Психиатрия как клинико-философский проект

Психологическое (экзистенциальное представление психики в рамках гуманитарных подходов и экзистенциальный статус психически больного человека – это основание для отнесения психиатрии не к медицинским, а феноменологически-антропологическим дисциплинам. Об этом, в частности, свидетельствует то, что применение клинико-психопатологического метода не дает каких-либо антропологических знаний о человеке и его внутреннем мире, в то время как объект исследования в психиатрии – человек. Между тем, экзистенциально-феноменологический анализ (Dasein) позволяет изучать пациента с точки зрения его человеческого существования, не разделяя его на тело, разум и душу, а рассматривая как составляющее более общего понятия.

Основаниями интеграции философских и психиатрических знаний, на наш взгляд являются:

Необходимость мировоззренческой ориентации (позиции) врача-психиатра: совокупности взглядов, оценок, принципов, определяющих общее видение, понимание психиатрии, места в ней человека; это познавательная, ценностная и поведенческая ориентация.

Наличие общего предмета исследования (человек, его внутренний мир) и принципиально общей проблематики: сознание/материя, объективное субъективное, бытие-в-мире, психика/личность, симптомы/переживания и т.д.

Возможность решения проблемы познания индивидуального опыта больного человека (психопатологического опыта), сущности и содержания психической реальности.

Возможность ориентации на жизнь и проблематику отдельного, уникального и неповторимого человека (пациента) на основе принципов научного познания.

Возможность осмысления психопатологической реальности и понимания пациента с позиции его психофизического единства и целостности его бытия-в-мире, взаимосвязи биологических и экзистенциальных оснований психических расстройств.

Возможность формирования собственно психопатологических знаний о пациенте на основе экзистенциального анализа и механизмов трансцендентности.

Философско-интеллектуальный исследовательский проект в психиатрии открывает возможность использования гуманитарных знаний применительно к пониманию внутреннего мира человека, человеческой субъективности.

Если рассматривать психиатрию с онтологических, экзистенциально-феноменологических позиций, основу профессионального опыта врача-психиатра составляет не клиническое мышление, ориентированное на выявление психопатологических симптомов (на самом деле, клинических артефактов), а мышление, направленное на антропологическое постижение целостного, внутреннего мира пациента, его подлинной психопатологической реальности. А это не что иное, как мышление философское.

Познание психической реальности не может опираться на научные, эмпирические данные. Психику можно познать только теоретически, т.е. с помощью философского (феноменологического) мышления и выстраивания особой формы мировоззрения. Не лишним при этом будет вспомнить слова М. Хайдеггера: «Пока мы не вникнем мыслью в то, что есть, мы никогда не сможем принадлежать тому, что будет» и «Человек может мыслить, поскольку он имеет возможность для этого. Но одна лишь эта возможность еще не гарантирует нам, что мы можем мыслить».

Выдающийся мыслитель Мартин Хайдеггер (2002) считал, что есть два типа мышления, причем существование каждого из них оправданно необходимо для определения целей: вычисляющее мышление и осмысляющее раздумье. Особенности философского мышления предусматривают выделение самого важного, существенного из многообразия окружающих нас явлений. Этот тип мышления характеризуется целостностью, системностью, концептуальной обоснованностью, критичностью, универсальностью, многообразием, сущностной интенсивностью, гуманистичностью, экзистенциальностью. На рис. 5 показаны характеристики основных особенностей философского типа мышления.

Рис. 5. Особенности философского мышления

Представление о психиатрии как о науке о нарушении внутреннего субъективного мира человека ориентирует на использование иных методов исследования, чем естественные науки. Основоположник этого направления К. Ясперс (1997): полагал, что классическая психиатрия пользуется методами, которые не предназначены для изучения психической жизни, внутреннего мира человека, который не является объектом физического мира. Поэтому в основе научной психиатрии, в основе научного познания психической реальности пациента должна лежать методология, основанная на его психологическом понимании врачом-психиатром (вчувствование, эмпатическое проникновение во внутренний мир). Предложенный К. Ясперсом феноменологический метод, в отличие от клинико-психопатологического метода, обеспечивает более или менее глубокое понимание психического состояния конкретного (одного) пациента и не может претендовать на его обобщенную, среднестатистическую оценку.

Философское мышление – это теоретическое мышление, направленное на познание человеческого существования в мире, это внешний уровень отражения реальности, в т.ч. психопатологической реальности в сознании человека, способ самоанализа (познания) человеком самого себя, своего внутреннего мира, ибо только сам человек может разобраться в своем собственном мире – своем собственном философско-клиническом пространстве. Это пространство, в котором существует и развивается психический опыт пациента, его психическая реальность и которое может стать основой антропологических моделей в психиатрии.

Внутри этого пространства формируется и существует смысловая составляющая переживаний пациента. Задача психиатра – овладеть этим пространством, руководствуясь принципом психологического (психогенетического) понимания, и отказавшись от абсолютизации научных знаний в целом и биологических подходов, в частности. Основным концептом этого пространства выступает концепт экзистенциально-априорных структур.

Классическая психиатрия – хорошо сконструированная наука, однако она не только не истинна, но и в своем естественнонаучном представлении не имеет никакого отношения к трансцендентально-априорным неотъемлемым структурам и возможностям конкретного человеческого существования. Это подчеркивает отсутствие всякой дисциплинарной соотнесенности классической психиатрии с антропологией и приоритетность ее биологического статуса.

Интерес к трансцендентально-априорному знанию или сущностному содержанию психического опыта перенес в психиатрическую проблематику Л. Бинсвангер (1999). Априорные структуры он обозначил термином «экзистенциальные априори». Априорные экзистенции – это структуры человеческой человечности, конституирующие человеческий опыт в целом. По мнению Л. Бинсвангера, психический мир пациента и его патологические изменения определяются (конституируются) экзистенциальным априори – «проектом его мира». Он полагал, что экзистенциальное априори – это фундаментальная смысловая структура психики, имеющаяся у человека до появления жизненного опыта и определяющая человеческий (психический) опыт в целом и трансцендентные условия появления Я.

Л. Бинсвангер пытался ответить на вопрос «Как не интерпретировать, рационально истолковывая психическое состояние, а схватывать его в целостности и единстве переживания того нерационального мира, который рождается в сознании больного шизофренией. Он считал, что эмпатии (вчувствования) для этого мало, необходимо «переживание значения) – реконструкция смыслового горизонта. Категория экзистенциального априори, как раз, и является ключом к пониманию душевнобольного, т.к. она является смысловой матрицей, которая себя в пациенте раскрывает в виде феноменов.

Экзистенциально-априорная структура конкретного способа существования пациента является также основанием для терапевтического процесса, который заключается в создании условий для осознания собственных экзистенциальных априори пациентом, а затем в содействии его перестройке.

Выявление экзистенциальных априори – цель аналитического процесса диагностики пациента. Эта цель может быть реализована только с помощью феноменологического мышления – аналитического процесса, связанного с выделением подлинных переживаний, экзистенциальных априори, постижением личности в ее целостности. Феноменологическое мышление является основой экзистенциального анализа (Dasein-анализа, антропологического анализа, анализа экзистенциально-априорных структур) как феноменологического метода научного исследования психической реальности.

Следует отметить, что феноменологический метод – это не самонаблюдение, а метод познания и постижения сущности Другого, проникновения во внутренний мир пациента, постижения личности в ее целостности (к сожалению, система понятий, позволяющих постичь целостность личности, до настоящего времени не разработана).

Антропологическую целостность (единство) можно определить как меру присутствия человека в мире, как целостный опыт человека, как меру сохранения им фундаментальных антропологических констант и осмысления их значимости, как меру человеческого в человеке.

При разрушении этих констант человек перестает быть человеком – целостным, а, следовательно, психически здоровым. Исходя из этого, психическое расстройство в рамках антропологического подхода – это разрушение фундаментальных антропологических констант, расщепление онтологической структуры человеческого бытия, приводящее к утрате позитивной целостной основы существования человека (Моторина Л.Е., 2009).

Научное постижение целостности, т.е. психического здоровья человека – это не что иное, как обнаружение связей между всем тем, что нам известно о человеке. Именно понимание этой целостности выступает гарантом адекватности и истинности психиатрической практики и научной обоснованности ее антропологического направления. Антропологический подход решает эту проблему с помощью феноменологического метода и определения вида «бытия-в-мире», который переживается пациентом и должен распознаваться врачом-психиатром.

Глава 2. Гипотетические формы взаимоотношений тела и души человека

Можно получить обобщенное знание

о мире, опираясь на разные, иногда

соперничающие точки зрения.

Роберт Кинг Мертон –

американский социолог

Движение к психическому здоровью является одновременно движением к духовному миру и социальной гармонии.

Абрахам Маслоу

2.1. Методологические подходы к пониманию психофизиологической проблемы

Человекознание относится к наиболее сложным проблемам философии и научного познания. Известный русский философ А.Ф. Лосев утверждал, что: «Человек – вечная проблема, которая вечно решается и которая никогда не будет решена».

Ф.М. Достоевскому на эту тему принадлежит ряд высказываний: «Природа и сущность человека настолько глубоки и многогранны, что следует говорить о принципиальной неопределенности и неопределимости человека. Человек есть тайна… Человек не сводится к совокупности своих качеств или какому-либо одному из них. В философском смысле человек принципиально неопределим».

Однако, несмотря на все сложности формирования научных представлений о человеке, использование философских знаний позволяет изучать гипотетические формы взаимодействия между собой тела и души, физического и психического, материального и идеального, объективного и субъективного, научные и онтологические горизонты этого взаимодействия. В частности, философско-онтологическому анализу подлежат такие категории как: единство, противопоставление, несводимость, несовместимость, тождественность. Нужны доказательства того, какая из этих категорий является основной в понимании психофизической проблемы и, как следствие, мировоззренческих и методологических основ психиатрии.

Психофизическая проблема (отношение психики к мозгу, соотношение психического и физиологического) как методологическая и теоретическая основа понимания психики и психических расстройств рассматривается в трех ракурсах (рис. 6):

в философском дискурсе – отношения материи и духа (тела и души);

в психофизиологическом дискурсе – соотношение психических и физиологических процессов, сознания и мозга;

в психосоматическом дискурсе – соотношение психики и организма.

Рис. 6. Ракурсы рассмотрения психофизической проблемы

Благодаря Р. Декарту, была выдвинута идея о разделении всего сущего на две субстанции: телесную, имеющую протяженность, и духовную – мышление и воля. На этой основе сформировались методологические подходы к пониманию психофизиологической проблемы:

1. Дуалистический подход (психофизический параллелизм Р. Декарта).

2. Классический монистический подход (психофизическое единство Б. Спинозы).

3. Неклассический монистический подход (философия отождествленного психофизического единства Шеллинга).

Таким образом, понимание психофизического взаимодействия у человека может рассматриваться в рамках трех концептуальных категорий:

1) психофизиологический параллелизм – противопоставление двух независимых друг от друга субстанций;

2) психофизиологическое взаимодействие – единство двух разнородных, но равнозначных субстанций;

3) психофизиологическое тождество – отождествление физиологических и психических процессов (две стороны одной субстанции).