Цифровой контур здравоохранения: поиск точки разумной достаточности

– инструментальные исследования;

– иные исследования;

– дифференциальная диагностика.

Жалобы

Жалобы – объективное, но не всегда достоверное описание пациентом своих ощущений и переживаний за определенный период времени, которыми он делится с врачом.

Жалобы, фигурирующие в вышеперечисленных клинических рекомендациях, представлены в таблице 8.

Таблица 8. Варианты жалоб в различных КР

Анамнез

Анамнез жизни – совокупность сведений о событиях из жизни пациента, имеющих клиническое значение для конкретных врачей, выполняющих определенные роли в клинико-диагностическом процессе.

Анамнез заболевания – информация, излагаемая в хронологическом порядке о возникновении, течении и развитии настоящего заболевания с момента появления первых симптомов до текущего приема врача.

Один из вариантов описания данного раздела представлен на примере фрагмента КР по артериальной гипертензии (9).

Сбор анамнеза включает сбор сведений о наличии факторов риска, субклинических симптомов поражения органов-мишеней (ПОМ), наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), цереброваскулярной болезни (ЦВБ), хронической болезни почек (ХБП) и вторичных форм АГ, образе жизни.

Перечисленные сведения включают:

1. Семейный и индивидуальный анамнез артериальной гипертензии, ССЗ, инсультов и заболеваний почек.

2. Семейный и индивидуальный анамнез ассоциированных факторов риска (например, семейной гиперхолестеринемии).

3. Анамнез курения.

4. Диетические привычки и употребление поваренной соли.

5. Употребление алкоголя.

6. Режим физической активности.

Физикальное обследование

Физикальное обследование – комплекс диагностических мероприятий, выполняемых медицинским работником с целью постановки диагноза с помощью осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.

Один из вариантов описания данного раздела представлен на примере фрагмента КР по внебольничной пневмонии (11).

Всем пациентам с подозрением на пневмонию следует провести стандартный общий осмотр ребенка.

Осмотр включает:

1. Оценку признаков интоксикации (вялость, отказ от еды и, особенно, от питья).

2. Оценку характера кашля.

3. Проведение визуального исследования верхних дыхательных путей (ВДП).

4. Определение признаков дыхательной недостаточности – участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и западение уступчивых мест грудной клетки при дыхании.

5. Измерение частоты дыхательных движений (ЧДД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) в течение не менее 1 минуты.

6. Проведение перкуторного исследования легких.

7. Проведение аускультации легких, с обращением внимания на симметричность аускультативных изменений.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика – раздел клинической диагностики, изучающий методы оценки физиологических и патологических состояний и заболеваний, основанный на исследованиях клеточного и химического состава, физико-химических и биологических свойств тканей и жидкостей организма, а также методы обнаружения возбудителей заболеваний.

В вышеперечисленных КР рекомендации по лабораторным исследованиям содержат следующую информацию:

1. Показания для назначения лабораторных исследований, например, при артериальной гипертензии (9):

– исключение вторичной артериальной гипертензии;

– выявление преддиабета, сахарного диабета и сердечно-сосудистого риска;

– выявление нарушения функции почек.

2. Группировку рекомендованных для назначения лабораторных исследований, например, при внебольничной пневмонии (11):

– исследование лейкоцитарной формулы и маркеров бактериального воспаления;

– микробиологические исследования;

– исследования на вирусы;

– диагностика атипичных инфекций;

– биохимические исследования;

– исследование кислотно-основного состояния.

3. Наименование рекомендованных для назначения лабораторных исследований, например, при язвенной болезни желудка (12):

– клинический анализ крови (в том числе: гемоглобин, гематокрит, эритроциты, тромбоциты);

– кал на скрытую кровь;

– исследование уровня гастрина в сыворотке крови;

– C-уреазный дыхательный тест и/или определение антигена Helicobacter pylori в фекалиях.