерия находится относительно глубоко, то её можно пересечь и наложить лигатуры. Значительного влияния на кровоснабжение кожного лоскута это не окажет. В области проксимального края кожного лоскута, между сухожилиями разгибателя 1 пальца и длинным разгибателем пальцев, выделить дорзальную артерию стопы и сопровождающие её вены, в области наружной лодыжки выделить поверхностный малоберцовый нерв. При мобилизации дорзальной артерии стопы и сопровождающих её вен она может плотно примыкать к надкостнице и суставной капсуле. Если дорзальная артерия стопы и сопровождающие её вены находятся глубоко с внутренней стороны сухожилия разгибателя большого пальца стопы, то необходимо рассечь мягкие ткани вокруг сухожилия и оттянуть сухожилие разгибателя большого пальца стопы кнутри.

В разделе клинической анатомии мы уже говорили, что кровоснабжение кожного лоскута в основном осуществляется дорзальной артерией стопы и её ветвями, расположенными между нижним краем удерживателя сухожилий разгибателя и местом отхождения глубокой подошвенной артерии. В связи с этим для хорошего кровоснабжения кожного лоскута необходимо сохранить соединение дорзальной артерии стопы, вен с подкожной клетчаткой. Для мобилизации рекомендуем использовать встречный метод между дистальным и проксимальными концами. В первом межпястном промежутке выделить глубокую подошвенную ветвь дорзальной артерии, перевязать её и пересечь. В таком случае питающая ножка кожного лоскута будет представлена только дорзальной артерией стопы, большой подкожной веной и поверхностным малоберцовым нервом, соединённым с проксимальным концом. Ослабить кровоостанавливающий жгут и оценить качество кровообращения в кожном лоскуте.

3. Пересадка кожного лоскута

В зоне, близкой к реципиентной, выбираем подходящий для наложения анастомоза сосудисто-нервный пучок. Находим артерию, вену и нерв, которые мы соединим с артерией, веной и нервом кожного лоскута. Если реципиентная зона находится на тыльной поверхности кисти, то можно произвести косой разрез с лучевой стороны запястья. Выделить лучевую артерию (A. radialis), сопровождающую её вену (v. comitantes arteriae radialis), латеральную подкожную вену (v. cephalica) и поверхностную ветвь лучевого нерва (R. Superficialis n. radialis). Через уже существующий доступ создать свободный подкожный туннель, идущий до реципиентной зоны. Измеряем расстояние от проксимального края реципиентной зоны до места предполагаемого анастомоза. На основании полученных данных определяем длину сосудистой ножки кожного лоскута. В донорской зоне на стопе пересекаем тыльную артерию стопы (A. dorsalis pedis) и идущую рядом вену, большую подкожную вену ноги (v. saphena magna), поверхностный малоберцовый нерв (N. fibularis superficialis). Трансплантат с сосудистой ножкой полностью отделяем от донорской зоны. Быстро перемещаем кожный лоскут на реципиентную зону, а концы сосудисто-нервного пучка через подкожный туннель подводим к месту предполагаемого анастомоза. Кожный лоскут фиксируем несколькими швами. Далее накладываем анастомоз – конец в конец – между латеральной подкожной веной (v.cephalica) и большой подкожной веной ноги (v. saphena magna), для этого используем атравматические иглы с хирургическим шовным материалом размером 8/0, 9/0. Поверхностный малоберцовый нерв (N. fibularis superficialis) сшиваем с проксимальным концом поверхностной ветви лучевого нерва (R. superficialis n. radialis). Используем атравматическую иглу 8/0. На тыльную артерию стопы (A. dorsalis pedis) и лучевую артерию (A. radialis) наложить анастомоз «конец в конец». Используем атравматическую иглу 9/0. Далее ослабляем сосудистые зажимы и наблюдаем за восстановлением кровообращения в пересаженном кожном лоскуте. Если цвет кожного лоскута тёмно-красный, это говорит о слабом наполнении большой подкожной вены ноги (v. saphena magna) и затруднении венозного оттока. В данном случае для улучшения венозного оттока, используя атравматический шовный материал 10/0, 11/0, наложить венозный анастомоз – конец в конец – между веной, сопровождающей лучевую артерию (v. comitantes arteriae radialis), и веной, сопровождающей тыльную артерию стопы (A. dorsalis pedis), либо венозный анастомоз между другими венами края кожного лоскута и края раны. После восстановления нормального кровотока рану ушить с оставлением резиновой дренажной полоски. На место пересадки и послеоперационный шов накладываем стерильную повязку. В области пересаженного кожного лоскута оставляем окно для контроля за кровообращением. Конечность фиксируем гипсовой лангетой.

4. Восстановление донорской зоны

После иссечения кожного лоскута выполнить гемостаз реципиентной зоны. Укрыть реципиентную зону расщеплённым кожным лоскутом средней толщины. Наложить швы с оставлением длинных концов лигатур. На лоскут подвязать давящую салфетку и зафиксировать стопу на невысокой гипсовой лангете.

Послеоперационное ведение

Постельный режим в течение 10–14 дней с приподнятой конечностью. Местно использовать инфракрасную лампу для повышения температуры окружающего воздуха. Через 3–4 дня после операции каждые 1–2 часа измерять температуру кожного лоскута. Из лекарственны препаратов рекомендован приём антибиотиков, антикоагулянтов, спазмолитиков в течение 7–10 дней. Через 2 недели снять швы с тыльной поверхности кисти, с донорской зоны стопы – через 3 недели после операции (рис. 3–21).

(1)дефект кожи тыльной поверхности кисти (2) выкраивание кожного лоскута на тыльной поверхности стопы

(3), (4) разрез в верхней медиальной частикожного лоскута. Выделить большую подкожную вену и лигировать её ветви.

(5), (6) при разрезе по дистальному краю кожного лоскута выделить и пересечь сухожилие короткого разгибателя пальца. Проксимальный конец сухожилия подшить к кожному лоскуту

(7) в разрезе по проксимальному краю кожного лоскута выделить дорзальную артерию стопы, сопровождающую её вену и поверхностный малоберцовый нерв (8) в проксимальном отрезке первого межпястного промежутка выделить глубокую подошвенную ветвь дорзальной артерии, перевязать её и пересечь. Кожный лоскут, соединённый проксимальным концом с сосудистой ножкой, состоящей из дорзальной артерии стопы, большой подкожной вены и поверхностным малоберцовым нервом, отделить (9) после отделения кожного лоскута укрыть реципиентную зону расщеплённым кожным лоскутом средней толщины

(10) лоскут с питающей ножкой поместить на тыльную поверхность кисти, питающую ножку протянуть через подкожный туннель до места разреза на запястье(11) наложить анастомоз «конец в конец» между латеральной подкожной веной и большой подкожной веной ноги. Поверхностный малоберцовый нерв сшиваем с проксимальным концом поверхностной ветви лучевого нерва

(12) наложить венозный анастомоз «конец в конец» между веной, сопровождающей лучевую артерию, и веной, сопровождающей тыльную артерию стопы. На тыльную артерию стопы и лучевую артерию наложить анастомоз – конец в конец

(13) швы на рану, дренаж

Рис. 3–21. Восстановление дефекта кожи тыльной поверхности кисти методом свободной пересадки кожного лоскута с тыльной поверхности стопы

6.СВОБОДНАЯ ПЛАСТИКА КОЖНО-СУХОЖИЛЬНЫМ ЛОСКУТОМ

Показания

Данная методика показана при дефектах кожи кисти или запястья средней площади с сопутствующим повреждением сухожилий. На тыльной поверхности стопы вырезаем нужного размера и формы кожный лоскут вместе с подлежащими к нему сухожилиями длинных разгибателей пальцев. Лоскут перемещаем на реципиентную зону. Данная методика забора лоскута не только проста в исполнении. Лоскут забирается вместе с сухожилиями, обеспечивает эффективную защиту кровообращения в лоскуте и в самих сухожилиях, это, в свою очередь, способствует хорошей приживаемости сухожилий. Обычно при дефектах кожи кисти, сопровождающихся повреждением сухожилий, операцию проводят в два этапа. Сначала восстанавливают дефект кожи, а во втором этапе выполняют свободную тендопластику. Но метод свободной пластики кожно-сухожильным лоскутом позволяет выполнить всё одномоментно. Таким образом мы сокращаем время операции и облегчаем страдания пациента.

Анестезия и положение тела

Блокада плечевого сплетения и проводниковая эпидуральная анестезия. Положение больного – лёжа на спине, поражённая конечность лежит на операционном столе в отведённом положении.

Ход операции

1. Кожный лоскут отсепаровываем под сухожилиями длинных разгибателей пальцев стопы

2. Пересекаем сухожилия 2-го, 3-го, 4-го разгибателя пальцев. Длина зависит от длины дефекта сухожилий кисти. Если дефект большой, то пересекаем поперечные и крестообразные связки голени. После забора сухожилий эти связки необходимо восстановить.

3. Чтобы в послеоперационном периоде избежать опущения кончиков пальцев стопы, после отсечения сухожилий их дистальные концы подшиваем к коротким разгибателям пальцев соответственно.

4. Натяжение при сшивании сухожилий такое же, как и при обычной тендопластике.

Послеоперационное ведение

Конечность фиксируем гипсовой шиной на 4 недели. После снятия гипса желательно как можно раньше начать восстановительную гимнастику и вспомогательные физиопроцедуры (рис. 3–22).

(1) дефект кожи тыльной поверхности кисти и сухожилий разгибателей пальцев; (2) линии предполагаемых разрезов на тыльной поверхности стопы

(3) после отсечения сухожилий длинных разгибателей пальцев стопы их дистальные концы подшиваем к коротким разгибателям пальцев (4) кожный лоскут поместить на реципиентную зону, питающую ножку, через подкожный туннель протянуть до места разреза на запястье. Наложить сосудистые и нервные анастомозы, наложить сухожильные швы на проксимальные концы сухожилий

(5) в положении разгибания пястно-фаланговых и межфаланговых суставов пальцев кисти наложить сухожильные швы на дистальные концы сухожилий

(6) швы наложить на рану с оставлением дренажных полосок

Рис. 3–22.Восстановление дефекта кожи и сухожилий разгибателей пальцев кисти методом свободной пластики кожно-сухожильным лоскутом

7.ТРАНСПЛАНТАЦИЯ КОЖНОГО ЛОСКУТА С ИСКАЛЕЧЕННОГО ПАЛЬЦА С УДАЛЕНИЕМ КОСТИ ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ДЕФЕКТА КОЖИ ТЫЛЬНОЙ ИЛИ ЛАДОННОЙ ПОВЕРХНОСТИ КИСТИ

Показания

Данный лоскут забирают с пальцев кисти, не подлежащих восстановлению после глубоких травм, либо с нефункционирующих пальцев после их восстановления. После удаления пястной и фаланговых костей, иссечения сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев васкуляризированному кожному лоскуту придают форму и размеры дефекта и используют для восстановления соседнего пальца, ладонной или тыльной поверхности кисти. Особенно если после удаления костей пальцевые артерии и вены с двух сторон остались неповреждёнными, то такой лоскут можно использовать для восстановления дефекта кожи ладонной или тыльной поверхности кисти. В данном случае пропорции длины и ширины кожного лоскута могут быть не ограничены. Эта методика проста в исполнении и избавляет больного от лишних страданий, как если бы ему была проведена пластика удалённым лоскутом на питающей ножке. Эта методика особенно показана пожилым пациентам.

Ход операции

1.Выполнить хирургическую обработку и гемостаз раневой поверхности кисти и повреждённого пальца.

2.Выполнить ампутацию пястной кости, фаланги пальца, удалить сухожилия сгибателей и разгибателей пальца. Стараемся сохранить сосудисто-нервные пучки неповреждёнными для того, чтобы не нарушить крово обращение в кожном лоскуте.

3.Кожный лоскут сделать плоским, придать форму и размеры дефекта. Переместить его на реципиентную зону, наложить швы с оставлением дренажных полосок (рис. 3–23).

(1) тяжёлые повреждения указательного пальца с дефектом кожи тыльной поверхности кисти (2) удаление костных остатков указательного пальца, сгибателей и разгибателей пальца, дистальной фаланги пальца

(3)резекция головки второй пястной кости, придание кожному лоскуту размеров и формы дефекта реципиентной зоны(4) наложить швы на лоскут

(5), (6) закрытие дефекта кожи тыльной поверхности кисти кожным лоскутом среднего пальца после удаления костей пальца

Рис. 3–23.Трансплантация кожного лоскута с искалеченного пальца с удалением кости для восстановления дефекта кожи тыльной поверхности кисти

ГЛАВА 3