Психиатрия как клинико-философский проект

Предметом Dasein-анализа является не генезис симптомов, а проект мира, модус бытия, который за ним стоит. Модификация Dasein на примере шизофрении может выглядеть следующим образом: нарушение согласованности естественного психического опыта, опыт расщепляется на жесткие альтернативы – модусы дефектности как формы существования, заменяющие экзистенциальную непрерывность человека. Постепенно напряжение, вызванное неспособностью найти альтернативу, достигает кульминации. Л. Бинсвангер обозначает этот этап термином «истирание существования». Такая ситуация ведет к отказу от решения проблемы, который принимает форму экзистенциального ухода в форме психического заболевания, умопомешательства.

С другой стороны, Л. Бинсвангер (2001) указывает, что психотические состояния нельзя понимать с негативных позиций, как ненормальность. Такие состояния, по его мнению, представляют собой «…новую форму, новую форму бытия-в-мире». Он пишет, что, если мы говорим о маниакальной «форме существования», то норма внутри этого «модуса мании» своя. Эта норма и является «миром» маниакального пациента. Экзистенциальный анализ, по мнению Бинсвангера, призван исследовать и составить научное описание этих «миров», отличных от нашего, соединить пропасть между разными «мирами»: миром «обычных» людей и миром «психопатологии». «Нас больше не останавливает так называемая граница между той психической жизнью, которую мы можем прочувствовать, и той, которую мы не можем».

Таким образом, с именем Л. Бинсвангера связаны навыки толкования психических расстройств как модификации экзистенциальных структур. В то же время Dasein-анализ отходит от клинического мышления к философскому. В работах его представителей нет ни свойственной клинике ограниченности симптомами, ни невнимания к самому человеку, ни стремления разделить всех людей на «нормальных» и «больных». Но все-таки основной сферой применения Dasein-анализа остается именно клиника.

В этой связи уместно вспоминать слова представителя Dasein-анализа В.Е. фон Гебсаттеля (2001), который указывает, что основным импульсом к исследовательской деятельности в психиатрии служит удивление, имеющее экзистенциальную природу. Он пишет: «Фактически в этом фундаментальном удивлении подтверждается наша заинтересованность противоречием между известным человеческим феноменом и странной формой бытия, совершенно для нас непостижимой». Можно сказать, что экзистенциальное удивление феноменологически ориентированных психиатров привело их к «открытию» нового подхода к исследованию внутренней реальности психической патологии – понимания, а Dasein-аналитиков – к выделению экзистенциального контекста психического заболевания.

Таким образом, феноменологическая психиатрия и экзистенциальный анализ как единая традиция представляют собой проект деструкции онтологических оснований позитивистской (классической) психиатрии. Ставя на смену позитивизму феноменологию Гуссерля и фундаментальную онтологию Хайдаггера, они конституируют философско-клиническую, теоретически – практическую систему – метаонтологию, – основной проблемой которой станет проблема патологического опыта, его априори и его структуры.

Философская «пустота» психиатрии означает ее клиническую (дисциплинарную) пустоту, пустоту самоидентичности психиатрии. В этом смысле философия психиатрии ближе всего к философской антропологии (основоположник M. Sheler) как науки об особом метафизическом положении человека.

Анализ клинической проблематики в психиатрии – это способы размышления, которые касаются актуального бытия, то есть онтологии пациента, точек зрения о границах познания его психического мира, представлений об уникальности или универсальности его болезни, что определенно касается эпистемологии или гносеологии, как философии познания себя и окружающего. От философской системы, которой пользуется психиатр, зависит практически вся диагностика, лечение, прогноз, стигматизация или дестигматизация психического расстройства (Самохвалов В.П., 2002). С этой точки зрения врач-психиатр должен отличаться от врача соматического профиля, для которого важнее знать логику назначения препарата, чем основы метафизики. К сожалению, современный психиатр, занимаясь лечением души, воздействует на нее соматически, и он никак не отличается от терапевта.

1.3. Философско-клиническая психиатрия как самостоятельный интеллектуальный проект

Философия есть нечто такое,

что касается каждого.

М. Хайдеггер

Психиатрия изо всех медицинских наук наиболее близко ставит нас к вопросам философским. Познание самого

себя, познание высших душевных свойств человека было всегда одним из самых глубоких стремлений мыслящих людей, а психиатрия дает больше других отраслей медицины материала для этого.

С.С. Корсаков

В чем же специфика философского взгляда в отличие от естественнонаучного, медицинского? Эту специфику еще в 1806 году обозначил J. Fichte, который писал: «Философским может быть названо только такое воззрение, которое сводит наличное многообразие опыта к единству одного общего начала и затем исчерпывающим образом объясняет и выводит из этого единства все многообразие».

Является ли философская психиатрия (философия психиатрии) новой исследовательской областью? С нашей точки зрения, содружество философии и психиатрии можно рассматривать как самостоятельный интеллектуальный проект, целью которого является осмыслить (понять) опыт психически больного человека с использованием различных философских концепций.

Любую науку можно рассматривать как систему, состоящую из:

теории;

методологии, методики и техники исследований;

практики внедрения полученных результатов.

В медицинской науке можно выделить несколько видов теоретических оснований (Петленко В.П., 1982):

Историческое основание – история выработки теоретических принципов, постановки проблем, анализ дискуссий в медицине;

Эмпирическое основание – совокупность научных фактов, на которые опирается медицинская наука, и строятся ее теории;

Теоретическое основание – обобщение научных фактов, синтез их вокруг определенной интегративной идеи в медицине;

Формальнологическое основание – формальнологические принципы и законы мышления в теоретической и клинической медицине;

Философские основания – мировоззренческие, методологические и социологические основания медицинской теории.

Таким образом, наука, в том числе медицинская – это особый рациональный способ познания мира, основанный на эмпирической проверке и математическом доказательстве. К психиатрии в целом и к различным ее моделям ни один из этих критериев не применим. Присвоив себе статус позитивистски ориентированной дисциплины, психиатрия тем самым отгородилась от философии на том основании, что наука не имеет с философией ничего общего, что она сама по себе не может служить ни подтверждению, ни опровержению научных идей и открытий. Однако не вызывает сомнений, что философия оказывает влияние на любую живую науку, тем более на науку, объектом которой является человек. Такая наука без философии бесплодна и неистинна: в лучшем случае она может быть более или менее правильно сконструирована. Для психиатрии отказ от философии означает отказ от пространства, внутри которого существует и развивается всякое знание, и абсолютизацию методов собственной науки. Это катастрофично для психиатрии, так как способствует утрате связи с жизнью отдельного человека и его отношений с миром – той связи, которая находит свое выражение в философии.

Тем не менее, психиатрия традиционно считается научной дисциплиной, а работающие в этой сфере специалисты – профессионалами своего дела. Возникает вопрос, а на основании каких признаков должен определяться профессионализм врача-психиатра, его компетентность, его клинический опыт, как единственный критерий развитости клинического мышления специалиста?

В соматической медицине грамотный врач – это специалист, обладающий клиническим опытом, который складывается из клинического мышления, теоретических знаний, практических навыков и в наименьшей степени – интуиции. В последние годы к этим критериям добавляются возможности доказательной медицины. В психиатрии понятие «клинический опыт» может использоваться, главным образом, применительно к ее официальной, медико-биологической модели. Но и в рамках этой модели клинический опыт врача-психиатра ограничивается способностью использовать диагностические (на самом деле – статистические) критерии психических расстройств и специальные, как правило, стигматизационно-дискриминационные практики. При этом если МКБ-10 – это конвенциональная атеоретическая классификация психических расстройств, следовательно, их диагностика, это постановка диагноза на договорных началах.

С другой стороны, нельзя формировать клиническое мастерство на основе догматических позитивистских представлений классической психиатрии, ибо догматизм и возможность (способность) приобретать новый опыт – понятия несовместимые. Полноценный клинический опыт в принципе не может формироваться в условиях навязанных стандартов, конвенциональных диагностических критериев, критериев включения исключения, затрудняющих понимание индивидуальных переживаний больного. Так, в классической психиатрии принято считать, что психические расстройства связаны с нарушением деятельности головного мозга. Не пытаясь оспаривать это положение, отметим, что психиатры изучают не деятельность головного мозга с использованием различных нейровизуализационных методов, а психические явления с использованием совершенно иной методологии. Психиатрический диагноз формулируется не по данным ЭЭГ или КТ, а по результатам исследования психического состояния пациента. А клиническое состояние – это состояние внутреннего мира. В отличие от мозга как объективной реальности, психика – это субъективная реальность, субъективное пространство человека. Эти две реальности радикально несовместимы и предполагают различные методы их познания. Невозможно исследовать мозговые процессы с помощью клинико-психопатологического метода, так же как невозможно психические явления изучать с помощью инструментальных методов исследования головного мозга.

Важнейшим атрибутом теории и практики медицины является понятие «болезнь». Использование этого термина подразумевает существование понятной этиологии, которая запускает формирование симптомов на основании общих патогенетических механизмов. Термин «психическое расстройство» обозначает синдромальную совокупность симптомов, эмпирически сосуществующих друг с другом по зачастую неизвестным причинам. Однако за редким исключением, все эти совокупности симптомов, встречающиеся при психических расстройствах, не имеют доказанных общих патогенетических механизмов (Kendler K.S., 2011, 2013). Это делает невозможным применение одной из наиболее важных интерпретативных схем в медицине – поиск общих причин, приводящих к проявлению симптомов (Borsboom D., 2013; Hyland M.E., 2011).

Соматическую болезнь врач диагностирует на основе объективных методов исследования. Душа, психика, как категории нематериальные, не могут быть объективно изучены. Психику нельзя исследовать с помощью цифр, рисунков или графиков, которые не могут быть объективными коррелятами истинной картины субъективной реальности человека. Со времен К.Ясперса, решающее значение в познании психики отводится методологии исследования. Дискуссионным остается вопрос о том, должны ли эти методы быть клинико-описательными психологическими, феноменологическими, нейровизуализационными или философскими. Во многом методология исследования психики зависит от мировоззренческой позиции психиатра – отношения к психике как к объективной или субъективной реальности.

Понимание психических расстройств как дисфункции внутреннего мира человека, его субъективной реальности существенно затрудняет и делает искусственным безапелляционное отнесение психиатрии к медицинским наукам, предметом которых является объективная реальность. Вероятнее всего психиатрия – это некая философская идея, некий взгляд на человека, мировоззренческая позиция антропологической направленности.

Кроме того, традиционная психиатрическая практика исходит из того, что клинический опыт врача-психиатра формируется по мере освоения им метода клинико-психопатологического исследования, что внешнее восприятие пациента является фундаментом всего последующего опыта врача-психиатра. Однако чувственное ощущение, испытываемое врачом-психиатром при психиатрическом исследовании, не является формой познания большинства психических явлений, т.к. непосредственное познание переживаний доступно только лицу, которое их испытывает, т.е. пациенту. Этот метод также лишен возможности проникновения в субъективный мир пациента, не является надежной предпосылкой формирования опыта познания психической реальности, не говоря уже о формировании целостных представлений о пациенте. Выставленный таким образом психиатрический диагноз является не отражением непосредственных переживаний самого пациента, а собственных ощущений врача, преломляющихся в диагностических (статистических) критериях МКБ-10. Как правильно подметил Ф.Ф. Тетенев (2005), врачебный диагноз может быть точным лишь относительно тех критериев, которые в настоящее время приняты научным сообществом. Это ставит под сомнение надежность диагностических выводов, сделанных таким путем. Наиболее убедительными примерами «надежности» диагностики, основанной на клиническом мышлении врача-психиатра являются результаты диагностических семинаров, проведенных в 1970-е годы в СССР и знаменитые эксперименты Розенхана в США, показавшие заангажированность диагностических заключений врачей-психиатров превходящими обстоятельствами.

Итак, если непосредственное постижение переживаний пациента врачом-психиатром невозможно, это снижает вероятность формирования у него последующего клинического опыта как важнейшего критерия профессионализма (познания психической реальности), а особенности клинического мышления врача-психиатра не являются критериями глубины познания психической реальности, поскольку оно не опирается на данные чувственного познания и ограничивается формальными характеристиками нарушений психических процессов в произвольной интерпретации врача.

Поэтому клинико-психопатологическое исследование не является инструментом для улучшения знаний о предмете исследования и формирования клинического опыта. Этот опыт включает принятую в классической психиатрии систему толкования психических расстройств как совокупности произвольно обозначенных симптомов неясного происхождения и никак не связанных с психической реальностью больного. По этой причине в психиатрии затруднено построение диагностических алгоритмов, отражающих этапность выявления и содержание психопатологических переживаний.

Так располагает ли врач-психиатр реальной возможностью приобретать клинический опыт, а, значит, совершенствовать свое клиническое мастерство? Или речь идет о формировании какого-то иного опыта, отражающего способность понимания, постижения и раскрытия внутренних подлинных переживаний больного.

Вслед за Кантом, К. Ясперс помимо знаний соматической медицины, постулирует необходимость для компетентного психиатра иметь такую подготовку, которая была бы сопоставима со знаниями, получаемыми на философском факультете. Простое заучивание той или иной философской системы и ее механическое применение (с чем неоднократно приходится сталкиваться в истории психиатрии) не могут служить данной цели. Более того, это даже хуже, чем полное отсутствие философской подготовки. Но настоящий психиатр должен усвоить некоторые точки зрения и методы, принадлежащие сфере наук о духе.

Психическая жизнь объективируется благодаря речи, творческим импульсам, различным аспектам поведения, событиям и соматической жизни и т.п. Но душа сама по себе не может быть предметом наблюдения; все, на что мы способны – это представлять ее через метафоры и символы. Мы ее переживаем и осуществляем, мы знаем, что она присутствует внутри нас, но мы никогда не наблюдаем ее как таковую. С понятием «душа» связано много предрассудков. Многочисленные аналогии (поток сознания, совокупность переживаний, внутренний мир и т.п.) отражают поиск описательных сущностных характеристик души и не претендуют на попытки что-либо доказывать, на теоретически значимое построение, способное объяснить подлинную сущность души человека.

Это положение обосновывалось представителями экзистенциального направления в зарубежной психиатрии. В. Франкл указывал, что духовное измерение человеческого бытия является высшим измерением человека. Хотя духовное и психофизическое тесно переплетаются, необходимо их размежевание. Духовное бездействие может приводить к дезорганизации психики и личности. В. Франклом и К. Ясперсом (1990) были выделены и описаны ноогенные экзистенциальные депрессии и неврозы, возникающие в результате духовного вакуума с переживанием смыслоутраты, которая развивается вследствие неудовлетворения потребности в понимании, признании, уважении. К. Юнг (2003) пришел к заключению, что утрата смысла жизни играет критическую роль в развитии многих неврозов. По данным В. Франкла, около 20% неврозов возникают в результате потери смысла жизни. В этих случаях неврозу предшествует духовный кризис с состоянием фрустрации, нарастанием эмоционального напряжения и накоплением отрицательных эмоций. Затем наступает расстройство адаптации личности с развитием депрессивных и тревожно-депрессивных реакций. Логотерапия В. Франкла (1990) направлена на формирование новых личностных смыслов взамен утраченных. Под личностными смыслами в отечественной психологии понимается субъективное значение объективных значений предметов и явлений внешнего мира. Формирование духовной сферы личности в значительной мере представляет собой развитие многоуровневой системы личностных смыслов в процессе воспитания и социализации человека. Личностные смыслы создают и выражают субъективное, эмоциональное отношение человека к миру, определяют его ценности, мнения, суждения. Высшим уровнем смысловой сферы личности является духовный. Он выражает главные смыслы человеческой жизни, ее цели, идеалы, мировоззрение (Братусь Б.С., 1999).

Клиническая психиатрия – это исследование переживаний больного, в первую очередь болезненных переживаний. В наши дни клинико-феноменологический метод обретает обоснование (Воскресенский Б.А., 2002) в концепции «естественного семантического метаязыка» А. Вежбицкой (2001). Межъязыковые исследования, проведенные ею и ее последователями в разных странах и на разных континентах выявили около 60 слов «универсальных человеческих понятий,… которые могут выполнять функцию самоочевидных элементарных концептов». Особое значение в этом перечне приобретают глаголы – думать, знать, хотеть, чувствовать, видеть, слышать, делать. двигаться и ряд других слов. До этих понятий (психических процессов) психиатр низводит самые невероятные описания, изощренные сопоставления, проявляемые больным в ходе беседы с врачом. Они отражают особенности тех или иных аспектов «образа мира» (Леонтьев А.Н.) при отдельных формах психической патологии и тем самым как бы устанавливают «мостики» между «духовным» и «душевным» (психическими процессами).

Такой опыт с учетом критериев научного познания может формироваться только на основе философско-мировоззренческих представлений о сущности психической жизни человека и использования соответствующей методологии исследования внутреннего мира человека.

Эта точка зрения связана с замечаниями, которые выводят психиатрию из безапелляционного отнесения ее к естественнонаучным дисциплинам, и заставляет обратить внимание на содержание субъективных переживаний и содержание внутреннего мира пациента, а, следовательно, на онтологические (философско-клинические) аспекты этой дисциплины:

Психика не может существовать объективно, она существует только как субъективное пространство, как внутренний мир человека, целостное психологическое образование, субъективная реальность.

Субъективное – недоступное непосредственному восприятию и измерению, не может изучаться методами естественных наук.

Классическая психиатрия по определению не может быть основой для изучения субъективного основания психики.

Философско-клиническая психиатрия как самостоятельный интеллектуальный проект предполагает создание новой модели психических расстройств, нового методологического основания психиатрии. В пространстве взаимодействия философского и психиатрического знания по-иному начинают ставиться традиционные психиатрические проблемы: проблема психофизического единства человека, взаимоотношений объективного и субъективного, проблема личностных дисфункций и страданий, наконец, проблема сущности психических расстройств. Пациент в этой связи приобретает экзистенциальный статус – способность к переживанию, конституированию внутреннего мира, развертыванию собственного Я (Власова О.А., 2010).

Нет другой такой дисциплины как психиатрия, которая рассматривается как прикладная наука то ли психологии (патопсихологии), то ли философии (антропологии). Сама по себе психиатрия имеет самое непосредственное отношение к философии. Философия создает пространство, внутри которого существует и развивается всякое, в том числе, психиатрическое знание. Только в случае овладения этим пространством у врача-психиатра возникает почва для научной деятельности, при этом он должен воздерживаться от попыток абсолютизации тех или иных методов исследования и их отождествления с сущностью науки как таковой.

По мнению Т. Шрамм и И. Томе (2004), редакторов сборника «Философия и психиатрия», множество теоретических и практических проблем психиатрии несут философские коннотации: это проблемы тела/сознания, свободы желания, понятия рациональности, причинной обусловленности, личной идентичности, сознания, сознания другого, классификации, споры о соотношении наук естественных и гуманитарных. Все они, на их взгляд, характерны для теоретической философии – метафизики, эпистемологии, теории поведения, философии науки, философии сознания.

Рассматривать взаимосвязь философии и психиатрии можно не в дисциплинарном контексте (философская психиатрия), а с точки зрения их концептуального сближения. Психиатрия – специфическая, антропологически ориентированная практика. Поэтому общим объектом и точкой сближения философии и психиатрии является человек с его здоровой и нарушенной жизнедеятельностью. Именно это еще в начале ХIХ века подчеркивал Д.Г. фон Кизер (цит. по Э. Хиршвельду): «Медицина философствует обо всем, в самом широком своем смысле она есть всего лишь использование философии для объяснения признаков здоровой и нарушенной жизнедеятельности».