Психиатрия как клинико-философский проект

состояние душевного благополучия, характеризующееся отсутствием болезненных психических проявлений и обеспечивающее адекватную условиям окружающей действительности регуляцию поведения (Головин С.Ю., 1998).

Обобщив многочисленные определения ВОЗ предложила понимание психического здоровья как «состояние благополучия, при котором человек может реализовать свой собственный потенциал… и эффективно функционировать». Потенциал (личностный потенциал) здесь рассматривается в контексте позитивных аспектов психического здоровья или ресурсов личности и способности их реализации.

Всемирная организация здравоохранения, систематизировав обширный материал по этой проблеме, разработала базовые критерии психического здоровья, которые исчерпываются описанием позитивных состояний здоровья зрелой личности:

Осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я»;

Чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;

Критичность к себе и своей собственной психической продукции (деятельности) и ее результатам;

Соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям;

Способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами;

Способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать эти планы;

Способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.

Приведенные данные характеризуют психическое здоровье как зрелость, сохранность и активность механизмов личной саморегуляции, меру способности человека трансцендировать («выводить за пределы») свою биологическую, социальную и смысловую детерминированность, выступая активным и автономным субъектом своей жизни в изменяющемся мире. Психическое здоровье – это относительно устойчивое состояния бытия, в котором индивид достаточно удовлетворен собой и чувствует интерес к жизни и самореализации; это способность человека реализовывать свой собственный потенциал и полноценно функционировать в основных социальных ролях.

В соответствии с тем, что целостности предмета должна соответствовать целостность его научного видения, оптимальной моделью является представление психического здоровья как многоуровневой структуры (концепция Б.С. Братуся, 1997). В соответствии с этой концепцией, выделяется три уровня психического здоровья:

1. Уровень психофизиологического здоровья.

2. Уровень индивидуально-психологического здоровья.

3. Личностно-смысловой уровень (рис. 10).

Рис. 10. Многоуровневая структура психического здоровья (Б.С. Братусь)

Высший уровень психического здоровья – личностно-смысловой уровень, уровень личностного (психологического) здоровья, субъективного благополучия личности. Он характеризуется качеством смысловых отношений человека, стремлением к достижению своей сущности, своего предназначения, смысла жизни. Определяется интегративными особенностями личностных ресурсов (личностного потенциала, личностного в личностном): внутренней целостностью («самостью»), гармоничной включенностью в социум и стремлением к самоактуализации. Является высшим интегрирующим уровнем регуляции психической деятельности и поведения, основным стержнем психического здоровья и не имеет исходного физического носителя.

Индивидуально-психологический уровень психического здоровья – собственно психическое здоровье человека. Его основа – психические процессы как первичные регуляторы деятельности (жизнедеятельности), способы реализации смысловых устремлений. Он является предпосылкой формирования психологического или высшего уровня психического здоровья и реализации смысловых устремлений личности.

Психофизиологический уровень психического здоровья – внутренняя, мозговая, нейрофизиологическая организация различных актов психической деятельности. Этот уровень является физическим носителем психических процессов (собственного психического здоровья).

Таким образом, психическое здоровье – это интегративное состояние всех уровней и компонентов психической деятельности человека, обеспечивающее субъективное благополучие и гармоничное взаимодействие с социумом. Это центральное понятие в практической деятельности врача-психиатра. Такая модель психического здоровья является непосредственным «инструментом» для оценки психического состояния определения психического расстройства и назначения лечения (рис. 11).

Многоуровневый характер структурной организации психики человека позволяет рассматривать ее как объект многостороннего методологического анализа (рис. 12). В содержательном отношении психика может быть представлена или как объект семантического (смыслового) полиморфизма (системного или бессистемного) или как объект функционального анализа (анализа функциональных возможностей личности).

Рис. 11. Уровни психического здоровья

Рис. 12. Психика как объект исследования

В классической психиатрии о психическом здоровье судят с позиций психических нарушений (нарушений психических процессов и поведения) и аномалий личности как отклонений от нормы и рассматривают как меру вероятности развития психической болезни.

Содержательно категория психического здоровья рассматривается во взаимосвязи с категорией «психологическое здоровье». Так, А. Маслоу (1997) писал, что: «Психическое здоровье традиционно интерпретируется как собственная жизнеспособность индивида, как жизненная сила, обеспеченная полноценным развитием и функционированием психического аппарата, как умение выживать, приспосабливаться и расти в изменяющихся, не всегда благоприятных для большинства условиях, и является предпосылкой здоровья психологического. Психологическое здоровье, в свою очередь, характеризует индивида как субъекта жизнедеятельности, распорядителя своих собственных сил и способностей». Субъективный контекст психологического здоровья выделял также А.В. Шувалов (2004), подчеркивая, что это состояние, характеризующее процесс и результат нормального развития субъективной реальности в пределах индивидуальной жизни; максима психологического здоровья есть интеграл (т.е. единство, полнота и цельность) жизнеспособности и человеческого индивида. Субъектность, как одно из качеств психического здоровья, определяет путь нормального развития как развития, ведущего человека к обретению им родовой человеческой сущности – отношению к другому человеку как ценности, потребности в позитивной свободе, осмысленности жизни, активной позиции в мире.

На наш взгляд, наиболее адекватное представление о психическом здоровье используется представителями гуманистического направления психологии А. Маслоу, К. Роджерсом, В. Франклом. Психическое здоровье рассматривается ими в рамках «позитивного психического здоровья», восхождения человека к вершинам человеческой сущности, истинно человеческому жизнеосуществлению и духовной целостности. «Жизнь и дух, – писал К. Юнг (1993), представляют собой две силы или необходимости, между которыми находится человек. Дух наделяет его жизнь смыслом и возможностью величайшего расцвета. Жизнь же необходима духу, ибо истина, если она нежизнеспособна, ничего не значит».

Такой, антропоцентрический подход к пониманию психического здоровья связан с ориентацией на внутренний мир человека, его душевную жизнь, субъективную реальность. Если психика является общим свойством человека и животных, фиксирующим способ взаимодействия живых существ с миром, то субъективность выражает сущность внутреннего мира и родовую специфику человека, отличает его способ жизни от всякого другого (Шувалов А.В., 2004).

В целом, существует два принципиально различных подхода к пониманию сущности психического здоровья:

психическое здоровье (медицинский, психиатрический подход) – мера вероятности развития психической болезни («негативное» определение здоровья как отсутствия болезни); о здоровье судят с позиций психических нарушений и аномалий личности как отклонений от нормы (Карвасарский Б.Д. и др.). Такое понимание психического здоровья соответствует естественнонаучным взглядам и традиционно используется в клинико-биологических моделях психиатрической помощи.

психическое здоровье (психологический подход, ВОЗ) – анализ здорового функционирования личности как позитивного процесса, обладающего самостоятельной ценностью и содержательно описываемого через понятия самореализации, самоактуализации (К. Гольдштейн, А. Маслоу, Ш. Бюллер), полноценного человеческого функционирования (К. Роджерс), аутентичности (Дж. Бюдженталь), стремления к смыслу (В. Франкл) – в целом – зрелости личности. Этот подход отражает приоритетность личностно-смыслового уровня психического здоровья как основы для создания холистических (антропологических) моделей психиатрической помощи.

С учетом холистической направленности содержания настоящей монографии наиболее актуальным представляется теоретико-методологический анализ личностно-смыслового уровня психики человека. Личность мы рассматриваем как автономный саморегулируемый субъект активности, оказывающий целенаправленные изменения во внешнем мире и сочетающий устойчивость к воздействию внешних обстоятельств и гибкое реагирование на изменение внутренней и внешней ситуации. Это – пространство уникального, неосязаемого, неповторимого, несопоставимого, существующего в единственном числе.

Среди многочисленных определений личности выделим наиболее лаконичные и соответствующие концептуальным подходам и мировоззренческой позиции автора.

Личность – воедино связанная совокупность внутренних условий, через которые преломляются все внешние воздействия (С.Л. Рубинштейн).

Личность – наиболее интегральная высшая психическая функция, управляющая всеми психическими процессами человека (Л.С. Выготский).

Личность – особое измерение, несводимое к изучению психических процессов (А.Н. Леонтьев).

Психология личности – эклектическая область, специфическое предметное содержание и границы которой весьма нечетко определены: от конституции и характера до смысла жизни. Тем не менее, специфическое содержание и базовое измерение личности – это ее смысловая сфера как специфический субстрат внутреннего мира.

В качестве основных онтологических подходов к изучению личности, с нашей точки зрения, можно выделить следующие направления:

личность как актуальное смысловое состояние;

личность как функциональная система (функциональный организм);

личность как потенциал функциональных возможностей человека;

личность как психический опыт (субъективная реальность, субъективное жизненное пространство);

личность как искусственный гипотетический конструкт;

личность как объект онтологического анализа.

Ниже представлен анализ онтологических аспектов изучения личности как теоретических предпосылок осмысления ее дисфункциональных состояний в клинической практике.

3.2 Онтологические механизмы функционирования личности

Любая профессиональная деятельность характеризуется методологией. В исследовании субъективного жизненного мира человека с психическим расстройством методология играет решающую роль в обеспечении объективной, достоверной диагностики. Методология в психиатрии – это логическая организация профессиональной деятельности, состоящая в определении цели и предмета исследования, выборе средств и методов, определяющих наилучший результат. Организовать деятельность (в данном случае диагностическую) означает упорядочить ее в целостную систему с четко определенными характеристиками, логической структурой и процессом ее осуществления, направленным на получение качественного результата.

С точки зрения антропологических подходов методология современной психиатрии подвергается, на наш взгляд, обоснованной критике из-за ограниченности ее концептуальных представлений о природе психического здоровья и механизмах психических расстройств. Основные замечания сводятся к следующему:

1. Понимание психически больного человека подобно объекту естественных наук как биологического организма.

2. Классификационно-симптоматически-синдромальная структура психиатрии, скрывающая действительные психические проявления человека за набором ярлыков.

3. Фрагментация психики/личности в диагностическом процессе, препятствующая целостному пониманию пациента.