Психиатрия как клинико-философский проект

Основой философской системы Шеллинга является идея тождества материи и духа, конечного и бесконечного, объекта и субъекта. «Подлинная сущность вещей – не душа и не тело, а тождество того и другого». Шеллинг считал, что устранением дуализма, т.е. всякой реальной противоположности между духом и материей, может быть положен конец бесчисленным философским спорам об отношении между духом и материей.

По убеждению мыслителя, ни мышление, ни бытие не следует рассматривать в качестве первоосновы сущего. Нужно исходить из тождества духа и природы, реального и идеального, «нерасчлененности объекта и субъекта». Принцип тождества снимает необходимость поиска причинной зависимости, поиска приоритетов. В этом единстве природа выступает как объект (сотворенная) и как субъект (творящая).

Природа есть целостный организм, обладающий одушевленностью (едины живая и неживая природа, материя, поле, электричество, свет). Движущей силой природы является ее полярность – наличие внутренних противоположностей и их взаимодействие (например, полюса магнита, плюсовые и минусовые заряды электричества, объективное и субъективное и т.д.). Применительно к сущности человека, единство его полярных характеристик (возбуждение-торможение, кислоты-щелочи, структура-функция, объективное-субъективное и т.д.) можно рассматривать как подлинную основу бытия и главный источник активности человека. В то же время человек – это не тело или психика, не объект или субъект, не бытие или сознание, а и то и другое, вместе взятое.

Таким образом, концепция абсолютного психофизического тождества в психиатрии может быть представлена в виде следующих положений:

Совпадение (устранение) всех противоположностей и противопоставлений в сфере психического здоровья.

Установление неразрывной и методологически обоснованной связи между субъектом и объектом.

Преодоление с помощью онтологического подхода дисциплинарного кризиса в психиатрии.

Принципиальные изменения методологии лечебно-диагностических подходов и организации психиатрической помощи.

Эти положения находят отражение в онтологическом представлении психических расстройств С.Л. Рубинштейна (2004): «Психическое, как внутреннее, в одной системе связей является образом мира, в другой – проявлением закономерностей своей природной основы, и в третьей – регулятором деятельности познавательной, коммуникативной и практической, и вся эта модальность произведена от онтологического основания психики – ее сущности и субъектности». Oнтологическое представление психических расстройств позволяет устранить методологические противоречия в сфере взаимоотношений субъективного психического опыта, и объективной реальности человека, в отличие от традиционных медико-биологических подходов, не располагающих такой методологией, но использующих единую систему качественных индикаторов.

Что касается биопсихосоциальной модели психиатрии, то в рамках естественнонаучного подхода она может рассматриваться только как взаимодействие различных систем с методологически ограниченными возможностями преодоления фундаментальных соматопсихических противоречий и интегративной оценки всех компонентов системы (рис. 8).

Рис. 8. Естественнонаучное и онтологическое представление психических расстройств

2.2. Пути разрешения психофизиологической проблемы («

mind

–

body

–

problem

»)

Задача философии находить

общее в различном.

Х.-Г. Гадамер

В решении проблемы отношения сознания к мозгу существуют две крайности: 1) изоляция психики от нервной деятельности человека, превращение ее в независящую от нее субстанцию; 2) сведение психических процессов к высшей нервной деятельности человека. В первом случае мышление лишается своего материального субстрата, во втором оно остается без своей специфики.

Никакие меры, предпринимаемые самой психиатрией, не способны преодолеть кризис и решить эту проблему. В рамках научной методологии невозможно обосновать ни единство, ни, тем более, тождественность телесной и психической субстанций из-за их полной теоретико-методологической противоположности и несводимости. В частности, попытки решить эту проблему в медицинском контексте приводят к тому, что психическое расстройство диагностируется как нарушение психической субстанции, а лечится как нарушение субстанции соматической. Это прямой путь к упразднению психиатрии как науки и самостоятельной дисциплины.

Противоречия классической медицинской модели и психиатрической концепции «душевной болезни» можно разрешить лишь, выйдя за пределы биологической системы базисных убеждений. Проблема носит онтологический, а не научный характер. Попытки найти выход средствами самой науки приводят только к различным модификациям исходной позиции, а не к ее разрешению (например, атеоретические пересмотры МКБ). Решение онтологической проблемы должно быть онтологическим – философско-онтологическим пониманием проблемы.

Ключ к решению проблемы: познать внутренний субъективный мир пациента, страдающего психическим расстройством в его целостности, таким, каким он переживается самим пациентом (подход феноменологической антропологии). «Ситуацию можно привести в порядок, только если мы выясним, что кроется за обоими концептуальными горизонтами, или концепциями реальности, – концепцией природы и концепцией «культуры», и подойдем к основной функции понимающего бытия человека как установлению основания – трансцендентальной функции» (Л. Бинсвангер) – раскрытию сущности человека, его изначальной потенциальной целостности.

Пути разрешения дициплинарного психофизического кризиса и формирования философско-антропологических оснований психиатрии могут быть представлены следующим образом:

Субстанциональный подход

Синкретический подход

Герменевтический подход

Диалектический подход

Субстанциональный подход. Субстанция – первоначало всего (бытия) – способ рассмотрения многообразия явлений мира в свете единой основы всего существующего.

Взаимосвязь биологического организма и психической субстанции на первый взгляд очевидна: биологический организм первичен, психическая субстанция вторична. Известно также, что биологический организм функционирует по определенным закономерностям, относящимся к пространственно-временным процессам (эмпирическим событиям) реального бытия, которые кто-то должен определять и выстраивать. Из этого следует допущение, что психическая субстанция неоднородна и, возможно, есть определенная часть субстанции, первичной по отношению к организму (первичная энергия психической субстанции). Она, скорее всего, существует вне пространства и времени, переживается человеком как психическое явление, абсолютно реальное, потому как существует и не зависит от биологической жизни и смерти. Это идеальное, умопостижимое бытие является частью субстанционального единства.

Субстанциональный подход в онтологической психиатрии – это понимание (созерцание, умопостижение) внутреннего мира пациента как бесконечно многообразного мира, представленного особыми субстанциональными переживаниями-феноменами (по Хайдеггеру, – онтология возможна только как субстанциональная и реалистическая феноменология). Эти феномены существуют сами по себе, но только в сознании личности как субъекта, наделенного определенными качествами. Единство многообразия этих качеств определяется как субстанциональное единство или единство личностного бытия, обеспечивающее аутентичность и целостность познания позитивных и негативных свойств субъективного жизненного пространства личности.

Введение понятия «единая субстанция» (Б. Спиноза) проясняет соотношение психических и физиологических процессов человека и позволяет устранить казалось бы, неразрешимое противоречие (в рамках естественнонаучного познания) между этими явлениями.

Субстанция едина, объединяет материальные, физиологические, психические и духовные явления, которые считаются равнозначными:

Устраняет непреодолимое в рамках естественной науки противоречие (несводимость) психического и физиологического;

Обеспечивает качественное объединение несовместимых взглядов и концепций в психологии и психиатрии в рамках трех уровней бытия: объективной реальности; субъективной реальности; трансцендентного уровня.

Синкретический подход. Одним из философско-антропологических оснований для разрешения психосоматической проблемы является позиция синкретизма (лат. syncretismus – федерация критских городов) как сочетания или слияния «несопоставимых» образов мышления, явлений, методов, подходов, образующих условное единство и рождающее условия для прорыва в той или иной области знаний. Синкретизм определяется как сочетание разнородных несовместимых воззрений (Новый словарь русского языка), как сочетание или слияние несопоставимых образов мышления в единое целое, как сочетание разнородных взглядов, при котором игнорируется необходимость их внутреннего единства и непротивопоставления друг другу (Философский энциклопедический словарь), как нерасторжимая связь, нерасчлененность представлений о психосоматическом единстве, единстве всех сфер материальной и духовной жизни человека.

Это фундаментальное понятие в рамках антропологической психиатрии открывает возможность для тесного взаимодействия философского и клинического подходов, обеспечивающих самобытность и самодостаточность предмета психиатрии как нарушений психосоматического единства человека. Синкретизм в данном контексте мы рассматриваем как единый комплекс представлений (идей), формирующихся на основе слияния (соединения) и отождествления разнородных и несовместимых воззрений о сущности физической и психической субстанций, как мировоззренческое сочетание несочетаемых явлений в единое целое, игнорирующее их различия, как неделимость, единство всех сфер материальной и духовной жизни человека.

Герменевтический подход. Герменевтика (от греч. – искусство толкования) утверждает, что существовать – значит быть понятым. Онтологический характер герменевтического подхода состоит в том, что для понимания целого необходимо понять его отдельные части, но для понимания отдельных частей нужно иметь представление о содержании целого. Ниже приводятся определения понятия «герменевтика видными представителями этого направления.

Объект работы психиатра – душевнобольной человек, т.е. самая сложная реальность во вселенной, поскольку заболевает то, что делает возможным знание, культуру и, наконец, человеческий мир. Однако традиционные редукционистски-биологические интерпретации человеческих феноменов не могут являться непосредственным отражением аутентичного внутреннего мира пациента и ставят под сомнение естественнонаучные представления о психиатрии как о самостоятельной дисциплине. Выход из этой ситуации видится в принятии герменевтической точки зрения, которая позволяет открыть диалектические структуры человеческого бытия (Дёрр-Цегерс О., 2015).

Герменевтика – метод, ориентированный на понимание и правильную интерпретацию человеческого опыта, это путь к знанию, сама практика получения истины. Ее роль – творить опыт истины (Gadamer A.G., 1981), там, где естественные науки оказываются бессильными, т.е. в гуманитарных дисциплинах. В психиатрии такой дисциплинарный кризис заключается, например, в невозможности естественнонаучными методами объяснить (доказать) связь психопатологических феноменов с измеряемым количеством нейромедиаторов.

Поэтому невозможно быть компетентным специалистом, не осознавая сути дисциплинарного кризиса в психиатрии, издержек клинического опыта, основанного на несоответствии между переживаниями непосредственного созерцания и физиологическими процессами, не задавая себе герменевтических вопросов. Дисциплинарный кризис в психиатрии в своей основе имеет сложность разделения естественнонаучных представлений о линейной причинности психических явлений и гуманитарного знания, методологическим вектором которого служит метод познания, скрытого содержания человеческого бытия-в-мире, его индивидуального смысла. Естественнонаучный (клинический) подход в познании психики использует категорию объяснения психопатологических симптомов и их количественные параметры, а гуманитарно-онтологический подход – герменевтическую категорию понимания психопатологических феноменов.

В изучении психопатологического мира человека К. Ясперс (1997) разделял уровни познания на объяснимое и понимаемое. Методом объяснения как инструментом естественных наук исследуется клиническая реальность в контексте ее объективных количественных показателей. Аналогичным образом этот метод традиционно используется и в психиатрической практике в процессе классического клинико-психопатологического исследования. Однако для оценки психопатологических феноменов метод «объяснения» не является объективным и конгруэнтным в силу невозможности непосредственного исследования извне внутреннего субъективного мира пациента. С другой стороны, этот метод неприменим для «объяснения причинно-следственных отношений (например, для «объяснения» бреда количеством нейромедиаторов или деменции – размером желудочков мозга).

Метод понимания (истолкования, интерпретации, герменевтики) противопоставляется методу объяснения, применимому в «науках о природе». Это философский метод постижения человеком собственного бытия и духовного существования с помощью интроспекции (самонаблюдения) или понимания чужого внутреннего мира (психической реальности) путем «вживания» в контекст проблемы. Метод понимания или философской герменевтики основан на непосредственном восприятии человека себя как самого по себе, как субъекта собственного смысла (абсолютного бытия) и качественной интерпретации выявленных феноменов.

Абсолют (абсолютное бытие, абсолютное сознание) – первооснова мира, первоначало всего сущего, единое и всеобъемлющее, единство безусловное и неограниченное – в «чистом» виде – первоначало бытия и мышления (тела и психики). Абсолютная идея – тождество мирового разума с многообразным миром явлений, процесс мышления, содержащий в себе все многообразие действительности. Абсолют – философская категория, отражающая единство субъективного и объективного, универсальную самодостаточность, всеединства (В. Соловьев) человека, самосуществующая метафизическая психофизическая субстанция. Абсолют – это своеобразный полюс, точка индифференцации (неразличения) противоречий между возможностями интегрированного потенциала природы и духа, психического и телесного.

Абсолютное бытие человека – это самостоятельное, целостное бытие (самосуществование), не являющееся ни идеальным, ни материальным и воплощающее себя в социальной жизни как сущее – равновесие духовного и материального, истинного, подлинного бытия. Развитие бытия – это процесс самопознания Абсолютной идеи, Абсолютного разума, Абсолютного тождества (Крачевский А.В., 2010; Быкова М.Ф., 2010; Лобач В.В., 2003).

Концепция Абсолютного тождества – это совпадение всех противоположностей, неразрывная связь субъекта и объекта, целостная неразличимость субъективного и объективного. Тождество может мыслиться лишь в том случае, если единство души и тела абсолютное, т.е. они полностью совпадают, сливаются. Абсолютная тождественность психофизической субстанции – это не сплошная ее однородность, а единство тождества и различия, постепенные переходы от одного качества к другому, бесконечное богатство разнообразных оттенков собственного смысла.

Современный французский философ П. Рикер считает основным методом постижения скрытого смысла (смысложизненных ориентаций) человеческого бытия и основной исследовательской задачей – интерпретацию конструкций языка индивидуума (герменевтическая феноменология). Язык для психиатра – это парадный вход в субъективный мир пациента, его сакральные смыслы, реальная возможность толкования его переживаний (экзистенциальной реальности), в отличие от черного хода – клинико-психопатологического метода и придуманной на его основе психической «реальности». Известный австрийский социолог Л. Витгенштейн утверждал, что граница моего языка – это граница моего мира, а анализ языка – единственная задача, оставшаяся философии. По этой причине герменевтика становится одним из направлений современной психиатрии, а интуиция как неосознанный клинический опыт – главным инструментом познания субъективного мира.

Можно с определенной степенью достоверности утверждать, что психиатрия и ее понятийный аппарат относятся не к медицине, а к феноменологии языка, а психические расстройства, причины которых биогенетике неизвестны, остаются дескриптивными (описательными) понятиями или «фигурами речи».