Введение в аддиктологию

Терминология и концептуальные модели аддикции

(Ветрова М. В.)

Список сокращений

ВОЗ (WHO)

Всемирная организация здравоохранения (англ. World Health Organization)

ВОП (VTA)

Вентральная область покрышки (англ. ventral tegmental area)

МКБ (ICD)

Международная классификация болезней (англ. International Classification of Diseases)

ОКР

Обсессивно-компульсивное расстройство

ОФК (OFC)

Орбитофронтальная кора (англ. orbitofrontal cortex)

ПАВ

Психоактивные вещества

ППК (ACC)

Передняя поясная кора (англ. anterior cingulate cortex)

ПФК (PFC)

Префронтальная кора (англ. prefrontal cortex)

ПЯП (NAcc)

Прилежащее ядро перегородки (англ. nucleus accumbens)

СДВГ

Синдром дефицита внимания и гиперактивности

ASAM

Американское общество наркологии (англ. American Society of Addiction Medicine)

COM-B

C [capability] – способность; O [opportunity] – возможность; M [motivation] – мотивация; B [behavior] – поведение. Модель поведенческих изменений

DSM

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (англ. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)

EMCDDA

Европейский центр мониторинга наркотиков и наркозависимости (англ. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction)

PRIME

P [plans] – планы; R [responses] – ответы; I [impulses] – импульсы; M [motives] – мотивы; E [evaluations] – оценки. Теория мотивации

1.1. Терминология

В данной главе мы рассмотрим терминологию, которая используется в мире для описания состояний, возникающих при употреблении психоактивных веществ.

Психоактивные вещества (ПАВ, англ. psychoactive drugs) – это вещества, которые при введении в организм человека воздействуют на психические процессы, например, на когнитивную или аффективную сферу. «Психоактивный» необязательно означает, что вещество способно вызывать зависимость (World Health Organization, drugs (psychoactive) – health topic). Разные ПАВ имеют разную степень ограничения доступности и классифицируются в соответствии со списками, которые составляются как на национальном, так и на международном уровнях. Так, ПАВ, внесенные в списки, относятся к одной из двух групп: 1) легальные вещества, т. е. вещества, которые могут использоваться в медицинских целях, хотя производство, оборот и использование многих таких веществ ограничены («Перечень наркотических веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (Списки II, III)» (Постановление Правительства Российской Федерации от 30.06.1998 № 681)); 2) нелегальные вещества, т. е. запрещенные для применения вещества, включенные в официальный «Перечень наркотических веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (Список I)» (Постановление Правительства Российской Федерации от 30.06.1998 № 681). Отметим, что степень доступности ПАВ не всегда отражает риск для здоровья и терапевтическую пользу. Например, алкоголь является канцерогеном (International Agency Research on Cancer, Alcohol and cancer in the WHO European Region), однако во многих странах мира оборот алкоголя можно охарактеризовать как свободный.

Спектр патологических состояний зависит не только от количества и частоты употребления, но и от тяжести последствий для здоровья и включает:

1. рискованное употребление;

2. употребление с вредными последствиями для здоровья;

3. психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением ПАВ, включая синдром зависимости;

4. аддикция.

На Рисунке 1.1 показан спектр патологических состояний, связанных с употреблением алкоголя. Уровень употребления алкоголя соответствует степени риска: от состояний предболезни, включая рискованное употребление (risky use), проблемное употребление (problem drinking), до расстройств, включая употребление с вредными последствиями (harmful use), злоупотребление (alcohol abuse) и синдром зависимости (alcohol dependence) (Saitz, 2005). К условно здоровым состояниям относится воздержание от употребления (abstinence), не представляющее риск для здоровья (отсутствие употребления = отсутствие риска), а также такой уровень употребления, при котором риск оценивается как низкий (low-risk use).

Употребление с вредными последствиями для здоровья и рискованное употребление (harmful and hazardous/risky/dangerous use) – это состояние употребления ПАВ, при котором еще нет зависимости, но употребление ассоциировано с рисками для здоровья.

В литературе рискованное употребление ПАВ может также называться чрезмерным или опасным. Это состояние определяется с применением количественных пороговых уровней употребления алкоголя для оценки риска возникновения нежелательных последствий для здоровья. В клинической практике для оценки употребления алкоголя и определения необходимости проведения краткосрочных интервенций применяются скрининговые инструменты (Babor et al., 2007; Saunders et al., 2019). Скрининговые инструменты для оценки рискованного употребления алкоголя перечислены в Главе 7 «СКРИНИНГ, ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ И МЕТОДЫ ОЦЕНКИ НАРКОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА». Отметим, что на данный момент отсутствуют рекомендации для определения рискованного употребления других ПАВ и употребление ПАВ само по себе расценивается как рискованное.

Употребление с вредными последствиями, в отличие от рискованного употребления, является наркологическим диагнозом и в МКБ-10 определяется как состояние, когда употребление ПАВ нанесло очевидный вред здоровью (физическому или психическому).

Заболевание или расстройство, обусловленное употреблением ПАВ (substance use disorders),– это состояние, соответствующее определенным диагностическим критериям в рамках признанной классификационной диагностической системы (МКБ[1 - ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РАСПОРЯЖЕНИЕ От 31 января 2024 г. № 200-р МОСКВА // Приостановить действие плана мероприятий по внедрению Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, одиннадцатого пересмотра (МКБ-11) на территории Российской Федерации на 2021–2024 годы, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 15 октября 2021 г. № 2900-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, № 43, ст. 7296). // Председатель Правительства РФ М. Мишустин] или DSM). Например, для классификации «расстройств, связанных с приемом ПАВ» в руководстве DSM-5 («Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» – англ. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), используется дименсиональный подход и выделяют три степени тяжести расстройства в зависимости от количества диагностических критериев. ВМКБ-10 иМКБ-111 (Международная классификация болезней – англ. International Classification of Diseases, ICD) сохранены два диагноза: употребление с вредными последствиями (более легкая степень) и синдром зависимости (умеренная и тяжелая степень). Диагностические критерии подробно описаны в Главе 5 «ДИАГНОСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РЕЗУЛЬТАТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ПАВ В МКБ-10, МКБ-11 И В DSM-5».

Термин «аддикция»(addiction) относится к концептуальному, а не к диагностическому понятию и поэтому зависит от теоретического понимания данного феномена. Разнообразие определений термина отражает разнообразие теорий аддикции. Рассмотрим некоторые из них. Определение, опубликованное профессиональным медицинским сообществом, занимающимся изучением аддиктивных расстройств (Американское общество наркологии, American Society of Addiction Medicine [ASAM]) в 2019 г. призвано снизить стигму в отношении людей, живущих с наркологическими расстройствами, и изменить отношение к заболеванию среди заинтересованных сторон (пациентов, их семей, врачей, специалистов в области здравоохранения). Определение ASAM звучит следующим образом: «Аддикция – это поддающееся лечению хроническое заболевание, включающее в себя сложные взаимодействия между нейронными связями головного мозга, генетическими факторами, факторами окружающей среды и жизненным опытом человека. Люди с аддикцией употребляют вещества или совершают действия, которые являются компульсивными, и часто продолжают такие действия, несмотря на вредные последствия» (American Society of Addiction Medicine, 2019). Ключевой характеристикой аддикции является то, что человек демонстрирует неспособность к саморегуляции поведения.

Еще раз подчеркнем: несмотря на то что термин «аддикция» часто применяется в клинической практике, он не является формальной диагностической категорией в диагностических системах (DSM или МКБ). Категории «синдром зависимости» и «аддикция» являются двумя разными феноменами, которые имеют ряд сходных ключевых характеристик, например, влечение и компульсивное употребление. В отличие от аддикции, для установления диагноза «синдром зависимости» используют определенные диагностические критерии, основанные на клинических симптомах и признаках данного расстройства.

В рамках биологической теории аддикции Нора Волков (Nora Volkow) с соавторами перечисляют следующие проявления дисфункции нейросистем, участвующих в формировании аддикции:

1. Компульсивное поведение, направленное на поиск и повторное употребление ПАВ в немедицинских целях или воздействие других аддиктивных стимулов (т. н. стремление к вознаграждению и/или улучшению самочувствия), несмотря на негативные последствия или риск возникновения этих негативных последствий;