Авиация России и санкции

–с одной стороны, Росавиация отвечает за организацию деятельности по медицинскому освидетельствованию авиационного персонала, с другой – отвечает за работу подведомственного ФБУ «Центральная клиническая больница гражданской авиации»;

–с одной стороны, Росавиация отвечает за оказание государственных услуг по аэронавигационному обслуживанию пользователей воздушного пространства и обеспечение руководства функционированием Единой системы организации воздушного движения, с другой, прибыль за счёт предоставления аэронавигационного обслуживания пользователям воздушного пространства обеспечивает подведомственный ФГУП «Государственная корпорация по организации воздушного движения в РФ»;

–с одной стороны, Росавиация отвечает за организацию сертификацию лётной годности, с другой – задачу извлечения прибыли за счёт исследований в данной сфере деятельности решает подведомственный ФГУП ГосНИИ ГА.

Во всех перечисленных случаях удешевление стоимости государственных услуг и/или повышение требований к их качеству, в том числе путём развития конкуренции, повлечёт за собой сокращение доходов и понижение прибыльности подведомственных структур, а также корректировку объёмов распределяемого регулятором бюджета[298 - Доклад «Об итогах работы Федерального агентства воздушноготранспорта в 2021 году, основных задачах на 2022 год и среднесрочную перспективу» // https://favt.gov.ru/public/ materials//0/6/b/4/3/06b43556f1a8adb303668876e45ea69e.pdf].

В наиболее одиозных случаях речь может идти и о прямых долговременных угрозах безопасности полётов. Например, регулятор в начале 2021 г. отчитался о том, что ликвидирована задолженность по налёту курсантов подведомственного Омского лётно-технического колледжа гражданской авиации 2018 года выпуска сократилась – 2019 года[299 - Доклад «Об итогах работы Федерального агентства воздушноготранспорта в 2020 году, основных задачах на 2021 год и среднесрочную перспективу» // https://favt.gov.ru/o-rosaviacii-kollegija-materially/?id=7579]. Ни один не аффилированный авиационный учебный центр даже теоретически не смог бы обеспечить подобную лояльность регулятора при более чем двухлетней задолженности по практике[300 - Диаграмма составлена на основе статистических данных из выступления директора Омского лётно-технического колледжа гражданской авиациинаVIII Национальной выставке инфраструктуры гражданской авиации в феврале 2021 г.].

Рисунок 3.13

Трудно всерьёз говорить о реальной заинтересованности ответственных чиновников в обеспечении безопасности с учётом санкционированного ими разрыва между изучением курсантами теории и её практической отработкой несколько лет. О масштабе нарушений в деятельности иных организаций, управляемых регулятором, можно только догадываться.

При принятии решений в условиях конфликта интересов регулятор вынужден выбирать между эффективностью регулирования и финансово-экономическими интересами подведомственных структур. Однако эффективность регулирования – довольно абстрактная задача, в отличие от управления имуществом и хозяйствующим субъектом.

Как показывает практика Омского лётно-технического колледжа (рисунок 3.13), задачи эффективности явно уступают в приоритетности задачам управления подведомственными хозяйствующими субъектами.

В докладах и выступлениях руководителей Минтранса России и подведомственных ему структур ежегодно даётся анализ безопасности и декларируются задачи по её улучшению. Из этого складывается ложное впечатление, что данные организации несут или как минимум разделяют ответственность за безопасность полётов. На практике же в России ни один государственный орган не отвечает за функционирование государственной системы управления безопасностью полётов, её эффективность и результативность[301 - Положение о Министерстве транспорта РФ, утверждённое постановлением Правительства РФ от 30 июля 2004 г. № 395, Положение о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утверждённое постановлением Правительства РФ от 30 июля 2004 г. № 396, Положение о Федеральной службе по надзору в сфере транспорта, утверждённое постановлением Правительства РФ от 30 июля 2004 г. № 398, «Об утверждении, Федеральный закон «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ.] (рисунок 3.14).

Рисунок 3.14

Мониторинговые задачи государственной системы управления безопасностью полётов выполняет Росавиация, которая получает, регистрирует и хранит данные поставщиков услуг о выявленных факторах опасности и риска и о техническом состоянии авиатехники. Кроме того, в Росавиацию поступают данные о результатах надзорных мероприятий, о результатах расследования авиационных событий и добровольные сообщения. Минтранс России организует проведение анализа данных о факторах опасности и риска, а также разрабатывает и реализует мероприятия по их снижению[302 - Правила разработки и применения систем управления безопасностью полётов воз-душных судов, а также сбора и анализа данных о факторах опасности и риска, создающих угрозу безопасности полётов гражданских воздушных судов, хранения этих данных и обмена ими, утверждённые Постановлением Правительства РФ от 18 ноября 2014 г. № 1215, с 1 сентября 2022 г. – Правила…, утверждённые Постановлением Правительства РФ от 12 апреля 2022 г. № 642.].

В сложившейся ситуации целевой уровень обеспечения безопасности полётов формируется поставщиками услуг (в международной терминологии— поставщиками обслуживания)[303 - Книвель А.Я. Управление безопасностью полётов поставщиков обслуживания воздуш-ных судов // https://www.aex.ru/docs/4/2020/5/25/3069/] стихийно при бессистемном взаимодействии отдельными органами власти (рисунок 3.15). В свою очередь, это влечёт за собой разновектороность усилий органов и организаций, прямо и косвенно связанных с функционированием авиационной системы РФ, которая усугубляется множеством прямых конфликтов интересов, немыслимых для развитых авиационных государств.

Ситуацию усугубляет неурегулированность вопроса о гармонизации воз-душного законодательства и законодательства о транспортной безопасности, из-за чего в отечественной гражданской авиации действуют две системы правового регулирования, направленные на обеспечение её защищённости от актов незаконного вмешательства, а субъектами транспортной инфраструктуры осуществляются мероприятия и финансирование работы двух параллельных систем безопасности, направленных на достижение одной цели[304 - Доклад «Об итогах работы Федерального агентства воздушного транспорта в 2020 году, основных задачах на 2021 год и среднесрочную перспективу» // https://favt.gov.ru/o-rosaviacii-kollegija-materially/?id=7579]

Рисунок 3.15

Российская и мировая практика обеспечения безопасности

Есть два способа разложить нацию: наказывать невиновных и не наказывать виновных.

Ф. Энгельс

Обобщение и анализ многолетней эволюции факторов управления безопасностью полётов лёг в основу современной методологии, рекомендованной ICAO как стандарт для всех стран-членов организации.

Вплоть до 50-х годов XX века надёжность авиатехники была столь низка, что технические факторы были определяющими для безопасности. По мере совершенствования летательных аппаратов и систем управления воздушным движением на первое место вышел человеческий фактор, который в XX конце века уступил место организационному фактору. Начиная с 1980–1990-х годов определяющее значение приобрели организационные факторы безопасности[305 - Диаграмма составлена на основе данных: Руководство по управлению безопасностью полётов // http://www.scac.ru/ru/wp-content/uploads/2016/DOC_9859_3.pdf], которые являются производной от эффективной и скоординированной деятельности множества органов и организаций (рисунок 3.16).

Данные факторы принято описывать с использованием модели «швейцарского сыра» Джеймса Ризона[306 - James Reason HF Model // https://skybrary.aero/articles/james-reason-hf-model] (рисунок 3.17), в которой система защиты изображается как серия барьеров, представленных в виде ломтиков сыра. Отверстия в ломтиках сыра представляют собой отдельные слабые места в частях системы и постоянно меняются по размеру и положению на всех ломтиках.

Рисунок 3.16

Рисунок 3.17

Отказ системы в целом происходит, когда дыры во всех срезах на мгновение выравниваются, выходя на «траекторию вероятности аварии», при которой ошибка последовательно не исправляется:

–управленческими решениями и организационными процессами;

–условиями работы;

–устранением прогнозируемых нарушений;

–нормами и правилами;

–подготовкой персонала;

–техникой.

Обновлённый портфель системных и эксплуатационных рисков безопасности, с учётом последствий пандемии COVID-19, выглядит следующим образом[307 - The European plan for aviation safety (EPAS 2022–2026) // https://www.easa.europa.eu/ downloads/134918/en]:

–системы управления;

–человеческий фактор;

–сбор, обработка и использование информации;

–тренировка, проверка и обеспечение актуальности данных;

–инфраструктура и оборудование;

–обеспечение финансовых аспектов безопасности.

Российская система правового регулирования ориентирована на консервирование безответственности регулятора, что выражается в том числе и в принципиальных различиях понимания терминологии, используемой ICAO, и терминологии, используемой отечественными авиационными властями.

Например, в терминологии ICAO опасность рассматривается как состояние или объект, которые могут вызвать авиационный инцидент или авиационное происшествие или способствовать его возникновению[308 - Приложение 19 «Управление безопасностью полётов» к Конвенции о международной гражданской авиации // http://www.caakz.com/wp-content/uploads/2020/03/prilozhenie-19. – upravlenie-bezopasnostyu-poletov.pdf]. В этом случае авиационное происшествие – лишь результат существующего состояния.

В российской терминологии, как совершенно верно отметил Аксютин В.С.[309 - При переводе на русский термины ИКАО становятся искажёнными понятиями. По ним живём // https://aviasafety.ru/39425/], опасность перепутана с последствиями опасности. Так, под опасностью («фак-тором опасности») в РФ с 2014 г. по 2022 г. понимался «результат действия или бездействия, обстоятельство, условие или их сочетание, влияющие на безопасность полётов гражданских воздушных судов»[310 - Правила разработки и применения систем управления безопасностью полётов воздушных судов, а также сбора и анализа данных о факторах опасности и риска, создающих угрозу безопасности полётов гражданских воздушных судов, хранения этих данных и обмена ими утверждённые постановлением Правительства РФ от 18 ноября 2014 г. № 1215.]. В новой редакции постановления формулировка понятия по-прежнему осталась размытой и неопределённой, но из неё было исключено слово «результат»[311 - Правила разработки и применения систем управления безопасностью полётов воздушных судов, а также сбора и анализа данных о факторах опасности и риска, создающих угрозу безопасности полётов гражданских воздушных судов, хранения этих данных и обмена ими в соответствии с международными стандартами Международной организации гражданской авиации, утверждённые постановлением Правительства РФ от 12 апреля 2022 г. № 642.].

Ещё в 80-х годах XX века перечисленные нестыковки понятий имели бы важность скорее для обще юридической дискуссии, нежели для принятия управленческих решений. Однако к 1980–1990 г. сложилась многоуровневая система защиты, позволяющая практически исключить авиационные происшествия, являющиеся следствие мединичных отказов оборудования или ошибок эксплуатации. Теперь авиационный инцидент – следствие набора факторов, которые не воспринимаются как опасные и могут быть выявлены только при построении сложного механизма сбора и анализа данных, позволяющих обеспечить системный контроль за факторами рисков безопасности полётов (таблица 3.3).

Таблица 3.3

По этой причине все развитые авиационные системы функционируют с учётом закономерностей III этапа эволюции процесса обеспечения безопасности полётов[312 - Руководство по управлению безопасностью полётов (РУБП) Международной организции гражданской авиации // http://www.scac.ru/ru/wp-content/uploads/2016/DOC_9859_3.pdf]. Особенностью III этапа является то, что профилактика негативных событий должна строиться не на обеспечении безопасности, а на управлении безопасностью. Критически важной составляющей становится построение системы сбора обработки и использования распределённой информации, носителями которой является неопределённый круг лиц. Важнейшим способом работы с такой информацией является система «добровольных сообщений» – сообщений, сделанных специалистом по личному убеждению (без принуждения) и содержащих информацию об опасных факторах, которые специалист обнаружил в процессе производственной деятельности, а также об известных ему, но официально не зарегистрированных ошибочных действиях, особых ситуациях и авиационных событиях. Слагаемым культуры управления безопасностью является «некарательная» производственная среда, под которой понимается такая духовная атмосфера, когда каждый понимает, что незаслуженного наказания за свои нестандартные действия он не понесёт. Важно, что за ошибочные действия, к каким бы последствиям они ни привели, специалист не наказывается[313 - Козлов В. Добровольные сообщения: придумка Запада или эффективный инструмент? // https://aviasafety.ru/37551/].

Российская авиасистема работает по стандартам, которые устарели после периода 1970–1990-х гг. Вместо совершенствования организационной культуры и обеспечения системного контроля за факторами рисков безопасности полётов на основе сбора, анализа и использования данных все силы направляются на надзор и нормотворчество. Управление безопасностью осуществляется путём отнесения объектов «контроля к одной из категорий (высокий, значительный, средний и низкий) риска причинения вреда (ущерба)» с соответствующим увеличением периодичности и глубины проверок[314 - Положение о федеральном государственном контроле (надзоре) в области гражданской авиации, утверждённое постановлением Правительства РФ от 30 июня 2021 г. № 1064].

Более того, как показывает практика, российская авиасистема в значительной мере не соответствует даже стандартам II этапа эволюции, акцентировавшего внимание на человеческий фактор. Международные подходы к анализу человеческих ошибок, например, методология HFACS, разработанная С. Шаппеллом и Д. Вигманном[315 - Scott A. Shappell, Douglas A. Wiegmann. The Human Factors Analysis and Classification System–HFACS // https://skybrary.aero/sites/default/files/bookshelf/1481.pdf], выделяет 4 уровня возможных отказов (таблица 3.4).

Таблица 3.4

Например, в ходе расследования авиакатастрофы на Курильском озере, Ространснадзор выявил около 50 нарушений эксплуатации вертолётов крупнейшей частной камчатской авиакомпании «Витязь-аэро». Обо всех выявленных нарушениях не докладывалось, хотя по классификации они являлись авиационными событиями и требовали расследования[316 - Львова А. Вертолётчики камчатской «Витязь-аэро» постоянно нарушали правила полётов // https://www.vedomosti.ru/business/articles/2021/09/01/884744-vertoletchiki-vityaz-aer]. Сама проверка свелась не к анализу причин, по которым стало возможным функционирование компании, допустившей 50 нарушений, и выводу, что нужно системно менять на национальном уровне, а к поиску отдельных виновных. Ситуацию усугубляло то обстоятельство, что, не дожидаясь результатов расследования Межгосударственного авиационного комитета, следственный комитет выработал свои версии аварии и приступил к их расследованию. Среднемировая продолжительность расследований авиационных происшествий составляет около 3 лет (1018 дней)[317 - 2021 Safety Report // https://flightsafety.org/wp-content/uploads/2022/02/FSF-2021-Safety-Report_rev5.pdf]. Практика возбуждения уголовных дел до получения результатов расследования уполномоченных на это структур (а обычно и до начала их работы), в сочетании с положениями уголовного и уголовно-процессуального законодательства, не может не провоцировать следственные органы на завышение значимости человеческого фактора и недооценку организационного.

Исходя из попавших в прессу[318 - См., например, Комдив перепутал рычаги // https://www.kommersant.ru/doc/5089245?utm.Повредил военный самолёт должен миллионы: российские лётчики воспротивились штрафам // https://www.mk.ru/politics/2021/12/06/povredil-voennyy-samolet-i-dolzhen-milliony-rossiyskie-letchiki-vosprotivilis-shtrafam.html] описаний результатов расследования авиационных происшествий с воздушными судами государственной авиации, можно сделать вывод, что стандарты расследований авиационных происшествий в гражданской и государственной авиации принципиально не различаются:

–основное внимание сконцентрировано на анализе проблемы I уровня – небезопасных действий;

–возможно выявление отдельных проблем II–III уровня;